后疫情時代病區(qū)護理績效管理的實踐與探討

魏春龍 黃華 張宇

摘 要：目的：構(gòu)建以量效積分為基礎(chǔ)的護理績效管理體系實踐與經(jīng)驗探討。方法：以RBRVS為理論基礎(chǔ)，充分調(diào)研護理工作內(nèi)容，創(chuàng)新量效結(jié)合的積分思路，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略管理和關(guān)鍵績效指標管理，運用層次分析法和德爾菲法等建立護理績效管理模型。結(jié)果：構(gòu)建了以量效積分為基礎(chǔ)的護理績效管理體系，調(diào)動了積極性，體現(xiàn)了護理勞動價值和崗位風(fēng)險，穩(wěn)定了護理隊伍。結(jié)論：量效積分管理體系能夠契合當(dāng)前醫(yī)改形式，有利于推進護理崗位管理，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：病區(qū)護理 績效管理 積分 考核 實踐探討

中圖分類號：F270.7 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）10-268-02

2019年底突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情對醫(yī)院業(yè)務(wù)和經(jīng)濟帶來了不小的沖擊，導(dǎo)致了醫(yī)院運行成本上升、防疫成本上升、業(yè)務(wù)收入下降、結(jié)余率下降的“兩上兩下”局面。抗擊新冠疫情第一線，護理人員承受著體力和精神的雙重壓力，默默無聞、廢寢忘食做出了巨大的犧牲和貢獻?，F(xiàn)疫情防控已進入常態(tài)化階段，DRG和DIP醫(yī)保付費制度正加快實施，加之醫(yī)院內(nèi)部管理制度的缺陷，倒逼醫(yī)院加強精細化管理?？冃Ч芾硎蔷毣芾碇匾囊画h(huán)，也是醫(yī)院的指揮棒。在醫(yī)院績效管理中，迫切需要構(gòu)建能充分體現(xiàn)護理人員勞動價值，具有可操作性和激勵性的護理績效管理體系。我院護理績效管理改革以RBRVS為理論基礎(chǔ)，創(chuàng)新量效結(jié)合的積分思路，使績效既能按量體現(xiàn)多勞多得，又能深度融入工作效益和效果，優(yōu)績優(yōu)酬。

一、護理績效管理主要存在的問題

（一）收減支結(jié)余績效缺乏激勵與導(dǎo)向

傳統(tǒng)按收入減去支出后的結(jié)余計提績效的模式讓科室更多關(guān)注利潤最大化，忽略了收入結(jié)構(gòu)，導(dǎo)向不明確。藥品耗材取消加成后，可提績效的結(jié)余逐步萎縮，政策性虧損科室如兒科長期靠補貼發(fā)放績效，缺乏激勵機制[1]。

（二）醫(yī)護績效捆綁，責(zé)任劃分不清

傳統(tǒng)院科兩級績效模式下，績效按科室核算，科室二次分配時醫(yī)護績效先按5：5或4：6比例劃分，與醫(yī)護工作量不掛鉤，造成了醫(yī)護之間職責(zé)義務(wù)劃分不清晰，因為人頭數(shù)量相互抱怨。不同科室之間護理績效差異大，崗位無法輪動，離職率高，矛盾日益升級。

（三）缺乏考核，管理難度大

護理單元績效考核缺乏針對和指向，責(zé)任劃分不明確。護士長參與科室二次分配，護理部無法直接參與護士長考核，護士長崗位無法輪動。由于缺乏監(jiān)管，護士長進行二次分配時容易造成“擺不平”或集權(quán)分配、隨心所欲或平均主義等現(xiàn)象。

二、基于量效積分的護理績效管理模型

成立以分管院長負責(zé)，績效辦為主導(dǎo)，護理部、醫(yī)務(wù)部、信息中心等職能部門參與的護理績效管理研究小組，保障護理績效管理改革過程中數(shù)據(jù)真實可靠，流程合法合規(guī)，結(jié)果公平公正。經(jīng)過組織調(diào)研走訪，借鑒RBRVS原理，創(chuàng)新性將出院人次、床日數(shù)、工作當(dāng)量、成本控制納入護理績效核算，多角度多層次反應(yīng)護理勞動價值。

出院人次與床日數(shù)相結(jié)合，一方面是量化護理勞動時長，另一方面是對出院人次和床日數(shù)的相互校正。如老年科出院人次相對其他科室較少，平均住院天數(shù)相對較長，采用單一指標容易造成績效偏高或偏低。工作當(dāng)量體現(xiàn)護理人員直接勞動付出。成本控制核算科室可控成本，即在特定期間對成本的發(fā)生或金額大小有影響力的成本[1]。包含衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、辦公費、手續(xù)費、郵電費、維修費等直接計入科室的部分。

（一）模型建立

基于量效積分，構(gòu)建護理績效核算模型。護理單元績效=量效積分*護理風(fēng)險難度系數(shù)*積分單價*KPI考核分[2]。其中量效積分的積分指標包含出院人次積分、床日數(shù)積分、工作當(dāng)量積分、成本控制積分等。

（二）護理風(fēng)險難度系數(shù)

AHP層次分析法，Analytic Hierarchy Process，簡稱AHP。將與決策有關(guān)的元素分解成多個目標或準則，進而分解為多指標的若干層次，在此基礎(chǔ)之上通過定性指標模糊量化方法計算層次權(quán)重和總排序，并結(jié)合定量分析進行優(yōu)化決策。

運用AHP原理，從腦力投入、體力投入、技術(shù)難度和風(fēng)險程度四個層次對護理單元工作進行兩兩對比評分（表1）。評分時只需在復(fù)選框內(nèi)打√，每組數(shù)據(jù)可勾選1個，也可同時勾選，但不能不勾選。評分人員選擇護士長、護理部主任和院領(lǐng)導(dǎo)。評分權(quán)重護士長占比30%，護理部主任占比40%，院領(lǐng)導(dǎo)占比30%。評分結(jié)果運用EXCEL2016版進行統(tǒng)計，按高低順序排列設(shè)置護理風(fēng)險難度系數(shù)（表2）。

（三）工作當(dāng)量積分

工作當(dāng)量項目指護理人員獨立完成或與醫(yī)生配合完成操作的可收費項目。首先運用RBRVS點數(shù)原理，將項目按操作時長、人力消耗、是否醫(yī)護配合和是否設(shè)備輔助等因素劃分為6個等級[2]。再在全院組織15～20名高年資護士、護士長和護理部主任等組成專家?guī)?，運用德爾菲法，給每一個等級賦予不同的基礎(chǔ)積分（表3）。然后統(tǒng)計全院當(dāng)量項目次數(shù)和積分，按二八法則，即80%的積分來自于20%的主要當(dāng)量項目進行積分校正。積分主要來源于三、四級當(dāng)量項目，其他等級積分逐步遞減（圖1）。

（四）積分權(quán)重

積分權(quán)重指護理績效中，各積分指標大類績效所占比例，按比例計算積分單價。根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標和發(fā)展階段，合理設(shè)置出院人次、床日數(shù)、工作當(dāng)量和成本控制的比例。在醫(yī)院初創(chuàng)成長期，需要積極開拓市場，提高影響力，出院人次應(yīng)是積分重點，該比例可設(shè)置為4：2：3：1;在發(fā)展成熟期，精細化管理、醫(yī)保付費制度和成本控制是考量的重點，該比例可設(shè)置為2：2：3：3。

（五）KPI考核

1.KPI即關(guān)鍵績效指標。是目標式量化管理指標，是護理績效管理的基礎(chǔ)。區(qū)別于醫(yī)院中長期戰(zhàn)略管理目標，KPI更傾向于短期目標的實現(xiàn)和引導(dǎo)。通過KPI可以明確科室的主要責(zé)任，并以此為基礎(chǔ)，明確科室人員的主要考核指標。

2.KPI記分。結(jié)合醫(yī)院管理現(xiàn)狀和年度目標任務(wù)，將護理綜合質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)收入占比、百元收入耗費比和平均住院日作為護理績效考核關(guān)鍵指標[3]。每項KPI指標基礎(chǔ)分100分，不設(shè)權(quán)重，但可從獎罰力度上體現(xiàn)差異，最終得分為各項指標算術(shù)平均分。對科室來說，不同科室、不同指標管理水平參差不齊，可結(jié)合實際來抓重點指標和制定改善計劃。指標考核有獎有罰，得分有高有低，目的是鼓勵和刺激科室不斷改善。但由于不同科室對指標的管理水平不一致，從而改善空間也有大有小，為了避免獎懶罰勤的情況，須設(shè)置得分上限，防止之前管理水平不高的科室反而長期得高分的情況（表4）。

3.KPI期望。從短期看，KPI得分期望是大于基礎(chǔ)分，即大于100分;從長期看，KPI得分期望是無限接近100分。因為得分大于100分，說明指標仍有改善空間;得分小于100分，說明管理有所懈怠;只有得分長期無限接近100分，才說明各項指標管理水平較高。

（六）護士長績效與考核

1.護士長績效核算。護士長績效按所在科室護士人均績效的倍數(shù)計算。區(qū)別病區(qū)護理和非病區(qū)護理，該倍數(shù)設(shè)置1.6～2.0之間。采取績效辦核算，護理部考核，醫(yī)院發(fā)放的垂直管理模式，護士長原則上不參與科室二次分配。

2.護士長績效考核。護理部組織護理績效管理小組負責(zé)護士長績效考核。考核內(nèi)容包含護理質(zhì)量管理占比60%;職稱占比15%、主管考評占比15%;護士評價占比10%。其中護理質(zhì)量管理按核心制度考核;主管考評由主管領(lǐng)導(dǎo)從工作積極性、服從性、情緒管理和溝通能力四個方面主觀評價;護士評價采用問卷形式，從工作計劃與執(zhí)行、責(zé)任與當(dāng)擔(dān)、團隊建設(shè)和公平公正等方面調(diào)研，每季度調(diào)研一次。

三、量效積分護理績效管理取得的成效

基于量效積分的護理績效管理體系，堅持向臨床一線和向重點崗位傾斜的原則，更加強調(diào)護理人員的勞動價值。通過利益合理分配，工作積極性有所提高，主人翁意識逐步增強。進一步促進了護理人員主動向高風(fēng)險、高技術(shù)崗位流動;穩(wěn)定了護理隊伍，離職率逐漸降低。實現(xiàn)醫(yī)護績效分開核算后，使醫(yī)院能真實掌握醫(yī)護人員績效水平，實現(xiàn)宏觀調(diào)控。同時減少了護理攀比情緒，弱化醫(yī)護之間矛盾，明確責(zé)任與義務(wù)。通過會議、走訪、座談、講座等多種形式宣傳講解護理績效，使全院護士，特別是護士長更加關(guān)注績效，牢固樹立了“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的管理觀念。得益于戰(zhàn)略目標管理和關(guān)鍵績效指標的引導(dǎo)，醫(yī)院經(jīng)營效率指標向好，科室成本逐步下降，特別是護理工作所需的非收費耗材使用量下降較為明顯。護理績效管理體系整體契合了醫(yī)改政策和醫(yī)院發(fā)展趨勢，能夠有效保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

[本文系四川省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會科研課題（編號2020SCWJxxxx）]

參考文獻：

[1] 傅天明.醫(yī)院永續(xù)經(jīng)營[M].北京：中譯出版社，2018.162-164.

[2] 牛巍，趙晨，宋葆蕓.基于勞動價值的護理績效獎金分配模式的探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015（5）：89-91.

[3] 王華芬，王惠琴，宋劍平，等.護理績效獨立考核指標體系的建立[J].中華護理雜志，2015（3）：262-266.

（作者單位：攀枝花市中心醫(yī)院 四川攀枝花 617000）

（責(zé)編：玉山）