二型糖尿病病人運動性低血糖的認知及其防范措施的質(zhì)性研究

梁夢瑤，張菊英，李星星

糖尿病運動是指糖尿病病人在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進行的長期鍛煉，通過有計劃、多樣的、合理的重復(fù)性運動達到促進糖尿病病人健康的目的[1]。薈萃分析表明，按糖尿病人群的糖化血紅蛋白的變化測量，定期進行一定劑量的運動可有效改善血糖控制，增加胰島素的敏感性[2]，規(guī)律運動有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，并對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低血糖住院病人中，25.86%是與運動相關(guān)[3]。運動性低血糖[4]是指在運動中或后因為血糖降低導(dǎo)致頭昏、惡心、嘔吐、冷汗等不適現(xiàn)象，會影響心臟功能，誘發(fā)心律失常、心絞痛或急性心肌梗死等疾病。很多病人因為發(fā)生過低血糖，從而產(chǎn)生恐懼，拒絕運動[5]，所以任何有助于最大程度地減少運動性低血糖不良事件發(fā)生的策略都有可能增加病人對運動訓(xùn)練的依從性。發(fā)生過運動性低血糖的病人會拒絕運動，但是對于沒有發(fā)生過運動性低血糖的病人對運動性低血糖的了解程度是怎么樣的？病人自身是如何防范的，國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究旨在運用質(zhì)性研究的方法，深入探討二型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病人對于運動性低血糖的認知與防范，為后期臨床相關(guān)方面健康教育的干預(yù)提供切入點。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用目的抽樣法，采用最大差異策略抽樣(性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、病程、近期糖化血紅蛋白數(shù)值)以盡可能豐富所獲得的資料。于2019年8月—2019年10月選取入住湖州市某醫(yī)院內(nèi)分泌科進行糖尿病治療的13例病人。納入標準：①經(jīng)過主治醫(yī)生診斷為2型糖尿病的病人；②年齡≥18歲；③糖尿病病史大于1年；④沒有發(fā)生過運動性低血糖；⑤愿意接受訪談，能正常溝通者；⑥知情同意，自愿參加。排除標準：①有運動禁忌證的病人；②無法正常溝通者。研究對象的一般資料見表1。

二階矩方法為標準矩張量帶來了額外的信息：用震源橢球表示的震源區(qū)幾何形狀估計、震源過程的持續(xù)時間、時空矩心和破裂擴展的平均速度矢量。使用這一方法，我們研究了具有明顯非雙力偶分量的5個事件并對所有事件獲得了二階矩估計值。通過對不同水平的合成噪聲模擬，在1999年伊茲米特地震的設(shè)置中，30%的噪聲水平（與記錄中的峰值振幅相關(guān)）已阻礙了二階矩檢索。在我們的練習(xí)中，使用偽隨機數(shù)計算機發(fā)生器模擬噪聲并做了相應(yīng)的濾波。真實噪聲肯定是不同的，但我們認為，它的特定特征比污染的振幅影響小。

表1 研究對象的一般資料調(diào)查表

1.2 方法

2.4.3 經(jīng)濟成本 4例病人提到經(jīng)濟成本也在考慮范圍。P4：“我退休金就那么一點，我得省著點用啊?！盤1:“我看這個病，要吃藥，要打針，要上醫(yī)院，很費錢啊，沒什么問題就不測了。”

1.2.2 資料收集 基于對T2DM病人已有的認識和本研究的研究問題及目的，通過查閱文獻請教相關(guān)專家，并進行了3次預(yù)訪談，擬定的訪談提綱如下：①您能談?wù)勀綍r的運動狀態(tài)么？②您了解運動性低血糖么？是通過什么途徑了解的？③那您知道如何預(yù)防和處理運動性低血糖么？是通過什么途徑了解的？④那您運動前后是如何評估自己的血糖的？訪談之前與研究對象商定好訪談時間、地點，盡量選擇研究對象方便的時間以及安靜舒適無干擾的場所，本研究考慮在病區(qū)病人床旁或者在空的示教室面對面進行，門前掛上免打擾，保持充分的安靜。全程錄音并且筆記本記錄。時間控制在20～60 min，每位受訪者接受1次或2次訪談。

3.2 運動性低血糖的防范

1.2.4 嚴謹性 質(zhì)性研究的嚴謹性是指研究過程的嚴謹及研究結(jié)果的真實性。本研究采取以下方法保證研究的嚴謹性。本人與研究對象建立良好的關(guān)系，在入院第3天進行訪談，定期與同組成員進行討論，討論的內(nèi)容包括訪談提綱的制定和修改、訪談的質(zhì)量、編碼、主題提煉等內(nèi)容。再次回到現(xiàn)場，將研究結(jié)果返回研究對象進行核實，向其解釋并詢問是否有此體會，征求其對分析的意見，確認研究發(fā)現(xiàn)是否符合他們的真實體驗，及有無補充。

2 結(jié)果

2.1 主題一：對運動性低血糖的態(tài)度

《民事訴訟法》修改前后，關(guān)于檢察機關(guān)對民事訴訟進行法律監(jiān)督的討論此起彼伏，主要集中在要不要規(guī)定法律監(jiān)督、法律監(jiān)督的范圍和法律監(jiān)督的方式、手段三個方面?，F(xiàn)在，修改后的《民事訴訟法》已經(jīng)實施近一年，再度梳理這些討論，會發(fā)現(xiàn)對法律監(jiān)督的憂慮被無端地放大。同時，法律監(jiān)督的程序卻被有意或無意地遺忘。

2.1.1 對運動性低血糖的恐懼 病人見過自己家里人或者認識的人發(fā)生過運動性低血糖，對運動性低血糖抱有恐懼的心理。P1:“我家里人就有啊，自己在那里忙半天，飯也忘記吃了，然后就低血糖昏倒了，然后我們就帶他來醫(yī)院，醫(yī)生說，再遲一點發(fā)現(xiàn)他，命就沒了。”P3:“這個很可怕的啊(皺眉)，一次低血糖對身體傷害很大的，很久都恢復(fù)不了，我平時就只敢在家附近走走?！?/p>

2.1.2 認為運動性低血糖問題不嚴重 6例病人覺得運動性低血糖并不屬于嚴重的問題。P2:“這個情況應(yīng)該不是很嚴重的，如果發(fā)生了的話你就坐下來休息休息，休息個半小時還不好么(笑)?！盤6:“這個肯定就是運動讓你不舒服了嘛，那你就暫時不去運動，有沒有關(guān)系的啰，控制飲食吃藥也可以嘛?！?/p>

2.1.3 單純認為運動性低血糖就是過度追求運動導(dǎo)致的 P7:“這種情況肯定就是過度追求(運動)嘛，這個其實不能刻意的，要循序漸進，適量運動，適合自己才是最好的，你不能刻意去追求那個指標的嘛?！?/p>

2.1.4 認為自己不會有運動性低血糖 有4例病人覺得自己不會得運動性低血糖的，所以對這方面了解很少。P2:“我跟你講，我得糖尿病5年了，血糖一直都是10以上，就是降不下來，別說低血糖了，血糖正常情況都很少?！盤11：“我不會得(運動性低血糖)的，我平時就是普通的散散步，糖尿病嘛，還是要管住嘴的，我心里有數(shù)的?！?/p>

2.3 主題三：運動性低血糖認知不足的影響因素

平行移動式卡線器結(jié)構(gòu)如圖1所示。本體與下夾嘴采用銷軸連接固定，上夾嘴、壓板、拉板及拉環(huán)依次使用銷軸連接組成連桿機構(gòu)。

2.2 主題二：對運動性低血糖防范和處理意識不足 2例病人會在早上空腹出門運動，4例病人出門運動1 h后不補充能量，7例病人出門運動時沒有隨身攜帶糖果，10例病人出門運動都是單獨一個人，沒有病人找醫(yī)生評估過自己適不適合運動，也沒有病人出門會帶糖尿病人標識卡。P10:“我一般一早上起床我就出去跑兩圈了，回來的時候順便給家里人帶早飯(笑)。P12:“我啊在家附近運動的時候我不會帶著糖的，除非出門遠了，旅游啊，爬個山啊，那我會帶的?！?/p>

富察氏微微松了口氣：“總算你還明白事理?！彼抗庠谇鄼焉砩嫌朴埔皇?，“只是，你處事一定要如此滴水不漏么？”

2.3.3 記憶力不好 有3例病人說自己記憶力不好。P11：“我年紀大了，我也不知道醫(yī)生有沒有跟我講過相關(guān)知識，我記不得了?！盤13:“你現(xiàn)在跟我講什么，我前面聽，后面忘得?！?/p>

2.3.2 醫(yī)護人員健康宣教不到位 5例病人說醫(yī)生會來告訴他們吃什么，給他們上課，告訴他們怎么吃藥，但是沒怎么聽到運動性低血糖是什么。P7:“醫(yī)生會開講座讓我去聽的，大概就是一些飲食之類的啊，但是沒有聽到什么關(guān)于運動性低血糖啊?！?/p>

2.4 主題四：運動前后血糖監(jiān)測不足的影響因素

2.4.1 憑自己主觀經(jīng)驗 8例病人在聊到運動前后會不會測一下自己的血糖時表示偶爾，因為憑自己經(jīng)驗，除非今天感覺自己不舒服，才會去測一下。P8:“我糖尿病17年了，自己的身體還不了解么，我覺得沒問題就沒問題，不需要測的啦(擺擺手)。”P9：“還有人比我更了解自己嘛，要不要測我自己心里有數(shù)?！?/p>

2.4.2 害怕疼痛 3例病人聊到不用血糖監(jiān)測，明確表示是因為怕疼。P3:“我今天早上測了一下，我到下午了摸一摸還疼的(皺眉)。P13:“十指連心啊，我本來就怕疼?！?/p>

1.2.1 倫理學(xué)問題 研究內(nèi)容、目的、步驟等主要事項都在正式訪談前和訪談對象有充分的說明，就錄音和訪談筆記記錄征得受訪者同意；向受訪者介紹他/她有在任何時候退出研究的權(quán)利；承諾訪談資料僅用于本研究項目，不作他用；對受訪者承諾隱私權(quán)、匿名權(quán)保護；公正合理地對待研究對象；受訪者自愿簽署知情同意書。

2.4.4 自身膽小 2例病人表示膽小，不敢扎自己，還有2例病人表示不想看到血糖儀上面的數(shù)字。P6:“我天生膽子小的，我扎不下去的，我都是來醫(yī)院找護士扎的。”P12:“我不想看到上面的數(shù)字，我膽小，要是不好，我一天心情都不好(拍拍胸口)”。

2.3.1 對相關(guān)知識了解來源不足 當問及關(guān)于運動性低血糖時，4例病人表示沒有聽過，5例病人表示知道一點點，問他們是從什么途徑了解的，基本上都是從手機上，訂閱號會推送，家里子女會讀一些給他們聽。P4：“我平時又不愛出門，現(xiàn)在眼睛又不太好了，很多東西都是我女兒講給我聽的啦?！盤6:“我手機里有今日頭條，里面訂閱了糖尿病專欄，它推送什么我就看什么了。”

3 討論

在訪談中發(fā)現(xiàn)所有病人在生活中都有運動，包括步行和日常家務(wù)。但是大部分T2DM病人對于運動性低血糖的相關(guān)知識及其危害是不了解的，他們對于相關(guān)知識的了解途徑匱乏，醫(yī)護人員對此宣教不足，狀態(tài)令人擔(dān)憂。以下是對運動性低血糖防范干預(yù)建議。

[2]劉熙,胡志勇.基于Docker容器的Web集群設(shè)計與實現(xiàn)[J].電子設(shè)計工程,2016,24(08):117-119.

3.1 加強宣教，糾正認知偏差 查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)對于T2DM的健康宣教基本上以飲食、藥物使用為主，雖然肯定了運動的好處，但是對于運動性低血糖的相關(guān)報道較少。強化血糖控制增加了T2DM病人低血糖的風(fēng)險[6]，對于相關(guān)的低血糖，醫(yī)護人員可以多途徑采用知信行的模式理念[7]進行宣教，讓病人了解運動性低血糖的相關(guān)知識，樹立起防范運動性低血糖的態(tài)度和信念，才能有利于病人避免運動性低血糖。

1.2.3 資料分析 運用質(zhì)性分析軟件Nvivo 11.0進行個案編輯。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)有研究者親自整理資料，轉(zhuǎn)化為文本，包括轉(zhuǎn)錄訪談錄音、整理觀察筆記、撰寫訪談日志等。資料分析與資料收集同步進行，采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法分析資料。首先反復(fù)閱讀獲取對文本資料的整體感，進行開放性編碼，相似編碼歸類形成主題及亞主題，后定義主題、亞主題、編碼明確主題之間關(guān)系，最終形成對T2DM病人運動性低血糖的認知與防范結(jié)構(gòu)化的描述和低詮釋性解釋。

3.2.1 識別糖尿病運動性低血糖 所有的糖尿病病人都應(yīng)該認識到低血糖的早期癥狀(顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓、感覺異常、虛弱、疲勞、意識不清、癲癇、意識喪失等)[8]，并知道如何有效地治療，從而避免嚴重的后果。重要的是要了解這些癥狀是非特異性的，可能因人而異。

3.2.2 運動前后血糖監(jiān)測 自我監(jiān)測血糖水平是最有效的預(yù)防措施。末梢血糖應(yīng)在運動前、中、后立即和運動后數(shù)小時內(nèi)進行測定，特別是對使用胰島素或胰島素促分泌劑的病人[9]。當病人近期血糖不穩(wěn)定時，那么在其初次運動階段、劇烈運動或長期運動后、運動方案修改或藥物治療發(fā)生變化時運動后幾小時監(jiān)測末梢血糖測定則尤其重要[9]。

蚊子不可怕，可怕的是許多種蚊子作為重要的病毒傳播媒介，攜帶著十分可怕的病毒：瘧疾、黃熱病、基孔肯雅熱、西尼羅河熱、登革熱、絲蟲病、日本腦炎、寨卡病等。

3.2.3 運動前后注意事項

3.2.3.1 運動前評估 臨床上應(yīng)該根據(jù)病人的身體素質(zhì)和運動強度，在開始運動前進行詳細的臨床評估。如老年人或久坐不動的糖尿病病人，進行比日?；顒恿看蟮倪\動時需要評估，并且無論糖尿病狀況或運動強度如何，有冠心病癥狀的病人也都應(yīng)該進行適當?shù)脑u估[10]。T2DM病人都應(yīng)該定期找醫(yī)生開具個人運動處方，其中包括運動有關(guān)類型、方式、持續(xù)時間、強度和每周頻率等具體信息[11]。

系統(tǒng)集中存儲檢查中的問題并進行分級分類，安全管理人員可進行多緯度的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)集中及突出的問題并輔助確定下一階段的改進計劃。

舉例而言，在博物館，我們可以看到場景復(fù)原展示早已是老套的做法，如今三維數(shù)據(jù)的文物精品展示，使觀眾能夠360度全方位地觀察文物,獲取直觀的認識；沉浸式數(shù)字音畫技術(shù)展示的應(yīng)用，則能夠創(chuàng)造出具有多種維度和感官享受的參觀體驗，如故宮曾以清明上河圖為樣本進行動態(tài)展示,讓觀眾在清晰瀏覽這幅名作的同時,也聽到與畫面情景相吻合的聲音，身臨其境地感受到北宋都城汴京的繁華。

3.2.3.2 相關(guān)運動 美國糖尿病協(xié)會建議，那些有能力的人應(yīng)該每周至少進行150 min的中等強度運動[12]，在進行有氧運動之前先進行抵抗運動[13]，主要是基于在激烈的活動中更大程度釋放反調(diào)節(jié)激素的能力，以更有效地維持血糖水平。如果使用胰島素或胰島素分泌藥的病人在運動前末梢血糖等于或小于5.6 mmol/L時建議攝入15～20 g糖類[13]。

3.2.3.3 運動時間 在使用胰島素或胰島素促分泌劑治療的病人中，也必須考慮運動的時間。不建議在胰島素作用高峰期間進行鍛煉，因為這會增加低血糖的風(fēng)險，也不建議在睡前進行鍛煉，因為會增加運動后發(fā)生低血糖的風(fēng)險[14]。雖然不能根據(jù)特定的血糖值來定義糖尿病病人的低血糖，但是盡量要將血糖維持在4.0 mmol/L以上，同時在餐后運動的最佳時機建議為飯后30 min[15]。此外，運動引起的夜間低血糖也是一個重要問題[16]。運動性低血糖通常在運動后6～15 h內(nèi)發(fā)生[17]，盡管風(fēng)險可能會持續(xù)到48 h[18]，夜間可以通過降低基礎(chǔ)胰島素劑量，睡前吃零食等方式降低體育鍛煉后引起的夜間低血糖。

首先應(yīng)盡量選擇無毒或低毒性的傳統(tǒng)材料，如瀝青、松節(jié)油等，以保證制版效果。其次，必須使用危險化學(xué)品時，應(yīng)加強管理，由專業(yè)人員操作，杜絕意外的發(fā)生。再次，應(yīng)對有害物進行全程管理，應(yīng)從保存、使用、到廢棄過程加以控制，分類管理。無害廢棄物以正常方式廢棄，而有害物品則交由環(huán)保企業(yè)回收處理。

3.3 運動性低血糖的處理 病人出門運動最好結(jié)伴而行，或者跟家人保持聯(lián)絡(luò)，若單獨出行，也只能在家附近小范圍內(nèi)活動，隨時攜帶糖果和糖尿病識別卡貼在身上顯眼位置，發(fā)生癥狀時，低血糖病人應(yīng)立即停下運動，口服糖果，癥狀緩和15 min后進行持續(xù)血糖監(jiān)測[19]，如果持續(xù)存在低血糖應(yīng)重新治療。若服用糖果后癥狀仍沒有緩解且越來越嚴重，則將識別卡遞給路人，請求幫助，盡快入院治療。并且應(yīng)向所有有低血糖風(fēng)險的病人開具胰高血糖素急救包，同時指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)人員、運動專業(yè)人員和家庭成員使用這些急救包[20]。

4 小結(jié)

鑒于擔(dān)心與運動有關(guān)的低血糖是糖尿病病人參與鍛煉的公認障礙[21]。相關(guān)預(yù)防措施對于降低T2DM病人運動損傷的發(fā)生，增加運動安全性至關(guān)重要。因此本研究建議早期針對性T2DM病人，多途徑地進行運動性低血糖相關(guān)知識的宣教，根據(jù)鍛煉后血糖的控制情況來制定病人個性化的運動處方，有效地控制病人運動性低血糖的發(fā)生。