造口專科護(hù)理質(zhì)量建設(shè)的調(diào)查研究

楊愛花，金麗芬，胡 剛，李玥璐，謝 瓊

臨床護(hù)理專科建設(shè)是衡量護(hù)理專業(yè)化水平的重要標(biāo)志[1]。護(hù)理?？平ㄔO(shè)能有效提高整體護(hù)理質(zhì)量，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵[2-3]。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)不僅是衡量各項(xiàng)護(hù)理工作的準(zhǔn)則和重要依據(jù)，也是指導(dǎo)臨床護(hù)理工作人員的指南，正確、合理的評價(jià)有助于判斷護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。目前我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率在男性中排第5位，在女性中排第4位[4]。由于人口老齡化和生活方式的改變，造口病人對社會造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會進(jìn)一步增加[5]。術(shù)后排便方式的改變嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。造口護(hù)理的?？菩暂^強(qiáng)、技術(shù)難度大，同時(shí)對質(zhì)量控制的結(jié)果要求也更高，給護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)帶來一定難度，為能客觀地評價(jià)造口專科護(hù)理的建設(shè)水平，研究者對云南省7所醫(yī)院造口?？谱o(hù)理建設(shè)水平進(jìn)行調(diào)查，旨在發(fā)現(xiàn)造口專科護(hù)理建設(shè)過程中存在的問題，為提高造口專科護(hù)理質(zhì)量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取云南省7所醫(yī)院(其中三級醫(yī)院5所，二級醫(yī)院2所)的200例行造口術(shù)的病人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為結(jié)直腸癌，擬行腸造口術(shù)；②年齡>18歲；③小學(xué)以上文化程度，具有溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙者；不愿意加入本研究者。

1.2 調(diào)查方法 參照課題組前期構(gòu)建的造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，自行設(shè)計(jì)造口?？谱o(hù)理質(zhì)量建設(shè)評價(jià)表作為調(diào)查工具，在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生政策及臨床實(shí)際情況，通過課題組討論初步制定指標(biāo)體系。經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢，形成造口專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，制訂造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)表,包括4個(gè)一級指標(biāo)(“結(jié)構(gòu)質(zhì)量”“過程質(zhì)量”“結(jié)果質(zhì)量”“?？茦I(yè)務(wù)建設(shè)”)，8個(gè)二級指標(biāo)(“行政支持”“教育與培訓(xùn)”“專科技術(shù)”“臨床結(jié)局”等)與28項(xiàng)三級指標(biāo)。為方便進(jìn)行調(diào)查，將評價(jià)表分為兩個(gè)部分，第一部分為造口?？谱o(hù)理質(zhì)量自評表(見表1)，包含15項(xiàng)觀察指標(biāo)，第二部分為造口?？谱o(hù)理質(zhì)量病人評分表(見表2)，包含13項(xiàng)觀察指標(biāo)。自評表使用方法如下：由7所醫(yī)院的造口?？谱o(hù)理帶頭人填寫造口?？谱o(hù)理質(zhì)量自評表，并詳細(xì)說明自查情況和得分理由，再由護(hù)理部將造口護(hù)理專科自查情況進(jìn)行核實(shí)，按照核實(shí)后的數(shù)據(jù)計(jì)算出各個(gè)醫(yī)院造口專科護(hù)理建設(shè)的客觀指標(biāo)得分。病人評分表使用如下：從7所醫(yī)院內(nèi)參照納入標(biāo)準(zhǔn)選取200例從住院直至出院1個(gè)月內(nèi)的造口病人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查人員需經(jīng)過造口護(hù)理專業(yè)的培訓(xùn)，熟悉造口?？谱o(hù)理質(zhì)量病人評分表內(nèi)容，依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)客觀地進(jìn)行觀察和記錄。

造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)表是在造口?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上形成， 評分表對每項(xiàng)行為觀測點(diǎn)均設(shè)置了具體評分標(biāo)準(zhǔn)及評分要求。評分標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)等級，評分分別計(jì)2分、1分、0分，評分表的總分值范圍0～45分。其中，“結(jié)構(gòu)質(zhì)量”維度總分為10分，“過程質(zhì)量”維度總分值11分，“結(jié)果質(zhì)量”維度總分值11分，“?？茦I(yè)務(wù)建設(shè)”維度總分值13分。得分越高，說明造口護(hù)理質(zhì)量越好。經(jīng)邏輯分析，評分表經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢，以客觀的標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，最終構(gòu)建出具有較高效度的指標(biāo)體系；重測信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，評分表的重測信度較高(r=0.88，P<0.01)；評定者間信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，評分表的肯德爾和諧系數(shù)W值為0.91，2值為8.01，均達(dá)到顯著性水平。

表1 造口專科護(hù)理質(zhì)量自評表

表2 造口?？谱o(hù)理質(zhì)量病人評估表

(續(xù)表)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入，保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。造口專科護(hù)理質(zhì)量建設(shè)分值使用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。計(jì)數(shù)資料使用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 調(diào)查對象共200例造口病人，包括來自三級醫(yī)院的160例病人和二級醫(yī)院的40例病人。調(diào)查對象一般資料見表3。

表3 調(diào)查對象一般資料

2.2 造口?？谱o(hù)理質(zhì)量一級指標(biāo)得分情況(見表4)

2.3 造口?？谱o(hù)理質(zhì)量二級指標(biāo)得分情況(見表5)

2.4 造口?？谱o(hù)理質(zhì)量三級指標(biāo)得分情況(見表6)

表4 造口?？谱o(hù)理質(zhì)量一級指標(biāo)得分情況 單位：分

表5 造口?？谱o(hù)理建設(shè)二級指標(biāo)得分情況 單位：分

表6 造口?？谱o(hù)理建設(shè)三級指標(biāo)得分情況

3 討論

2011年3月，護(hù)理學(xué)正式成為一級學(xué)科[6]。2016年11月18日，中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會印發(fā)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》，提出護(hù)理事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，完善護(hù)理工作制度、服務(wù)指南和技術(shù)規(guī)范，明確護(hù)理質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)[7]。本調(diào)查結(jié)果顯示，造口?？谱o(hù)理質(zhì)量中的“結(jié)構(gòu)質(zhì)量”及“過程質(zhì)量”較好，但“結(jié)果質(zhì)量”及“?？茦I(yè)務(wù)建設(shè)”方面得分較差，造口?？谱o(hù)理質(zhì)量仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，現(xiàn)對造口?？谱o(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行如下分析。

3.1 加強(qiáng)人才培養(yǎng)和造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè) 本研究結(jié)果顯示，只有28.57%的醫(yī)院組建了造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，有71.43%的醫(yī)院沒有造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療服務(wù)模式的開展，能有計(jì)劃、合理應(yīng)用現(xiàn)有多學(xué)科的各種有效手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果[8]。有研究表明，MDT干預(yù)的及時(shí)性及其個(gè)性化醫(yī)療等特性提高了傷口造口病人對疾病療效的信心，提高了病人的生活質(zhì)量，改善了病人的預(yù)后[9]。信息化建設(shè)是破解多學(xué)科團(tuán)隊(duì)發(fā)展瓶頸的關(guān)鍵，基于醫(yī)院HIS和MDT信息平臺，積極探索建設(shè)區(qū)域MDT診療中心將有助于造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式的發(fā)展。本研究顯示造口?？谱o(hù)士的造口護(hù)理經(jīng)歷時(shí)間大于3年的占42.86%，說明我國造口護(hù)理人才緊缺，急需進(jìn)一步壯大。曹晶等[10]調(diào)查顯示，目前我國專科護(hù)士數(shù)量僅占護(hù)士隊(duì)伍的10.1%。造口專科的發(fā)展，專科護(hù)士是關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加大造口?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。

3.2 專科技術(shù)仍需進(jìn)一步加強(qiáng) 調(diào)查顯示，病人能完全使用正確護(hù)理用品的比例為28%，有61%的病人只有部分正確，另外有11%的病人完全不會使用造口護(hù)理產(chǎn)品。這與江春芳等[11]研究結(jié)果一致。這可能與病人術(shù)后時(shí)間短，傷口疼痛及心理壓力等原因使病人及家屬對造口的接受程度較低，從而降低對造口的學(xué)習(xí)能力有關(guān)。另外造口護(hù)理知識知曉率大于90%的僅占27%，能完全掌握造口護(hù)理技能的比例為47%，高達(dá)20%的病人完全不會造口護(hù)理技能，一方面可能與護(hù)理人員的健康宣教不夠，另外與病人短期內(nèi)對造口適應(yīng)水平較低有關(guān)。有研究表明只有掌握了造口護(hù)理的技巧，能幫助病人更好地適應(yīng)生活,提高病人的生活質(zhì)量[12]。

3.3 進(jìn)一步改善病人的臨床結(jié)局，提升服務(wù)質(zhì)量 造口適應(yīng)是指造口術(shù)后病人與環(huán)境的交互作用后的生理、心理、社會自我調(diào)節(jié)能力，是病人主動(dòng)對造口術(shù)后生活的調(diào)整適應(yīng)過程[13]。研究結(jié)果表明，造口病人的社會心理適應(yīng)水平均較低，處于高水平的僅占7%，中等水平的占49%，低水平的占44%。這與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相似[14-15]。這可能由于腸造口術(shù)后病人排便方式和身體形象的改變，心理功能、軀體功能以及社會功能都受到很大影響，病人普遍出現(xiàn)適應(yīng)困難。沒有發(fā)生造口及造口周圍并發(fā)癥的病人僅占21%，大于一個(gè)并發(fā)癥的占39%，分析原因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)造口水腫，造口周圍刺激性皮炎及造口皮膚黏膜分離的病人較多，出院后造口得不到及時(shí)的照護(hù)，而病人及家屬又不熟悉造口護(hù)理的正確方法，從而發(fā)生造口并發(fā)癥。調(diào)查顯示完全依從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行造口護(hù)理的病人占31%，63%的病人只是部分依從，分析原因可能為病人在面臨癌癥威脅的同時(shí)，還要在心理上接受造口，尤其年輕人容易出現(xiàn)自我形象紊亂，因此應(yīng)該加強(qiáng)病人的心理護(hù)理，提高病人的依從性[11]。

3.4 造口?？茦I(yè)務(wù)建設(shè)水平亟待提高 “專科業(yè)務(wù)建設(shè)”中“專業(yè)小組建設(shè)”“造口護(hù)理門診會診成效”“院外護(hù)理支持”得分較差。分析原因可能與目前我國的護(hù)理?？苹l(fā)展尚處于探索和起步階段有關(guān)[16-18]。在全院建立造口護(hù)理專業(yè)小組，并組織專業(yè)小組成員定期進(jìn)行造口相關(guān)活動(dòng)，不僅有助于全院造口小組成員的溝通和交流，還能加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)和配合，為全院的造口病人提供更快捷的造口護(hù)理服務(wù)。本研究調(diào)查顯示雖然有57.14%的醫(yī)院開設(shè)有傷口造口護(hù)理門診，但是護(hù)理門診的成效只有42.86%，可能與目前國內(nèi)造口護(hù)理門診的工作定位模糊、資源配置不均，各個(gè)醫(yī)院自行規(guī)定設(shè)立造口護(hù)理門診，造成護(hù)理門診的開診具有很大的隨意性和不穩(wěn)定性、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和制度保證等問題的存在。因此，我們急需制定標(biāo)準(zhǔn)化的傷口造口門診管理模式，提高造口護(hù)理門診的工作成效[19]。張六一等[20]調(diào)查研究顯示，有26.2%的病人在造口護(hù)理的問題上從未就診于社區(qū)醫(yī)院，院外有效及時(shí)的護(hù)理支持能幫助病人及時(shí)解決造口護(hù)理問題，因此，應(yīng)加強(qiáng)造口護(hù)理延續(xù)性護(hù)理建設(shè)，降低出院病人造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量[21]。

4 小結(jié)

目前造口專科護(hù)理質(zhì)量建設(shè)水平有待提高，亟需引起重視。醫(yī)院應(yīng)在加強(qiáng)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果質(zhì)量控制模式的基礎(chǔ)上，增加造口?？茦I(yè)務(wù)建設(shè)人力和財(cái)政的支持水平，從而提高造口?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究由于時(shí)間、樣本量的限制，僅選取了云南省7所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，樣本的代表性不足。后期將進(jìn)一步增加樣本量，擴(kuò)大研究范圍，更加全面了解國內(nèi)造口?？谱o(hù)理質(zhì)量建設(shè)的現(xiàn)狀及存在問題。