光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)在眼底疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

摘要：光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）是近年來興起的新型眼科檢查手段，憑借其無創(chuàng)性、高分辨性等優(yōu)點(diǎn)得到眼科醫(yī)生的青睞，在眼科疾病的診治及隨訪方面起到巨大作用，尤其是眼底疾病，本文旨在對OCTA在糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、脈絡(luò)膜新生血管性疾病等常見的眼底疾病中的應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù);糖尿病視網(wǎng)膜病變;視網(wǎng)膜靜脈阻塞;脈絡(luò)膜新生血管

光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）是一種無需注射造影劑的新型眼底血管造影技術(shù)，可以高分辨率識別視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的血流運(yùn)動信號，對活體組織中視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的微血管循環(huán)進(jìn)行成像。自問世以來，其憑借便捷、非接觸性、無創(chuàng)傷性、可重復(fù)性好、立體成像等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛關(guān)注，在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管變化、疾病診斷和治療效果檢測以及隨訪、科研等方面具有巨大價(jià)值。以往，熒光素血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）和吲哚菁綠眼底血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）被認(rèn)為是診斷視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其均為有創(chuàng)檢查，且造影劑的注入可能引起檢查者出現(xiàn)嘔吐、過敏甚至死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)，且血管熒光素的滲漏、著染等影響觀察結(jié)果，相比于FFA和ICGA而言，OCTA可幫助我們甄別疾病病變層次，為研究探索視網(wǎng)膜微血管提供了前所未有的機(jī)會和潛力。

1OCTA的原理

OCTA的工作原理是在視網(wǎng)膜上對同一位置進(jìn)行重復(fù)快速的連續(xù)B掃描，探測眼底血管中紅細(xì)胞的運(yùn)動，分析處理掃描的全部信息，再將所得到的圖像整合即得到完整的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流圖像。OCTA還可將血流圖像經(jīng)過軟件精確分層后分為淺層毛細(xì)血管叢（superficial capillary plexus，SCP）、深層毛細(xì)血管叢（deep capillary plexus，DCP）和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管叢（choroid capillary plexus），并自動量化各層血流密度及中心凹無血管區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）相關(guān)參數(shù)。對于毛細(xì)血管無灌注區(qū)及新生血管的邊界、范圍能夠更清晰地顯示及精準(zhǔn)測量，用來評估眼底缺血程度。

2OCTA在常見眼底疾病中的應(yīng)用

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是臨床中最常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，可導(dǎo)致視力的嚴(yán)重?fù)p害甚至失明，影響患者生活質(zhì)量。FFA是目前公認(rèn)的DR分期和分級的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，重度DR患者常常伴隨腎衰竭或嚴(yán)重的心血管疾病等全身其它糖尿病并發(fā)癥，并不適合進(jìn)行FFA檢查。因此，OCTA的無創(chuàng)性使其適應(yīng)范圍更廣，是FFA的有效補(bǔ)充，其在評估病情方面等同于FFA甚至更勝一籌。目前，OCTA在DR中的應(yīng)用主要集中在通過分析視網(wǎng)膜微血管瘤、黃斑區(qū)微循環(huán)、視網(wǎng)膜新生血管等評估DR病變程度及治療效果，通過OCTA的參數(shù)不僅可以了解DR的多種臨床特征，還可以指導(dǎo)DR的治療，為DR患者是否需要激光及抗VEGF治療提供參考，也可定量評估治療效果，在臨床應(yīng)用中有重要作用。除此之外，OCTA具有良好的預(yù)測作用，可以在糖尿病眼發(fā)生視網(wǎng)膜病變之前，檢測出黃斑部存在視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，甚至可以在系統(tǒng)診斷之前篩查出糖尿病。在OCTA上可見的微血管異常，包括視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)的成像、毛細(xì)血管灌注密度降低和血管環(huán)，這些在FFA上的識別敏感度較差。OCTA還可以清晰顯示各層黃斑FAZ的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化并量化分析FAZ的面積變化。Balaratnasingam等[1]研究發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管無灌注區(qū)FAZ的擴(kuò)大與病程和視力喪失相關(guān)，DR患者視網(wǎng)膜微脈管系統(tǒng)的改變可能導(dǎo)致FAZ改變，而FAZ的擴(kuò)大又可能導(dǎo)致視力損害。Nesper等[2]研究發(fā)現(xiàn)，隨著DR病情的增加，每層和全層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流密度（VD）均顯著降低，其中DCP與DR嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性。Tang等[3]發(fā)現(xiàn)VD降低與視力降低有關(guān)。

2.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是發(fā)病率第二的視網(wǎng)膜血管性疾病，黃斑水腫（macular edema，ME）是RVO常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致視力下降的常見原因。根據(jù)血管阻塞部位，將RVO分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）。FFA是診斷RVO并對其進(jìn)行分型及指導(dǎo)治療最有價(jià)值的工具。研究表明，相比FFA，OCTA在觀察黃斑區(qū)毛細(xì)血管拱環(huán)、毛細(xì)血管擴(kuò)張、側(cè)支血管、微血管瘤和囊樣水腫等方面更明顯。等線有研究表明，與對側(cè)眼和健康眼相比，RVO患眼黃斑旁SCP和DCP血流密度均降低，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度也顯著降低，而FAZ面積顯著增大[4]?？筕EFG藥物是治療RVO-ME的一線藥物，但抗VEGF藥物治療RVO-ME后是否加重了視網(wǎng)膜缺血是如今眼底病的研究熱點(diǎn)方向。李可嘉等[5]發(fā)現(xiàn)BRVO-ME患者抗VEGF治療后，SCP下降，DCP變化不明顯，F(xiàn)AZ面積逐漸擴(kuò)大。等線宋文琦等[6]發(fā)現(xiàn)抗VEGF治療均可顯著提高不同類型黃斑水腫患眼的BCVA，降低CMT，減小FAZ面積，增加SCP及DCP密度。而馬恒哲等[7]發(fā)現(xiàn)BRVO-ME患者治療前病例組患者SCP、旁中心凹SCP、DCP、旁中心凹DCP、FD-300均小于對照組;治療前病例組患者黃斑中心凹SCP、黃斑中心凹DCP、FAZ面積、FAZ周長均大于對照組，抗VEGF治療后患眼SCP、DCP均降低，F(xiàn)AZ面積均增加，治療后BCVA與SCP、 DCP呈正相關(guān)性，BCVA與FAZ面積呈負(fù)相關(guān)性。這表明RVO時缺血越重，視力越差。

3脈絡(luò)膜新生血管

脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV） 是多種眼底疾病中常見的病理改變，可見于年齡相關(guān)性黃斑變性、病理性近視、特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等多種眼科疾病。劉沛洋等[8]認(rèn)為OCTA在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管病變診斷方面具有巨大意義，可為CNV的診斷提供新的依據(jù)。除此之外，OCTA在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管疾病治療效果的評估具有顯著作用。OCTA還可以了解年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）患者采用抗VEGF治療后病變位置的變化，了解病情的發(fā)展，評估藥物治療的效果，能及時調(diào)整治療方案。張瓊等[9]研究發(fā)現(xiàn)，AMD患者采用“3+PRN”的方式進(jìn)行抗VEGF治療后CNV面積隨時間推移逐漸縮小。此外，OCTA 在慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）環(huán)境下識別CNV較FFA和ICGA具有更高的敏感度和特異度。因此，OCTA是作為診斷慢性CSC合并隱匿性CNV的有效工具。邵蕾等[10]認(rèn)為，高度近視脈絡(luò)膜新生血管（mCNV）組患眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度顯著低于單純高度近視組和正常對照組，且呈雙側(cè)性，其在OCTA表現(xiàn)為異常網(wǎng)狀血管的\"花團(tuán)\"樣外觀。息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV）在OCTA圖像上顯示息肉為點(diǎn)狀、環(huán)狀、團(tuán)簇狀或結(jié)節(jié)狀高反射信號。

4總結(jié)與展望

總體來說，OCTA已經(jīng)成為眼底疾病中一項(xiàng)重要的無創(chuàng)檢查，不僅可以輔助眼科醫(yī)生更高效更精確地診斷眼底疾病，在治療效果和科研方面的作用也不可小覷。但OCTA也存在一定的局限性，其局限性主要有以下方面：（1）掃描范圍相對較小，無法替代FFA進(jìn)行全視網(wǎng)膜血管成像;（2）不能觀察血管滲漏及血管通透性改變;（3）當(dāng)合并黃斑水腫、視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜劈裂等異常結(jié)構(gòu)時存在分層不準(zhǔn)確或檢查者主觀分層的問題;（4）掃描過程中的偽影問題影響圖像質(zhì)量及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度的分析;（5）無法像FFA一樣動態(tài)觀察視網(wǎng)膜血管變化;（6）對運(yùn)動血流的有效識別范圍有限，速度太高或太慢的血流都無法識別;（7）屈光間質(zhì)的混濁會對圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響。但是隨著OCTA技術(shù)的不斷提升，其有著廣闊的臨床應(yīng)用前景，在更多的疾病中實(shí)現(xiàn)其應(yīng)用價(jià)值。

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