全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態(tài)及認知功能的影響

摘要：目的：觀察全身麻醉和脊柱麻醉對老年骨患者術后精神狀態(tài)和認知功能的影響。方法：選取2019年10月～2020年10月收治的52例接受骨科手術的老年人隨機分為觀察組和對照組，各26例。對照組采用全麻，觀察組采用椎內麻醉。記錄兩組手術時間、睜眼時間、語言表達時間和藥物用量，麻醉前后兩組，1、3、6、12，24h簡易精神病檢查（MMCE）分數(shù)。結果：觀察組手術持續(xù)時間、開放時間、語言表現(xiàn)、用藥情況均優(yōu)于對照組P<0.05。結論：脊柱內麻醉對老年骨患者的精神狀態(tài)和認知功能影響不大，并能減少用藥，促進術后恢復，減少術后認知功能障礙（BOD）。

關鍵詞：全身麻醉;椎管內麻醉;骨科手術患者

骨病是我國近年來最常見的老年疾病之一，伴隨著人口老齡化的趨勢越來越大，隨著科學和技術的發(fā)展，在臨床骨科接受手術治療的老年人比例也越來越高[1]。本文對手術過程中進行全身麻醉和椎管內麻醉的老年患者術后精神狀態(tài)及認知功能的影響進行分析?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月～2020年10月收治的52例接受骨科手術的老年人，其中男37例，女15例;年齡60～86歲;體重56～77kg。股骨骨折內固定27例，髖關節(jié)置換9例，半髖關節(jié)置換16例。所有患者術前意識正常，消除神經(jīng)病變史，長期服用大量鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)疾病。隨機分為觀察組和對照組各26例。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后，精心控制血壓的外周靜脈通道打開，HR，SPO2，ECG。對照組采用全麻：羥達唑穩(wěn)定0.05mg/kg，丙醇1.5～2.0mg/kg，芬太尼3～4mg/kg，維庫姆溴銨0.1mg/kg，包括麻醉，呼吸參數(shù)：濕度為8～10mL/kg，呼吸系數(shù)為1：2，藥物濃度根據(jù)麻醉深度進行調整。觀察組采用椎內麻醉[2]：選擇L3-4椎間盤外穿刺，成功注射0.5%布比卡因1.0～1.5mL，視體重而定，根據(jù)需要加入0.25%利多卡因。術后用微鎮(zhèn)痛泵止痛，輸液0.12%羅哌嗪+芬太尼3～4mg/mL，給藥速度為2mL/h，患者自主給藥0.5mL/15min。

1.3 觀察指標

監(jiān)控顯示手術時間、睜開眼睛的時間、言語時間和藥物的數(shù)量?；颊叩恼J知功能由3、6、12個h、24個h、MMMSE（MMSE）來評估，這被認為是認知能力下降。

1.4 麻醉效果評價標準

顯效：在骨科手術操作期間，正常牽拉患者的肌肉，沒有任何應激反應出現(xiàn)，手術進行得非常順利，且術后沒有出現(xiàn)任何麻醉原因導致的不良反應和并發(fā)癥;有效：在骨科手術操作期間，正常牽拉患者的肌肉，偶爾會有程度輕微的應激反應出現(xiàn)，手術進行基本順利，術后有輕度的不良反應和并發(fā)癥，經(jīng)對癥處于后消失;無效：在骨科手術操作期間，正常牽拉患者的肌肉，會出現(xiàn)明顯的應激反應，手術進行不順利，術后出現(xiàn)嚴重不良反應和并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0軟件進行分析。數(shù)據(jù)測量使用t標準。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計意義。

2結果

兩組患者手術時間、睜眼時間、語言陳述時間及麻醉藥用量比較觀察組手術時間為（55±17）min，睜眼時間為（2.2±2.1）min，語言陳述時間為（3.9±2.2）min，麻醉藥用量為（1565±120）mL，對照組分別為（62±16）min、（3.1±1.9）min、（8.4±1.8）min、（1938±223）mL，兩組語言陳述時間、麻醉藥用量相比，P均<0.05。

3討論

（1）接受手術治療的老年人骨折，如果長期處于麻醉狀態(tài)，會大大增加精神和認知異常的可能性。臨床研究和系統(tǒng)科學研究表明，患者在手術后的精神狀態(tài)和認知功能是不正常的，主要是由于各種因素的結合，疾病的確切原因尚不清楚。在接受骨頭手術的患者接受麻醉后，這可能會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響。相關的臨床研究表明，由于麻醉，腦細胞可以不可逆轉地改變，導致認知障礙。因此，明智的藥物選擇對于恢復術后精神狀態(tài)和提高認知功能特別重要[3]。老年人身體功能的惡化，加上有機體或功能異常，在骨質疏松癥上造成了額外的困難。大腦是麻醉的目標器官，在過去，人們認為藥物殘留的新陳代謝可能會恢復到藥物使用前的狀態(tài)。研究表明，由于出血減少和大腦新陳代謝異常，麻醉可能會導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的長期甚至持續(xù)變化。這種機制可能：中樞神經(jīng)遞歸和受體系統(tǒng)的異常，可能導致術后培訓和患者記憶的變化。神經(jīng)元之間突觸可塑性的變化影響神經(jīng)元之間信號的傳輸，其中最重要的是延長（LTP）和長期抑制（LTD）。POCD在開發(fā)中扮演著重要的角色，這些藥物被充分利用來抑制LTP，它們對LTD也很容易。它們也可能與麻醉引起的貧血有關，麻醉引起的麻醉、神經(jīng)細胞蛋白質的變化以及血液流向大腦的減少。有報道稱，由于股骨頸部骨折，39%的老年人接受人工更換，他們與POCD有關。目前，有許多臨床方法來評估戒毒后的認知功能。評估是一種更普遍的評估患者認知功能和心理狀況的臨床應用，因此，本研究使用評估老年人的認知功能。

（2）在臨床骨科中，接受手術治療的老年患者比例也呈現(xiàn)不斷增加的發(fā)展態(tài)勢。在對該類患者實施手術治療的過程中，對麻醉技術所提出的要求更高，必須充分保證有效性和安全性，這也是近年來臨床及相關領域研究的一個熱點性課題。與此同時，全身麻醉是通過吸入氣道、靜脈注射和肌肉注射進行的，這些注射主要抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)并導致麻醉。對老年患者來說，骨頭手術、脊椎內麻醉的好處在于能夠有效地減少藥物使用，避免藥物對神經(jīng)功能的影響，并幫助患者在手術后迅速恢復精神狀態(tài)，而不是引起認知功能障礙，從而促進手術后的恢復。當全身麻醉消除患者的意識并需要大量藥物時，它們很容易引起手術后患者體內殘留的藥物，影響認知功能。研究表明，手術是治療骨質疏松癥的主要臨床方法，手術前麻醉可以大大減輕手術疼痛和手術后麻醉，有助于手術成功，并獲得令人滿意的預后，目前主要是全身麻醉和脊椎內麻醉。在全身麻醉下，藥物主要通過吸入氣道、靜脈注射或肌肉注射進入人體。許多臨床研究表明，腰椎麻醉和硬膜外麻醉可以減緩壓力反應，在手術中減少出血，減少手術后血栓栓塞，從而減少手術后并發(fā)癥的數(shù)量。雖然大麻對老年人來說是一種更安全的麻醉方式，但它對老年人術后認知功能和更廣泛的藥物使用的影響更大。在這項研究中，完整的麻醉對患者的脊椎和麻醉對POCD老年患者的骨科手術的影響，結果發(fā)現(xiàn)，藥物的數(shù)量和語言的使用時間要比對照組小得多。與前一段時間相比，MMSE在小組和對照組中都明顯下降了1 h;手術后1、3和6個h對照組的MMMSE評估恢復得更快，這表明脊椎麻醉患者的認知功能恢復得比一般情況快。手術后，兩組患者的認知功能都明顯低于麻醉前，尤其是大麻。這種分析的原因可能與麻黃素、丙烷、芬太尼和異氟醚的充分使用有關。氟醚是診所中最常見的藥物。研究表明，將異氟醚吸入成年和老年人會在幾周內削弱耐久性。這可能會導致短期的認知變化，抑制神經(jīng)元變化。研究表明，伊普爾和芬太尼都是廣泛的藥物，它對患者記憶的影響取決于劑量。芬太尼具有快速作用、短時作用、強力止痛藥、復合麻醉可以減少丙烷的使用，從而削弱藥物對患者認知功能的影響。一些科學家發(fā)現(xiàn)，在患者康復后，脊椎內的麻醉明顯縮短，這有助于手術后的控制，也可能減少藥物使用，降低POCD的頻率，這與研究結果相符。

（3）大多數(shù)與骨傷有關的風險是老年人，他們通常接受手術治療，隨著人口老齡化，公眾對他們的關注也會增加。骨質疏松癥的老年人有時候免疫力不夠、身體虛弱。目前，通常有兩種麻醉劑：一種是全身麻醉，另一種是脊椎內麻醉。第一種藥物大大提高了患者的手術安全，但是由于過量的藥物會導致患者的神經(jīng)細胞萎縮，減少血液流動，改變神經(jīng)細胞中的蛋白質表達，隨著恢復的速度，在手術過程中，其他臨床細節(jié)并不像結果那么明顯。藥物可以導致中央系統(tǒng)的神經(jīng)調節(jié)異常，導致記憶和學習水平下降，大腦作為藥物的目標，只有在藥物代謝之后，大腦才能恢復正常。雖然麻醉方法在過去被廣泛使用，但在手術中使用了大量的藥物，因此它更容易影響神經(jīng)細胞的蛋白質表達、神經(jīng)元信號傳輸、大腦出血減少、神經(jīng)細胞死亡。脊椎麻醉意味著藥物會阻斷神經(jīng)傳導，這只需要少量的藥物，所以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害要小得多，有助于患者的康復[2～3]。近年來，人口老齡化進程加速，導致老年人的骨病數(shù)量增加，他們需要選擇可靠的麻醉學來提高手術的成功率。之前的消息顯示，老年人骨骼病術后認知功能障礙的可能性很高，尤其是在全身麻醉、較高劑量的藥物方案影響神經(jīng)元傳輸?shù)男盘?，甚至會導致神?jīng)細胞，導致蛋白質變性，導致減少血液流向大腦。而椎管內麻醉技術，在實際應用過程中不會使廣大老年患者的意識和呼吸消除，在手術進行過程中所應用的藥物種類均為局部麻醉藥物，對患者手術后認知功能的恢復基本不會產(chǎn)生不利影響，可以使術后的語言的表達能力和身體各臟器的機能在短時間內恢復正常。盡管大麻有一些好處，但要滿足正在進行骨骼手術的老年患者的需求是很困難的，必須找到更可靠的選擇，如脊椎內麻醉，成為研究的熱點[4]。

無論如何，研究表明，對老年骨骼患者來說，脊椎內麻醉可以減少藥物使用和刺激患者，降低術后POCD的頻率，盡量減少麻醉引起的認知障礙。老年骨科醫(yī)生使用內側麻醉，減少藥物使用，減少手術時間，對他們的認知功能、精神狀態(tài)、提高患者的注意力、促進康復、鼓勵臨床治療。

參考文獻

[1]江新偉.全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態(tài)及認知功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2019，52（10） ：47-48.

[2]金培顏.全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術患者短期認知功能的影響[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2020，31（8）：662-664.

[3]樸花，王艷姝.依托咪酯全憑靜脈麻醉對老年骨科患者術中應激反應和早期術后認知功能障礙發(fā)生率的影響[J].吉林大學學報（醫(yī)學版），2018，39（5）：986-990.

[4]聶鳳.全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態(tài)及認知功能的影響分析[J]. 中外醫(yī)療，2019，33（6）：114-115.