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    婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌分布情況及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    2021-04-27 08:21:54葉菡梁思龍黃薏霏
    關(guān)鍵詞:萬古霉素埃希菌葡萄球菌

    葉菡,梁思龍,黃薏霏

    婦科腫瘤目前的臨床治療手段仍以手術(shù)為主,但由于女性生理結(jié)構(gòu)特殊,且在手術(shù)過程中易受陰道、腸道等開放性器官中的病原菌感染,加之腫瘤患者通常接受免疫抑制劑、放化療等各種抗腫瘤治療而導(dǎo)致患者免疫功能進(jìn)一步被破壞,患者術(shù)后腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。腹腔感染是婦科腫瘤術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,誘發(fā)敗血癥,甚至造成死亡,預(yù)后極差[3]。因此,明確掌握術(shù)后腹腔感染的病原菌分布及其耐藥性情況,對(duì)臨床初始選擇藥物進(jìn)行抗感染治療有重要意義,不僅可有效提高抗感染效果,減少患者痛苦,減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可避免抗生素的不合理使用[4]。然而婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌分布情況的相關(guān)研究目前未見涉及,因此本研究旨在探討婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌分布情況及其耐藥性,以為臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供可靠的指導(dǎo)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年3月至2019年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市婦幼保健院接受手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)后病理為惡性腫瘤,或行子宮全切術(shù)以上手術(shù)且手術(shù)順利完成;② 術(shù)后腹腔感染符合我國(guó)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];③ 年齡>18歲,臨床資料完整;④ 對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并其他惡性腫瘤;② 血液疾病、自身免疫性疾??;③ 術(shù)前明確存在腹腔組織器官感染;④ 術(shù)后住院時(shí)間<72 h。本研究最終納入117例患者,年齡29~74歲,平均(48.20±11.50)歲,其中子宮內(nèi)膜癌55例,宮頸癌33例,卵巢癌29例。

    1.2 病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

    于腹腔感染確診當(dāng)日應(yīng)用抗菌藥物之前采集患者的腹腔引流液樣本,采樣時(shí)避免接觸到切口或引流管末端,采集后立刻密封送至實(shí)驗(yàn)室做病原學(xué)檢查。恒溫(37 ℃)培養(yǎng)2~3 d,采用法國(guó)梅里埃VITEK2-COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定,質(zhì)控菌種:大腸埃希菌(ATCC25922)、鉛黃腸球菌(ATCC700327)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、白假絲酵母(ATCC90028),所有操作流程均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》中的細(xì)菌檢驗(yàn)流程嚴(yán)格執(zhí)行[6]。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法),藥敏紙片為美國(guó)BD公司提供,藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化組織制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析,定性資料使用率或百分比表示,應(yīng)用WHONET5.6軟件分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

    2 結(jié)果

    2.1 婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌分布情況

    117例婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染患者共檢測(cè)出病原菌188株,病原菌具體分布情況詳見下頁表1。

    表1 婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌分布情況

    2.2 主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

    大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星的耐藥性較高,對(duì)替加環(huán)素、阿卡米星、厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性較低。肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥性較高,對(duì)替加環(huán)素耐藥性較低;銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松、復(fù)方新諾明、阿莫西林的耐藥較高,對(duì)阿卡米星的耐藥性低,具體情況見表2。

    2.3 主要革蘭氏陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

    金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明、青霉素的耐藥性較高,對(duì)利奈唑胺耐藥性低;表皮葡萄球菌對(duì)四環(huán)素和青霉素的耐藥性較高,對(duì)氨芐西林和利奈唑胺的耐藥性低,具體情況見下頁表3。

    3 討論

    3.1 婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌分布情況及耐藥性分析

    本研究中,117例婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染患者共檢測(cè)出病原菌188株,革蘭氏陰性菌114株(60.64%),革蘭氏陽性菌58株(30.85%),真菌16株(8.51%),提示婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌主要為革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽性菌及真菌占比較少,引起感染的病原菌主要有:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

    大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌是主要的腸桿菌科細(xì)菌,藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素類和阿莫西林的耐藥性較高,初始治療可能失??;對(duì)阿卡米星、厄他培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素則可能表現(xiàn)出較高的敏感性,這與章寶云等[8]在對(duì)腫瘤患者腹腔感染中的研究結(jié)果一致,故臨床選用碳青霉烯類和替加環(huán)素的治療效果較好。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率超過30.0%,選用此類藥物做婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染治療不合理,但可作為聯(lián)合用藥的選擇[9]。在腹腔感染中,非發(fā)酵菌中的銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌也較為常見。Sibylle等[10]發(fā)現(xiàn)鮑氏不動(dòng)桿菌全球不同地區(qū)的多重耐藥率均較高,在歐洲和中東地區(qū)超過93.0%,本研究發(fā)現(xiàn)其僅對(duì)阿莫西林和替加環(huán)素表現(xiàn)出較低的耐藥性。鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻,可供選擇的抗感染藥物較少,治療難度大。銅綠假單胞菌對(duì)多種氨基糖胺類、喹諾酮類、碳青霉烯類耐藥性均<30.0%,這和翟如波等[11]研究相似,故上述抗菌藥物可作為婦科腫瘤術(shù)后抗感染方案的選擇,聯(lián)合用藥抗感染效果更明顯[12]。

    表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

    表3 主要革蘭氏陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

    金黃色葡萄球和表皮葡萄球菌屬整體對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥性較低,對(duì)青霉素類耐藥率高。李德保等[13]曾對(duì)腹腔感染病原菌進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺均具有100.0%敏感性,而對(duì)青霉素的耐藥性分別為95.70%和100.0%。周麗萍等[14]發(fā)現(xiàn),來自不同感染部位的表皮葡萄球菌的耐藥性均普遍較高,尤其對(duì)青霉素的耐藥性超過75%,對(duì)萬古霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥,對(duì)利奈唑胺的耐藥率<10%。本研究真菌檢出率為8.51% ,包括白假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌,由于真菌樣本量少,耐藥率統(tǒng)計(jì)不具臨床意義,但既往文獻(xiàn)表示,假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B的敏感率高,對(duì)氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑的耐藥性高[15]。

    3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)及抗感染治療建議

    術(shù)后腹腔感染的病原菌復(fù)雜且耐藥,主要可能為腸道桿菌(大腸埃希菌和克雷伯菌屬) 、厭氧菌(擬桿菌) 及革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌)。抗菌原則應(yīng)為“一步到位,重拳出擊”,迅速控制感染。因此盡量選擇廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物進(jìn)行單藥經(jīng)驗(yàn)性治療,可選亞胺培南/西司他丁、美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦。亞胺培南/西司他丁屬于新型β-內(nèi)酰胺類抗生素,具有極強(qiáng)的廣譜抗菌活性,能夠覆蓋包括擬桿菌屬、放線菌屬、梭狀芽胞桿菌屬、梭形桿菌屬、消化球菌屬等大部分厭氧菌,而腹腔感染的厭氧菌多為擬桿菌屬、梭菌、厭氧球菌。近年來,厭氧菌對(duì)含β內(nèi)酰胺酶抑制劑類、替硝唑、甲硝唑等的耐藥性顯著增加,但是對(duì)碳青霉烯類仍具有較高的敏感性,故此時(shí)不建議再選用硝基咪唑類,盲目聯(lián)合用藥不但不會(huì)提高療效,而且可能會(huì)增加肝腎負(fù)擔(dān)及不良反應(yīng)等。亞胺培南/西司他丁在最初1 h內(nèi)殺菌能力比美羅培南強(qiáng),但其可誘發(fā)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的癲癇發(fā)作,因此需明確患者是否伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,同時(shí)根據(jù)患者腎損害程度及體質(zhì)量予以合理劑量。

    亞胺培南治療2~4 d后,若感染持續(xù)加重,可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,加用萬古霉素。此時(shí)不建議選擇利奈唑胺,因?yàn)榭赡軙?huì)因?yàn)楣撬枰种圃斐裳“鍦p少,且利奈唑胺在肺部及臟器組織中血藥濃度高、療效好,但在血液中濃度低,對(duì)血流感染療效較差。根據(jù)《萬古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011年版)》,腎功能正常者的給藥量為1 g q12h[16]。萬古霉素治療2~3 d后,若感染癥狀減輕卻未完全控制,需考慮患者腎功能出現(xiàn)損傷,建議根據(jù)患者血藥濃度進(jìn)行劑量調(diào)整。根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)發(fā)表的《治療成人及兒童甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染臨床實(shí)踐指南》,對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌嚴(yán)重感染,為保證萬古霉素的治療有效性,推薦血藥谷濃度維持在15~20 μg/mL,而維持在10~20 μg/mL可預(yù)防其腎毒性[17]。所以,萬古霉素血藥谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最為精確、最為實(shí)用的方法。治療期間隨時(shí)關(guān)注患者生命體征和病情變化,監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、PCT、肝腎功能、心功能、電解質(zhì)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。密切監(jiān)測(cè)血小板,預(yù)防自發(fā)性出血。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、給氧,并及時(shí)送檢標(biāo)本培養(yǎng)。持續(xù)治療2 d后,發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等指標(biāo)下降,提示該方案起效。繼續(xù)治療3~4 d后,如患者體溫及各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常,表示聯(lián)合用藥方案可有效治療術(shù)后腹腔感染。

    在婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的病原菌培養(yǎng)結(jié)果中,銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌的檢出率不低,但兩者廣泛定植,故作為術(shù)后腹腔感染致病菌的可能性較低。建議在臨床中先評(píng)估兩者作為致病菌的可能性,再?zèng)Q定是否用藥治療。對(duì)于泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌,可選替加環(huán)素或多粘菌素,而泛耐藥銅綠假單胞菌選多粘菌素。需要注意的是,現(xiàn)階段仍無高質(zhì)量的臨床研究明確多粘菌素對(duì)銅綠假單胞菌或鮑氏不動(dòng)桿菌引起的腹腔感染的臨床療效及安全性,因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。臨床藥師建議,在術(shù)后腹腔感染治療過程中,應(yīng)在每次更換用藥方案3~4d后評(píng)估抗感染效果,并及時(shí)調(diào)整用藥方案。

    綜上所述,婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染病原菌種類多,以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌為主,少數(shù)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革蘭氏陽性菌,總體病原菌耐藥形勢(shì)不容樂觀。婦科腫瘤術(shù)后腹腔感染的治療方案需建立在對(duì)感染情況進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上,臨床藥師協(xié)助醫(yī)師做好病情評(píng)估,為患者選擇科學(xué)合理的用藥方案,并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng),在治療過程中根據(jù)病原學(xué)證據(jù)及不良反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整治療方案。

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