產(chǎn)后子宮腺肌瘤變性壞死繼發(fā)膿毒血癥介入治療1例報道及文獻復(fù)習

徐嬌，王曉銀，桑琰，莊琳，徐洲，陳瑾，李錢容

1 病例資料

患者陳某某，28歲，藏族，因“停經(jīng)37+1周，陰道流液1+h”于2019年08月03日就診于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科。患者平素月經(jīng)規(guī)律，5/28 d，停經(jīng)45 d因“先兆流產(chǎn)”于我院婦科住院保胎治療。停經(jīng)12+4周行頸項透明層(nuchal translucency，NT)檢查：NT 0.12 cm，子宮左后壁肌壁間查見(8.7×5.1×7.5)cm3不均質(zhì)回聲，宮頸管長約3.6 cm(見圖1)。因患者既往兩次于停經(jīng)15+周發(fā)生不明原因流產(chǎn),故要求行宮頸環(huán)扎術(shù)，住院期間予預(yù)防感染、糾正貧血及中藥口服等中西醫(yī)結(jié)合治療，陰道出血7 d后停止，好轉(zhuǎn)出院。門診定期隨訪。停經(jīng)16+周行唐氏篩查未見明顯異常。孕5+月感胎動，孕期行甲功、心電圖、心臟超聲、肝膽胰脾雙腎輸尿管膀胱超聲、胎兒系統(tǒng)超聲未見明顯異常。停經(jīng)28周行超聲檢查提示胎膜下積血消失。停經(jīng)36+6周拆除宮頸環(huán)扎線，停經(jīng)37+1周，孕婦無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液1+h，急診以“胎膜早破”收入我科。

注:子宮左后壁肌壁間查見(8.7×5.1×7.5)cm3不均質(zhì)回聲,考慮子宮腺肌瘤?圖1 孕12+5周超聲圖像

既往史：患者3+年前外院體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝小三陽”，孕期查乙肝DNA定量<103IU/mL。既往2次自然流產(chǎn)，兩次妊娠均于停經(jīng)15+周無明顯誘因出現(xiàn)腹痛后難免流產(chǎn)，兩次流產(chǎn)后均出現(xiàn)反復(fù)不明原因高熱，體溫最高達39℃，輾轉(zhuǎn)于多地多家醫(yī)院診治，均無明顯療效，發(fā)熱10+d后體溫自行下降恢復(fù)正常。2年前彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮腺肌瘤大小約4+cm；1+年前在四川大學華西第二醫(yī)院行超聲提示：子宮左后壁壁間查見大小(4.0×4.3×4.7)cm3的稍強回聲，邊界欠清，周邊探及血流信號，診斷為“子宮腺肌瘤”，未予治療。否認過敏史及家族遺傳病史。

查體：身高168 cm，體重56 kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)19.84 kg/m2。內(nèi)科查體無特殊。產(chǎn)科檢查：骨盆測量徑線未見明顯異常，陰道后穹窿可見羊水池，羊水清亮，未捫及明顯宮縮，胎兒估計2 800 g，余無特殊。

實驗室及其他輔助檢查：產(chǎn)科B超：雙頂徑8.7 cm，頭圍30.9 cm，腹圍30.3 cm，股骨長6.8 cm，羊水最大深度6.1 cm，羊水指數(shù)12 cm，臍動脈S/D 2.85，胎心率145次/min，胎盤著床于子宮前壁，厚度4.1 cm，成熟度I級?；颊咦訉m左側(cè)壁上份肌壁間突向漿膜下查見(10.7×6.4)cm2不均質(zhì)回聲，部分似有邊界，周邊及其內(nèi)探及星點狀血流信號。血常規(guī)：白細胞(white blood cell,WBC)13.33×109/L，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)112 g/L，血小板(platelet，PLT)284×109/L，小便常規(guī)及凝血功能、肝腎功電解質(zhì)均未見異常。

入院診斷：1.胎膜早破；2.G3P0A237+1周宮內(nèi)孕頭位單活胎待產(chǎn)；3.子宮腺肌瘤合并妊娠；4.宮頸環(huán)扎縫線拆除術(shù)后；5.乙肝病毒攜帶者。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查，因無臨產(chǎn)征兆，予縮宮素點滴引產(chǎn)4+h，宮口開大3 cm，因“胎兒窘迫？”行剖宮產(chǎn)術(shù)。順利分娩一活男嬰。術(shù)中未見明顯腹水，胎盤、胎膜剝離完整，胎膜腐朽，宮腔及胎盤可聞及異味，子宮下段兩側(cè)有濾泡樣增生，宮底左后壁可見一約(12×10)cm2大小包塊，質(zhì)中，暗紅色，邊界清，術(shù)后胎盤及胎膜組織送病檢。

剖宮產(chǎn)術(shù)后立即予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+甲硝唑抗炎治療。術(shù)后19+h患者開始發(fā)熱，最高38.3℃，繼續(xù)原治療，暫停母乳喂養(yǎng)。第2 d患者體溫最高39℃，無咳嗽咳痰、咽痛尿頻尿急等不適。查體：心肺未查及異常，雙乳軟，腹部切口無滲血及滲液等不適，左側(cè)腹部可明顯捫及一大小約10 cm包塊，壓痛明顯，陰道未見明顯惡露排出。血常規(guī)提示：WBC 24.77×109/L，中性粒細胞百分比(neutrophilic granulocyte percentage，NEUT%)：93%，紅細胞(red blood cells，RBC)：3.05×1012/L，HGB 95 g/L，PLT 250×109/L，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP):180.9 mg/L，降鈣素原(procalcitonin，PCT)：4.23 ng/mL，行血培養(yǎng)。術(shù)后3～5 d患者體溫持續(xù)上升，最高達42℃，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，輕微頭痛,無咽痛，無咳嗽咳痰尿頻尿急尿痛等不適，陰道可見少許淡紅色分泌物，無異味。查體：雙側(cè)扁桃體正常，咽部無充血，雙肺(-)，乳房(-)，腹部切口(-)，子宮左上方壓痛明顯。剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d超聲檢查：子宮前后徑10.1 cm，子宮腔受推擠，顯示不清，后壁肌壁間查見(11.6×9.9×11)cm3不均質(zhì)稍強回聲，內(nèi)見不規(guī)則片狀暗區(qū)，團塊內(nèi)探及血流信號, 盆腔及下腹腔查見液性暗區(qū)，最深約2.2 cm(見圖2)。術(shù)后3 d胎盤病檢回報：提示急性絨毛膜羊膜炎。血培養(yǎng)回示：查見革蘭氏陰性桿菌，感染科會診后予以美羅培南抗感染治療。術(shù)后4 d復(fù)查血常規(guī)：WBC：21.62×109/L，NEUT%：96%，RBC：2.74×1012/L，HGB:96 g/L，PLT：149×109/L，CRP：205.3 mg/L，PCT：26.5 ng/mL。感染科再次會診后考慮膿毒血癥，繼續(xù)予以美羅培南抗感染，對癥退熱治療?？紤]患者反復(fù)高熱可能因子宮腺肌瘤變性壞死所致，建議行子宮切除術(shù)，但患者及家屬有再生育要求，強烈要求保留子宮，充分與患者及家屬溝通后繼續(xù)予以抗感染治療，術(shù)后6～11 d患者體溫波動于36.1℃～39.2℃，術(shù)后11 d復(fù)查彩超：子宮前后徑10.4 cm，宮腔受推擠，顯示不清，后壁肌壁間查見(11.7×8.3×9.6)cm3的不均質(zhì)回聲，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)及較多短線狀強回聲，團塊內(nèi)探及血流信號，盆腔查見液性暗區(qū)，最深約2.6 cm(見圖3)。術(shù)后12 d行腹部CT：子宮腔受推擠，顯示不清，后壁肌壁間見較多液性密度影及多發(fā)散在斑點狀(見下頁圖4)。術(shù)后12 d普外科及介入科會診后行超聲+數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引導下行經(jīng)腹部子宮腺肌瘤腔穿刺引流術(shù)，腹部留置引流管2根，分別植入腺肌瘤中部及瘤底部(見下頁圖5)。將引流出組織液送病理活檢后,經(jīng)引流管注入雙氧水、甲硝唑氯化鈉注射液后可見清亮液體自宮頸口流出，未見膿性分泌物及出血。引流后第2 d，引流袋中開始見少許淡黃色液體及壞死組織(見下頁圖6)，陰道亦可見淡黃色及壞死組織物流出，無陰道流血及惡露流出。引流組織液病檢結(jié)果回示：查見大量漿液、中性白細胞、膿細胞。引流術(shù)后每日予以左氧氟沙星注射液經(jīng)引流管沖洗瘤腔治療。

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后第3 d超聲

圖3 剖宮產(chǎn)術(shù)后第11 d超聲

圖4 剖宮產(chǎn)術(shù)后第12 d腹部CT

圖5 剖宮產(chǎn)術(shù)后第12 d超聲+DSA引導下行經(jīng)腹部子宮腺肌瘤腔穿刺引流

圖6 超聲+DSA引導下行經(jīng)腹部子宮腺肌瘤腔穿刺引流液

經(jīng)腹腔局部穿刺引流術(shù)后第2 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后14 d)，患者體溫迅速恢復(fù)正常，波動于36.5℃～37.1℃，腹部無壓痛，陰道可見壞死組織流出，無異味。引流管中每日引流出灰白色液體約10 mL。腹腔引流8 d后(剖宮產(chǎn)術(shù)后20 d)病情好轉(zhuǎn)，患者體溫恢復(fù)正常6 d，每日引流袋中可見約5～10 mL灰白色液體，患者無腹痛，腹部無壓痛，帶腹腔穿刺引流管出院，定期返院予以左氧氟沙星沖洗瘤腔。出院后7 d即腹腔引流術(shù)后16 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后28 d)，返院進行瘤腔沖洗，沖洗后患者便意明顯，排便后突發(fā)全腹部絞痛，查體：全腹呈板狀，壓痛反跳痛?？紤]由于腹壓增加，瘤腔液性內(nèi)容物流入腹腔而導致腹膜刺激征，再次收入院。入院后予以抗感染等對癥支持處理。腹腔引流23 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后35 d)，患者無腹痛等不適，腹部壓痛癥狀消失，瘤體部引流管中無引流液，停用抗生素治療并拔出瘤體部引流管。瘤底部引流管內(nèi)每日可見白色引流物約10 mL，色較前清亮。宮底位于臍恥之間。局部穿刺引流23 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后35 d)復(fù)查血常規(guī)：WBC：5.31×109/L，NEUT%：57.2%，HGB：103 g/L，CRP 1.6 mg/L，彩超提示：子宮后壁肌壁間查見(3.7×3.6×1.7)cm3不均質(zhì)回聲，內(nèi)見少許不規(guī)則液性暗區(qū)，團塊內(nèi)探及少許點狀血流信號。腹腔引流術(shù)后28 d(剖宮產(chǎn)術(shù)后40 d)，患者無腹痛，發(fā)熱等不適，瘤底部引流管無引流液，陰道可見白色惡露流出，無異味，予以拔出瘤底部引流管。剖宮產(chǎn)術(shù)后43 d復(fù)查彩超：子宮前位，前后徑5.4 cm，內(nèi)膜前移，厚約0.4 cm(雙層)，后壁肌壁間查見(3.1×2.7×3.3)cm3不均質(zhì)稍強回聲，子宮直腸陷凹未見明顯無回聲區(qū)(見下頁圖7)。剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月于當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查彩超：子宮前后徑約4.4 cm，宮腔未見明顯異常，嬰兒出生后3月，一般情況可，生長發(fā)育正常。

圖7 剖宮產(chǎn)術(shù)后第43 d

2 討論

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變，同時伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生。人群中子宮腺肌病發(fā)病率尚不明確，通過子宮切除后病理統(tǒng)計子宮腺肌病的發(fā)病率達20%～30%[1]。它與盆腔子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，發(fā)病年齡常為30～40歲。痛經(jīng)、月經(jīng)大量出血和不孕是子宮腺肌病的主要表現(xiàn)，子宮腺肌病的病理特點及妊娠期的生理變化增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。在妊娠的病例中,與自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、產(chǎn)后出血、前置胎盤、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期不良結(jié)局等風險增加有關(guān)[2-3]。磁共振成像和經(jīng)陰道超聲都被認為是有效的診斷工具[3-5]。臨床上研究子宮腺肌瘤合并妊娠的資料較少見。因此，子宮腺肌瘤合并妊娠對醫(yī)生來說是個挑戰(zhàn)，需要臨床醫(yī)生為患者提供特定的臨床建議和治療方案。

2.1 子宮腺肌瘤變性壞死的原因分析

① 妊娠期子宮腺肌瘤體內(nèi)雌激素受體在妊娠期受到抑制，產(chǎn)后雌激素水平驟然降低可誘發(fā)子宮腺肌瘤變性壞死[6]。② 產(chǎn)褥期患者血液處于高凝狀態(tài)，導致子宮腺肌瘤組織供養(yǎng)血管內(nèi)靜脈血栓形成，使腺肌瘤血供減少及中斷，發(fā)生變性壞死[7]。③ 細菌經(jīng)子宮切口處侵入子宮肌層誘發(fā)腺肌瘤感染[7]。④ 子宮腺肌瘤壓迫周圍腸管，影響血供，使腸壁通透性增加，形成腸道菌群透壁性感染等因素導致子宮腺肌瘤變性壞死[8]。⑤ 分娩后子宮復(fù)舊使子宮迅速恢復(fù)到孕前的大小，在這個重塑過程中，纖維瘤組織很容易受到缺血的影響，繼而發(fā)生變性壞死[9-10]。Chen C等[11]對110名育齡婦女生殖道內(nèi)的微生物群系統(tǒng)研究，通過16S rRNA基因擴增子測序和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病患者(子宮內(nèi)膜異常肌層內(nèi)的組織)顯示出耗盡或富集在整個生殖道的許多細菌中，其中與貧血相關(guān)的細菌重疊。本文中產(chǎn)婦分娩后生殖道微生物群發(fā)生變化，從而導致子宮腺肌瘤感染，發(fā)生變性壞死。結(jié)合該患者既往兩次流產(chǎn)后均不明原因出現(xiàn)高熱，在以上原因都存在的前提下，我們推測該患者既往流產(chǎn)后發(fā)生肌瘤變性壞死、感染，抗感染治療將感染病灶局限于瘤腔，定植于腺肌瘤內(nèi)；此次妊娠終止后機體免疫力低下使細菌激活，反復(fù)高熱，最終發(fā)展成膿毒血癥。

2.2 發(fā)生膿毒血癥原因分析

全球范圍大約11% 的孕產(chǎn)婦死亡是由感染引起，而膿毒血癥是感染導致孕產(chǎn)婦死亡的必經(jīng)過程，位列孕產(chǎn)婦死亡病因的前5位。在我國，入住ICU的產(chǎn)科患者占12.6%，其中5.3%為膿毒血癥[12]。妊娠本身即可成為膿毒血癥的危險因素，可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后3類。① 產(chǎn)前因素：包括初產(chǎn)、非白人種族、低收入、很少或根本沒有產(chǎn)前保健，營養(yǎng)不良(包括肥胖)、貧血、糖尿病、慢性高血壓和產(chǎn)后1 h內(nèi)應(yīng)用抗生素[13]。② 產(chǎn)時因素：包括產(chǎn)程活躍期延長、胎膜破裂時間過長、宮口開全時陰道檢查次數(shù)過多(>5次)、使用產(chǎn)鉗或負壓吸引，在分娩期間發(fā)生膿毒血癥最重要的危險因素是緊急剖宮產(chǎn)。③ 產(chǎn)后因素：包括胎盤殘留和與乳腺炎有關(guān)的并發(fā)癥[12]。本文中的患者在孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)、孕晚期發(fā)生胎膜早破后予以縮宮素引產(chǎn)，陰道試產(chǎn)中陰道檢查，后行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，這些均是發(fā)生膿毒血癥的高危因素。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎膜腐朽，宮腔可聞及異味，宮腔環(huán)境差，不排除宮體本身感染可能。產(chǎn)后機體免疫力低下，雌激素水平驟然下降、子宮腺肌瘤變性壞死綜合各種因素導致患者全身感染，反復(fù)高熱，繼發(fā)膿毒血癥。孕產(chǎn)婦發(fā)生膿毒血癥的最常見致病菌為大腸埃希菌及A、B組鏈球菌，且存在多種微生物和感染的情況[12]。本例患者血培養(yǎng)結(jié)果回示大腸埃希菌感染，也印證了此觀點。

2.3 臨床表現(xiàn)及診斷

孕產(chǎn)婦膿毒血癥的臨床特征與非孕婦相似，包括體溫高于38℃或低于36℃、心率高于110次/min、呼吸>24次/min、WBC計數(shù)異常低或高以及凝血異常，應(yīng)進一步評估其他情況，如與病情不相稱的腹痛、嘔吐、腹瀉和胎心率異常，特別是心動過速[14]。本例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎膜腐朽，宮腔可聞及異味，子宮左后側(cè)巨大腺肌瘤。術(shù)后即予以哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑抗感染治療，但患者術(shù)后19+h即開始發(fā)熱、腹痛，可能因為病變退行性變或進展為壞死導致的前列腺素釋放有關(guān)[15]?；颊吒共緾T、MRI及超聲均提示：子宮腺肌瘤變性壞死可能，誘發(fā)患者出現(xiàn)發(fā)熱、一般情況差、貧血、低蛋白血癥等臨床表現(xiàn)，并且發(fā)生膿毒血癥[16]。體征表現(xiàn)為：子宮有壓痛、腺肌瘤處壓痛、反跳痛。結(jié)合輔助檢查：WBC、NEUT%、CRP、PCT等感染指標均明顯升高；腺肌瘤內(nèi)可出現(xiàn)積液或積膿。臨床上結(jié)合患者的癥狀、體征、感染指標、B超和CT檢查，可盡早作出子宮腺肌瘤變性壞死的診斷，及時進行治療。胎盤病理檢查可明確有無宮內(nèi)感染，在防治產(chǎn)褥感染中具有重要的臨床價值[17]。本例患者胎盤病檢回報證實了感染診斷。該患者剖宮產(chǎn)術(shù)后無惡露排出，可能由于巨大腺肌瘤壓迫宮腔，直到穿刺引流后，瘤體體積逐漸縮小，對宮腔壓迫作用逐漸消除后才開始排出惡露。

2.4 治療

對懷疑膿毒血癥的孕產(chǎn)婦盡早給予經(jīng)驗性廣譜抗生素，最好在1 h內(nèi)應(yīng)用，一旦有了培養(yǎng)結(jié)果，抗生素的覆蓋范圍應(yīng)縮小，并且對病原體有針對性[12]。引起膿毒血癥的微生物，據(jù)報道主要有溶血性鏈球菌、A、B族鏈球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、MRSA、芽孢桿菌、摩根菌等[18-19]。B族溶血性鏈球菌、大腸桿菌是絨毛膜炎最常見的需氧菌，大腸桿菌是埃希氏菌屬的代表菌。根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。本例患者血培養(yǎng)中找到大腸埃希氏菌，藥物敏感試驗提示對美羅培南敏感，使用美羅培南抗感染治療10 d，患者感染控制欠佳，考慮當炎癥不能控制，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜、肌層感染壞死時，引起腺肌瘤感染壞死，可能發(fā)生感染擴散、子宮穿孔、急性腹膜炎、全身炎性反應(yīng)綜合征及膿毒血癥，危及患者生命。建議子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)以祛除原發(fā)灶控制感染[20]。但該患者及家屬有強烈保留生育功能愿望，充分交代病情及相關(guān)風險后，患者及家屬仍堅持保留子宮。在完善術(shù)前準備，普外科及介入科會診后行超聲+DSA引導下行經(jīng)腹部子宮腺肌瘤腔穿刺引流術(shù)，穿刺術(shù)中經(jīng)引流管注入雙氧水、甲硝唑氯化鈉注射液后可見清亮液體自宮頸口流出，考慮穿刺導致瘤底破裂，使壞死組織經(jīng)陰道及腹部引流管充分引流，術(shù)后繼續(xù)予以抗感染治療，予以腺肌瘤腔沖洗，患者體溫逐漸下降至正常，在定期腹腔引流管沖洗過程中患者突然出現(xiàn)急性腹膜炎，考慮在沖洗過程中腺肌瘤腔內(nèi)壓力增加，導致瘤腔破裂，使局限于腺肌瘤中的壞死組織流入腹腔從而誘發(fā)腹膜炎，在有效抗炎治療及充分引流下患者腹膜炎得以控制，最后治愈成功使患者子宮得以保留。

2.5 經(jīng)驗教訓總結(jié)

① 早期識別高危因素，早期抗感染治療，對于患有子宮腺肌瘤的婦女是否應(yīng)在妊娠前或剖宮產(chǎn)術(shù)中進行手術(shù)治療。② 動態(tài)監(jiān)測感染指標和影像學檢查的變化。③ 當確診子宮腺肌瘤壞死，在抗炎治療后一旦瘤腔壞死病灶形成是否可以盡早介入治療使壞死病灶充分引流。④ 藥物治療無效后盡早手術(shù)祛除病灶，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。⑤ 多學科合作在產(chǎn)科臨床應(yīng)用中值得推廣。對于子宮腺肌瘤或子宮肌瘤妊娠婦女，尤其是瘤體較大者，在妊娠期間腹痛除了紅色變性等，還應(yīng)該考慮可能存在瘤腔潛伏存在的條件致病菌引發(fā)的急性感染。

對于子宮腺肌瘤患者，無論是在妊娠期還是產(chǎn)褥期，患者出現(xiàn)急腹癥、發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)警惕腺肌瘤變性壞死可能。當患者有生育要求時，有效的抗炎+局部介入穿刺引流不失為一個有效的治療措施。雖然子宮腺肌瘤合并妊娠的孕產(chǎn)婦數(shù)量多，但是子宮腺肌瘤合并妊娠的文獻、指南報道并不多，而發(fā)生子宮腺肌瘤變性壞死后繼發(fā)膿毒血癥的病例更是罕見，我們應(yīng)重視這類患者。子宮腺肌瘤患者不僅在妊娠期，產(chǎn)后也應(yīng)該高度重視，加強對子宮腺肌瘤變性壞死、感染甚至破裂的認識及治療，為患者提供更及時、更有效的個體化治療。臨床醫(yī)生需要不斷總結(jié)經(jīng)驗及教訓，為患者提供最佳的治療方案。