外倒轉術在降低剖宮產率中應用安全性及影響因素的探討

吳岸曉，魏奇龍，王麗婷，黎靜

近年來剖宮產并發(fā)癥及后遺癥突顯，如瘢痕子宮破裂，兇險性前置胎盤等嚴重危及母胎安全[1]。為降低剖宮產率，20世紀80年代初期，美國柏林會議上外倒轉術被重新提出、研究和重視。隨著超聲技術、胎兒監(jiān)護技術手段的進步，使外倒轉術的不良事件發(fā)生率降低，椎管內麻醉技術的應用也使外倒轉術成功率上升[2]?！岸ⅰ睍r代順產理念增強，但臀位分娩的高風險讓孕婦及家屬望而卻步[3]。通過外倒轉術避免臀位陰道分娩的高風險，同時也避免剖宮產，減少因剖宮產導致的并發(fā)癥后遺癥。本研究選擇孕36～39周臀位孕婦100例行外倒轉術，評估其安全性和相關影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇惠州市第六人民醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的孕晚期孕婦100例，施行外倒轉術。納入標準：無產道出血、胎盤早剝、早破、胎兒窘迫、重度子癇前期；無中央性前置胎盤等絕對剖宮產理由；單胎臀位；中重度腹壁松弛；胎兒體重2 500～3 000 g。孕婦年齡23～38歲，平均(32.4±1.3)歲；孕周36～39周，平均(38.2±0.3)周。其中初產婦54例，經產婦46例。

1.2 方法

① 排空膀胱，仰臥位，墊高臀部，雙下肢稍外展，屈曲。對臀位類型、胎頭位置、宮底高度進行四步診法復查。骶后位者在胎兒背部方向側方20 min俯臥，轉變?yōu)轺厩拔?，耦合劑涂于腹壁。?操作者立于產婦右側，在骨盆入口處，胎臀應用腕關節(jié)力量托起，推移至一側髂骨窩處，與胎頭方向相反。③ 操作者一手推動胎頭，一手推胎臀，兩手呈回轉相反方向。注意胎兒彎曲肢體，俯屈頭部，便于通過子宮橫徑。④ 將胎兒推至髂窩后停止，觀察孕婦狀態(tài)、監(jiān)測胎心率，休息數(shù)分鐘后將胎頭向下拔。⑤ 中途有胎心異常，或孕婦不能耐受，立即停止操作。嘗試操作次數(shù)不超過3次。⑥ 觀察30 min無異常。經產婦腹部比較松弛者或羊水較多者易恢復臂位，可以使用多頭腹帶或棉布將腹部包裹，洗臉巾折疊固定胎頭。如胎心正常，未發(fā)現(xiàn)內出血征象可返回病房；對異常胎動、出血、腹痛等情況進行實時監(jiān)測，若出院后發(fā)現(xiàn)特殊情況立即進行急診。⑦ 術后復查胎頭位置，可坐分娩球便于胎頭入盆，每周1次復查，全或半固定胎頭后可將腹帶除去。⑧ 若外倒轉失敗,可以用其他保守方法，1周后再試。按臀位的產檢和處理方案。

1.3 觀察分析指標

根據(jù)外倒轉結果將孕婦分為成功組和失敗組，比較兩組相關情況，如孕婦體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、孕產次、年齡、羊水量、胎盤位置、胎盤有無異常、是否有臍帶纏繞等；分娩結局；新生兒情況，有無窒息；分析失敗組的原因。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用 SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理，Logistic回歸分析外倒轉相關因素，本文因變量為外倒轉成功例數(shù)，自變量為患者基本資料，多分類變量分別設置亞變量。計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 外倒轉術成功率和相關影響因素

實施外倒轉術100例，成功60例(60.0%)，與胎盤位置、羊水指數(shù)、孕婦BMI、孕產次、臀先露類型、胎先露是否銜接、孕周、胎兒體重等因素密切相關，其中后壁胎盤、羊水指數(shù)≥100 mm，孕婦BMI <22 kg/m2、經產婦中的外倒轉成功率更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見下頁表1、表2。

2.2 外倒轉術失敗原因

外倒轉術失敗40例，其中：操作中短期胎心率緩慢4例(10.0%)，操作中發(fā)生宮縮21例(52.5%)，腹部肌肉緊張伴腹痛無法耐受15例(37.5%)。

2.3 外倒轉術不良事件發(fā)生情況

所有孕婦未發(fā)生死產、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、胎母輸血等不良事件。

2.4 妊娠結局

外倒轉術成功60例，經陰道分娩胎兒50例(83.3%)；失敗40例，經陰道分娩胎兒12例(30.0%)。經陰道分娩率外倒轉術成功者高于失敗者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.76，P<0.001)。

表1 外倒轉術成功例數(shù)和相關影響因素[例(%)]

表2 外倒轉術成功相關影響因素Logistic回歸分析

3 討論

外倒轉術是指操作者用手轉動胎兒，促使胎位由不利位(橫位、臀位)轉為有利的分娩位(頭位)。本研究探析剖宮產術中應用外倒轉術的安全性和影響因素，結果顯示，外倒轉術實施100例，成功60例(60.0%)，與胎盤位置、羊水指數(shù)、孕婦BMI、孕產次、臀先露類型、胎臀是否銜接、孕周、胎兒體重等因素密切相關，其中后壁胎盤、羊水指數(shù)≥100 mm、孕婦BMI <22 kg/m2、經產婦、完全性臀先露、胎臀未銜接、孕周36～37周、胎兒體重2.5～3.0 kg范圍內外倒轉成功率更高，差異有統(tǒng)計學意義。外倒轉術失敗原因包括操作中短期胎心率緩慢、操作中發(fā)生宮縮、腹部肌肉緊張伴腹痛無法耐受等。本研究所有孕婦未發(fā)生死產、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、胎母輸血等不良事件，與鄧新瓊等[4]研究結果基本一致。國外研究發(fā)現(xiàn)，在孕37周后如不干預，臀位轉為頭位的可能性極小[5]。本研究考慮孕37周進行外倒轉術可減少早產人為的發(fā)生。經產婦的腹壁肌肉張力較低，在進行外倒轉術轉動胎兒過程中受到阻力較小，增加了外倒轉術的成功率[6]；在初產婦應用芬太尼脊髓麻醉促使外倒轉術成功，使用麻醉鎮(zhèn)痛后，可以減少因腹部肌肉緊張伴腹痛導致的外倒轉失敗[7-8]。而前壁胎盤孕婦可促使施術者在孕婦腹部的施力點有所偏移，操作時間有所縮短而增加了外倒轉術失敗的風險性。本研究發(fā)現(xiàn)，當產婦羊水過少時，胎兒倒轉空間和操作空間不足，極易引發(fā)外倒轉術的失敗，羊水指數(shù)≥100 mm時增加了胎兒倒轉空間及外倒轉的操作空間，增加了外倒轉成功的可能性。正常BMI的孕婦為外倒轉術的成功提供了有利條件，因BMI過高產婦腹壁肥厚會增加外倒轉術的難度[9-10]。孕36～37周時進行外倒轉術的成功率較高，因妊娠37周后胎兒體重逐漸增長，羊水量逐漸減少，胎兒宮內活動逐漸減少，會增加外倒轉術的難度。而胎臀未銜接者進行外倒轉術時抬高臀部，胸膝臥位輕輕上推先露，外倒轉術的成功性更高。本研究通過客觀的評價指標，對外倒轉術的臨床療效進行評價，形成了規(guī)范的診療方案[11-12]；通過臨床案例實踐及經驗總結分析，總結出一套簡便易行、安全無創(chuàng)且有利于孕婦分娩、胎兒安全的外倒轉術方法，降低剖宮產率，減少手術并發(fā)癥，提高自然分娩率，取得良好的社會效益[13-14]。本研究中有21例因操作中發(fā)生宮縮引發(fā)外倒轉術失敗，臨床可應用宮縮抑制劑，選擇β2受體興奮劑，同時可選擇鹽酸利托君，對宮縮有效抑制，提高外倒轉術的成功率[15]。有4例因實施外倒轉術中發(fā)生胎心減慢，臨床注意外倒轉術操作時間需低于10 min，操作次數(shù)一般少于4次，如胎心率減慢超過6 min，即刻予以手術。

綜上所述，后壁胎盤、羊水指數(shù)≥100 mm、孕婦BMI<22 kg/m2、經產婦、完全性臀先露、胎臀未銜接、孕周36～37周、胎兒體重2.5～3.0 kg范圍內的外倒轉術成功率更高；外倒轉術的失敗主要源于操作中發(fā)生宮縮、腹部肌肉緊張伴腹痛等，未發(fā)生不良事件，可以根據(jù)情況，部分選擇麻醉鎮(zhèn)痛促進外倒轉術成功。