熱射病并發(fā)急性肝損傷、橫紋肌溶解及繼發(fā)肺滲出性病變1例

患者，男，50歲，工地工人，以發(fā)熱10h 為主訴于2020年6月6日6點(diǎn)50分入院。緣于入院前10h高溫環(huán)境工作后出現(xiàn)發(fā)熱（具體體溫未測(cè)量），伴乏力，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)體溫最高41.0℃，予查肺部+顱腦CT 示：雙肺紋理增多、增粗，頭顱平掃未見異常。血沉+CRP+血常規(guī)（6項(xiàng)）：WBC 14.43×109/L，RBC 5.37×109/L，Hb 164g/L，PLT 201×109/L，ESR 4.82mm/h，CRP 3.27mg/L。生化檢查：CK 6 721U/L，CK-MB 27U/L，LDH 372U/L，Cr 332μmol/L，Glu 68.23mmol/L，UA 880μmol/L。診斷“熱射病、糖尿病”予對(duì)癥處理，癥狀無緩解，仍高熱不退，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診我院，我院急診查血常規(guī)：WBC 10.80×109/L，NEU 9.23×109/L，NEU% 85.5%，CRP 1.36mg/L；尿常規(guī)：潛血3+，尿葡萄糖4+，尿蛋白+；凝血篩查：PT 14.70s，INR 1.24，APTT 22.20s，D-二聚體（D-D）0.901mg/L（FEU）；免疫學(xué)檢查：cTnT 114.9ng/L；生化檢查：CK 1 282U/L，CK-MB 26.1U/L，LDH 411U/L，Ur 19.89mmol/L，Cr 236μmol/L，UA 891μmol/L，CO216.1mmol/L，Glu 58.86mmol/L，K+2.43 mmol/L，Na+149.3 mmol/L，Cl-115.3mmol/L，Mg2+1.16mmol/L，陰離子間隙（AG）18，OSM 365.4 mOsm/kgH2O。予降血糖、退熱、補(bǔ)液處理，患者血糖下降至8.1mmo1/L，體溫下降至38.8℃，考慮患者病情重，予住院治療，既往體健。入院查體：T 38.8℃，P 133次/min，R 20次/min，BP 140/82mmHg；神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率133次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/min；雙下肢無水腫，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。入院診斷：①熱射病合并多臟器功能損傷；②糖尿病高糖高滲狀態(tài)；③電解質(zhì)紊亂；④高尿酸血癥。入院后予退熱、補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。

入院第1天，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，乏力，無惡心、嘔吐癥狀。生化檢查：CK 1 322U/L，CK-MB 30U/L，Ur 16.98mmol/L，Cr 207μmol/L，K+2.75mmol/L，Na+164.9mmol/L，Cl-136.6mmol/L，OSM 344.1mOsm/kgH2O，cTnT 145.4ng/L。診斷考慮腎前性氮質(zhì)血癥，高滲性脫水，低鉀血癥，予大量低滲液補(bǔ)液擴(kuò)容治療，補(bǔ)鉀。入院第3天，仍發(fā)熱，體溫36.9℃～38.0℃，出現(xiàn)四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量1 500ml；生化檢查：ALT 122U/L，AST 406U/L，CK 42 136U/L，CK-MB 288.8U/L，Ur 14.59mmol/L，Cr 138μmol/L，K+3.62mmol/L，Na+150.3mmol/L，Cl-121.6mmol/L，OSM 318.6mOsm/kgH2O，cTnT 126.1ng/L。診斷：考慮急性肝損傷，橫紋肌溶解。予谷胱甘肽+多烯磷脂酰膽堿保肝降酶，繼續(xù)大量補(bǔ)液、退熱等治療。入院第5天，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、熱峰再次上升，體溫最高達(dá)39.2℃，伴咳嗽、咳黃膿痰，四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量3 100ml。生化檢查：ALT 280U/L，AST 1 221U/L，CK 102 281U/L，CK-MB 919.3U/L，Ur 7.87mmol/L，Cr 100μmol/L，PCT 8.82ng/ml。肺部CT 示：雙肺多發(fā)滲出性病變，以右下葉為主。診斷：考慮右側(cè)肺炎。予加用舒普深抗感染治療，并予地塞米松抑制炎癥反應(yīng)。繼續(xù)補(bǔ)液、保肝降酶治療。入院第6天，仍反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，咳嗽、咳黃膿痰，四肢肌肉酸痛、乏力，24h尿量3 300ml，血常規(guī)：WBC 7.8×109/L，NEU% 90.6%，CRP 90.24mg/L，生化檢查：ALT 408U/L，AST 1 829U/L，CK 152 920 U/L，CK-MB 891.7U/L，Ur 8.16mmol/L，Cr 143μmol/L，考慮橫紋肌溶解，請(qǐng)ICU 會(huì)診，建議行連續(xù)血液凈化治療（Continuous blood purification treatment，CBPT），但患者及家屬因家庭經(jīng)濟(jì)等因素拒絕行CBPT，繼續(xù)補(bǔ)液、抗感染、保肝降酶、維持電解質(zhì)平衡等治療。入院第7天，無寒戰(zhàn)，體溫最高37.7℃，咳嗽、咳黃痰，四肢肌肉酸痛、乏力較前好轉(zhuǎn)，24h尿量2 800ml。生化檢查：ALT 467U/L，AST 1 479U/L，CK 88 380U/L，CK-MB 628.8U/L，Ur 10.52mmol/L，Cr 176μmol/L，患者未再寒戰(zhàn)，熱峰及各項(xiàng)指標(biāo)均較前下降，繼續(xù)給予補(bǔ)液、抗感染、保肝降酶、維持電解質(zhì)平衡等治療。入院第8天，未再發(fā)熱，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，四肢肌肉酸痛、乏力等癥狀較前緩解，24h尿量4 150ml。生化檢查：ALT 543U/L，AST 906U/L，CK 27 449 U/L，CK-MB 268.3U/L，Ur 11.26mmol/L，Cr 179μmol/L。入院第10天，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，四肢肌肉酸痛、乏力等癥狀緩解，24h尿量5 800ml。生化檢查：ALT 231U/L，AST 234U/L，CK 8 398 U/L，CK-MB 86.7U/L，Ur 8.45mmol/L，Cr 166μmol/L。血常規(guī)+CRP：WBC 11.38×109/L，NEU%83.2%，CRP 12.4mg/L。患者自覺病情好轉(zhuǎn)，予辦理自動(dòng)出院?；颊咴谧≡浩陂g的ALT、AST、CK 及體溫的變化趨勢(shì)見圖1～3。

圖1 ALT、AST 變化趨勢(shì)

圖2 CK 變化趨勢(shì)

圖3 體溫變化趨勢(shì)

討論熱射病是由于暴露于熱環(huán)境或劇烈運(yùn)動(dòng)所致機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡，以核心溫度升高至＞40℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征，并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征[1]。可表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、凝血異常、肝功能損傷、腎功能損傷、心功能損傷、橫紋肌溶解、休克等。根據(jù)發(fā)病原因和易感人群的不同，熱射病分為經(jīng)典型熱射病（Classic heat stroke，CHS）和勞力型熱射?。‥xertional heat stroke，EHS）[2]。CHS 主要因被動(dòng)暴露于熱環(huán)境引起機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病，多見于年幼者、孕婦和年老體衰者，或有慢性基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損的人群。EHS 主要因高強(qiáng)度體力活動(dòng)引起機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病，常見于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人[3，4]。EHS 早期發(fā)病機(jī)制是高溫潮濕環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致體內(nèi)大量熱量無法散發(fā)，出現(xiàn)機(jī)體體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙和汗腺功能衰竭，從而導(dǎo)致機(jī)體體溫急劇上升，導(dǎo)致細(xì)胞熱力性損傷，全身炎癥反應(yīng)激活，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多臟器功能損傷（Multiple organ dysfunction，MODS）[5]。

本例患者為中年男性，發(fā)病前有高溫環(huán)境下工作史。臨床表現(xiàn)為高溫環(huán)境工作后高熱、乏力，體溫最高達(dá)41.0℃。查體未見神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。結(jié)合外院及我院門診相關(guān)檢查結(jié)果。該患者EHS診斷明確，以急性肝損傷及橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)。入院時(shí)表現(xiàn)以腎功能、心肌損傷為主，隨著快速降溫、有效的液體復(fù)蘇后，患者腎功能、心功能趨于穩(wěn)定，而肝功能逐漸升高，并在發(fā)病第3天出現(xiàn)四肢肌肉酸痛，ALT、AST、CK 及CK-MB 進(jìn)行性升高，考慮熱射病并發(fā)的急性肝損傷及橫紋肌溶解，即予保肝降酶、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療。鑒于該患者嚴(yán)重的橫紋肌溶解，多次建議行CBPT 治療，因其家庭經(jīng)濟(jì)等方面原因，全程未予采用，而患者在治療早期即予大量補(bǔ)液復(fù)蘇，糾正低血容量，預(yù)防急性腎小管壞死，且在病程中在肌酶升高的同時(shí)，其24h尿量均在2 500ml 以上，故該患者未發(fā)生因橫紋肌溶解所致的腎功能衰竭。

另該患者病程中先后出現(xiàn)兩次熱峰，第1次考慮為熱射病所致體溫升高，隨著緊急降溫、大量補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療，熱峰逐漸下降，而第2次熱峰在發(fā)病第5天，患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，同時(shí)伴咳嗽、咳黃膿痰，復(fù)查CRP、PCT 等炎癥指標(biāo)顯著升高，肺部CT 提示：多發(fā)斑片狀炎性滲出。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[6]：EHS 可在發(fā)病1 周后出現(xiàn)肺部大量淡血性稀薄液體滲出，提示重癥EHS患者在治療1 周后易出現(xiàn)第2次熱峰，考慮為熱射病病程中繼發(fā)的肺滲出性病變。經(jīng)及時(shí)抗感染、抑制免疫反應(yīng)等治療后，病情趨于好轉(zhuǎn)。

熱射病合并橫紋肌溶解治療的關(guān)鍵在于快速降溫[7]，早期大量液體復(fù)蘇，預(yù)防急性腎小管壞死的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)該警惕發(fā)病過程中出現(xiàn)的兩次熱峰。