基于腦損傷患者遺忘特征的個(gè)性化記憶康復(fù)療效

郭華珍，惲?xí)云剑瑥堣?，張慧麗，高明明，宋桂蕓

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068

記憶障礙是腦損傷患者的常見癥狀，臨床認(rèn)知康復(fù)中，記憶康復(fù)訓(xùn)練是其主要內(nèi)容。目前機(jī)構(gòu)康復(fù)對(duì)記憶障礙患者的訓(xùn)練基本都是同一任務(wù)難度開始，無(wú)規(guī)律復(fù)習(xí)，非個(gè)性化。記憶是一個(gè)復(fù)雜的心理過(guò)程，德國(guó)心理學(xué)家艾賓浩斯(H.Ebbinghaus)通過(guò)對(duì)記憶中遺忘現(xiàn)象的研究，繪制了著名的艾賓浩斯遺忘曲線，形象地揭示了“先快后慢”的遺忘規(guī)律，即遺忘在學(xué)習(xí)之后立即就開始了，隨著時(shí)間的推移，保持量漸趨穩(wěn)定地下降。此遺忘規(guī)律的理論被廣泛應(yīng)用于教學(xué)以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率[1-6]，也有報(bào)道用于某些慢性疾病患者的健康教育以提高其掌握疾病相關(guān)知識(shí)的水平和自我管理能力等[7-8]，但還未見應(yīng)用于腦損傷導(dǎo)致記憶障礙患者記憶康復(fù)訓(xùn)練的報(bào)道。

本研究以遺忘規(guī)律理論為依據(jù)，根據(jù)成年腦損傷患者學(xué)習(xí)有意義的視覺材料后的初始遺忘特征進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，探討其康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年9 月至2019 年10 月，來(lái)本院進(jìn)行康復(fù)的住院和門診腦損傷患者60 例，均經(jīng)臨床、CT 和/或MRI 確診，其中腦出血26 例，腦梗死20 例，腦外傷14例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②初中或以上文化；③合作；④能聽懂指導(dǎo)語(yǔ)；⑤能集中注意至少30 min；⑥會(huì)簡(jiǎn)單加減計(jì)算。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成常規(guī)記憶訓(xùn)練組(對(duì)照組，n=30)和個(gè)性化記憶訓(xùn)練組(觀察組，n=30)。兩組性別、年齡和教育年限比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)〔No.(2015)K(026)〕。

1.2 方法

1.2.1 遺忘特征測(cè)驗(yàn)

訓(xùn)練前觀察組以視覺材料進(jìn)行遺忘特征測(cè)驗(yàn)，繪制視覺記憶遺忘曲線，為個(gè)性化記憶訓(xùn)練提供依據(jù)。

有意義的彩色圖片40 張(為常見物體，有靜物和室外風(fēng)景)，隨機(jī)分為學(xué)習(xí)組(目標(biāo)圖片)和干擾組，每組20 張。除再認(rèn)時(shí)間由3 次增加至5 次外，學(xué)習(xí)方法和計(jì)算指標(biāo)與郭華珍等[9]的報(bào)道一致，繪制視覺記憶遺忘曲線，橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)是辨別力指數(shù)(discrimination index,d')值。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 記憶和總體認(rèn)知功能評(píng)定

訓(xùn)練前及訓(xùn)練4 周結(jié)束時(shí)，兩組分別采用Rivermead 行為記憶測(cè)驗(yàn)第二版(Rivermead Behavioural Memory Test-2nd Edition,RBMT-II)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessmen,MoCA)進(jìn)行評(píng)定。分別計(jì)算總分和訓(xùn)練前后差值。

1.2.3 訓(xùn)練方法

對(duì)照組采用常規(guī)計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練，所有患者的訓(xùn)練內(nèi)容均是由同一難度開始，無(wú)規(guī)律復(fù)習(xí)。

觀察組根據(jù)每一位患者在訓(xùn)練前視覺記憶材料的遺忘曲線特點(diǎn)，即保持信息的時(shí)間長(zhǎng)度(或遺忘速度)建立患者的學(xué)習(xí)量和復(fù)習(xí)內(nèi)容的時(shí)間表。

制定個(gè)性化康復(fù)處方的原則：①10 min 時(shí)d'值＜2.0 的獲得能力受損患者[10](如圖1 所示)，訓(xùn)練時(shí)減少學(xué)習(xí)量并延長(zhǎng)視覺材料的呈現(xiàn)時(shí)間，增加呈現(xiàn)次數(shù)，復(fù)習(xí)時(shí)間點(diǎn)從學(xué)習(xí)后立即開始，待其10 min 的d'值≥2.0 后，再遵照下述原則繼續(xù)進(jìn)行(n=5)；②10 min 時(shí)d'值≥2.0，隨后d'值沒變或繼續(xù)下降的患者(如圖2 所示)，需要在初次記憶后5 min、10 min、20 min、30 min、24 h 和48 h 等時(shí)間節(jié)點(diǎn)提醒患者復(fù)習(xí)(n=19)；③10 min 時(shí)d'值是滿分3.961(如圖3 所示)，復(fù)習(xí)時(shí)間節(jié)點(diǎn)可安排在15 min、30 min、24 h 和48 h (n=2)；④30 min 時(shí)d'值還是滿分3.961(如圖4 所示)，則其學(xué)習(xí)量可適當(dāng)增加，復(fù)習(xí)時(shí)間節(jié)點(diǎn)可安排在30 min、24 h和48 h(n=4)。

圖1 視覺保持d'值曲線(10 min 時(shí)d'值＜2.0)

圖2 視覺保持d'值曲線(10 min時(shí)d'值≥2.0)

圖3 視覺保持d'值曲線(10 min時(shí)d'值是滿分3.961)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布，以平均秩次表示，采用兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)訓(xùn)練前后總分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

圖4 視覺保持d'值曲線(30 min時(shí)d'值還是滿分3.961)

2 結(jié)果

組內(nèi)比較，兩組訓(xùn)練后RBMT-II 和MoCA 總分均明顯高于訓(xùn)練前(P＜0.01)。組間比較，訓(xùn)練前后兩組間RBMT-II 和MoCA 總分比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；觀察組訓(xùn)練前后RBMT-II和MoCA 總分之差均顯著大于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2～表3。

表2 兩組訓(xùn)練前后RBMT-II總分均數(shù)比較

表3 兩組訓(xùn)練前后MoCA總分均數(shù)比較

3 討論

本研究顯示，不論用何種記憶訓(xùn)練方法，都可在一定程度上改善腦損傷患者的記憶能力和總體認(rèn)知功能，與多位作者報(bào)道一致[11-17]。

艾賓浩斯記憶曲線揭示的是正常人的遺忘規(guī)律，有文獻(xiàn)報(bào)道腦外傷患者其圖畫和語(yǔ)詞遺忘特征也類似[9,18]，而且患者記憶的保持時(shí)間更短，遺忘速度更快，尤其在學(xué)習(xí)后30 min和24 h的時(shí)候，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而加劇。盡管年齡及所記憶的內(nèi)容會(huì)影響記憶成績(jī)，但其遺忘曲線都顯示先快后慢的規(guī)律，本研究訓(xùn)練前所測(cè)觀察組腦損傷患者的遺忘特征也是類似趨勢(shì)。

關(guān)于遺忘的衰退學(xué)說(shuō)理論認(rèn)為[19]，遺忘是由于大腦中的記憶痕跡沒有得到強(qiáng)化而逐漸減弱，直到最后消退。及時(shí)復(fù)習(xí)可使即將消失的、微弱的痕跡重新強(qiáng)化，變得清晰，在大腦中得到進(jìn)一步鞏固[20]。重復(fù)效果理論認(rèn)為[21]，增加對(duì)所學(xué)知識(shí)的重復(fù)次數(shù)，可使視覺物體在長(zhǎng)時(shí)記憶中維持較長(zhǎng)時(shí)間的激活，而重復(fù)激活記憶結(jié)構(gòu)可以改善記憶能力并促進(jìn)大腦的神經(jīng)可塑性。Rapp等[22]報(bào)道，根據(jù)遺忘規(guī)律制定復(fù)習(xí)時(shí)間表以提高正常人學(xué)習(xí)效率的方法，同樣適合腦損傷后認(rèn)知功能障礙患者。

本研究基于遺忘衰退學(xué)說(shuō)和重復(fù)效果理論，對(duì)腦損傷患者按照遺忘特征進(jìn)行個(gè)性化記憶訓(xùn)練。獲得能力受損患者，在減少學(xué)習(xí)量的同時(shí)，延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間，增加呈現(xiàn)次數(shù)。其他患者也根據(jù)其遺忘速度的特征制定復(fù)習(xí)時(shí)間表，做到及時(shí)復(fù)習(xí)。結(jié)果觀察組訓(xùn)練前后RBMT-II 和MoCA 總分差值明顯高于對(duì)照組，提示康復(fù)效率更高。病例：患者××，女，28歲時(shí)因左側(cè)顳葉腦出血后“言語(yǔ)及記憶障礙1 個(gè)半月”來(lái)我院就診，初評(píng)MoCA 24/30 分，RBMT-II 5/12 分(中度障礙)，視覺記憶遺忘曲線是前述圖2 的特點(diǎn)，我們給她制定了個(gè)性化康復(fù)處方原則②，經(jīng)過(guò)4周的訓(xùn)練后再次評(píng)定，MoCA 30/30 分，RBMT-II 10/12 分(正常)，康復(fù)效果顯著。

按照個(gè)性化的時(shí)間表重復(fù)所學(xué)知識(shí)就是有規(guī)律的間隔學(xué)習(xí)，Middleton等[23]證實(shí)，命名性失語(yǔ)患者應(yīng)用間隔學(xué)習(xí)比集中學(xué)習(xí)效果更好。與常規(guī)訓(xùn)練比較，基于患者遺忘特征的個(gè)性化記憶訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：①訓(xùn)練前評(píng)估患者的學(xué)習(xí)和記憶保持能力，做到心中有數(shù)，訓(xùn)練開始的任務(wù)難度可以根據(jù)每個(gè)患者的記憶能力制定，體現(xiàn)個(gè)性化；②根據(jù)每個(gè)患者的學(xué)習(xí)能力和遺忘特點(diǎn)制定相應(yīng)的個(gè)性化學(xué)習(xí)量和復(fù)習(xí)時(shí)間表，可將患者的記憶遺忘曲線與其治療計(jì)劃結(jié)合起來(lái)。

本研究在訓(xùn)練頻次沒有增多的情況下，通過(guò)在訓(xùn)練前測(cè)記憶遺忘曲線，訓(xùn)練開始前能依據(jù)其各自的記憶能力特點(diǎn)制定患者的訓(xùn)練量、任務(wù)難度和復(fù)習(xí)時(shí)間表，做到個(gè)性化，提高了康復(fù)效率。目前需要康復(fù)的患者日益增多而康復(fù)醫(yī)療資源又有限，因此，臨床中推廣這種不增加訓(xùn)練頻次的個(gè)性化記憶訓(xùn)練模式可行。

本研究還存在局限性：復(fù)習(xí)時(shí)間表還不夠長(zhǎng)，智能化提醒不足。寬泛的學(xué)習(xí)材料、結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)做更長(zhǎng)更細(xì)化的智能化復(fù)習(xí)提醒表及遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)等，將是進(jìn)一步的研究方向。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。