兒童下腰后脊髓損傷的臨床表現(xiàn)及MRI特點(diǎn)

劉根林，周紅俊，李建軍，衛(wèi)波，王一吉，張纓，蒙倩茹，鄭櫻，郝春霞，康海瓊，逯曉蕾，袁媛

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市 100068；3.中國(guó)康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068

前期研究顯示[1-3]，1992 年至2002 年本院兒童下腰后脊髓損傷占兒童脊髓損傷總數(shù)的4.0% (2/50)，2003 年至2014 年占比上升為27.2% (63/232)，2015 年至2019這5年內(nèi)下腰后脊髓損傷人數(shù)75例，超過(guò)之前10 年內(nèi)的病例總數(shù)，占同期兒童脊髓損傷總?cè)藬?shù)的33.9% (75/221)，成為兒童脊髓損傷的主要致傷原因。近年來(lái)兒童下腰后脊髓損傷發(fā)病人數(shù)的增多趨勢(shì)已經(jīng)引起越來(lái)越多的關(guān)注，有關(guān)其受傷機(jī)制的研究較多，通常認(rèn)為與脊髓在下腰動(dòng)作過(guò)程中受到過(guò)度牽拉和/或脊髓缺血性損傷有關(guān)[2-5]。兒童下腰后脊髓損傷的診斷比較困難，容易誤診為急性脊髓炎[5-7]。本文側(cè)重于介紹兒童下腰后脊髓損傷的臨床表現(xiàn)和MRI特點(diǎn)，希望有助于兒童下腰后脊髓損傷的鑒別診斷和臨床康復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2002 年1 月1 日至2020 年8 月31 日北京博愛(ài)醫(yī)院收治的120 例下腰后脊髓損傷兒童的住院病歷和MRI檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019-73-1;No.2019-003-1;No.2020-073-1)。

1.2 方法

因兒童查體困難，部分兒童脊髓損傷無(wú)法明確損傷的具體平面，損傷部位粗略分為頸、胸、腰脊髓損傷，損傷程度根據(jù)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)殘損分級(jí)(American Spinal Injury Association Impairment Scale,AIS)[8]分為AIS A級(jí)89例，B級(jí)13例，C級(jí)5例，D級(jí)13例。

觀察MRI脊髓萎縮情況，采用以下指標(biāo)。

a是脊髓損傷部位下1 個(gè)節(jié)段脊髓前后徑測(cè)量值，b是脊髓損傷部位上1 個(gè)節(jié)段脊髓前后徑測(cè)量值，c是脊髓損傷部位下1 個(gè)節(jié)段脊髓橫徑測(cè)量值，d是脊髓損傷部位上1個(gè)節(jié)段脊髓橫徑測(cè)量值。

脊髓橫截面近似橢圓形，測(cè)量脊髓前后徑和橫徑后，根據(jù)橢圓面積公式計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布資料，以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)Kolmogorov-SmirnovZ檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

120 例患兒中，女童119 例(有舞蹈下腰動(dòng)作史)，男童1 例(有跆拳道下腰動(dòng)作史)；年齡38～162 個(gè)月，中位數(shù)76(65,91)個(gè)月。

2.2 時(shí)間分布

每年7 月和9 月發(fā)病人數(shù)較多(32 例，26.7%)。見(jiàn)表1。周末發(fā)病人數(shù)較多(67例，55.8%)。見(jiàn)表2。

2.3 臨床主要表現(xiàn)

突發(fā)下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙120 例，大小便障礙120例。常見(jiàn)首發(fā)癥狀：突發(fā)腰疼39 例，下肢無(wú)力30 例，腿疼13 例，腿麻10 例，胸腹痛5 例，髖部麻4 例，臀痛2 例，下肢酸痛2 例，雙腿抽搐1 例，不詳13 例。癥狀達(dá)頂峰(下肢不能站立)時(shí)間為下腰后5 min～2 d，中位數(shù)50(20,150)min。

2.4 輔助檢查

2.4.1 腦脊液檢查

7 例接受過(guò)腰穿腦脊液檢查，其中無(wú)異常5 例，白細(xì)胞和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高2例。

2.4.2 X線和CT檢查

所有病例均接受過(guò)腰椎X 線和CT 檢查，無(wú)骨折脫位或發(fā)育方面的異常發(fā)現(xiàn)。

2.4.3 MRI檢查

有104 例病歷詳細(xì)記錄下腰后脊髓損傷兒童傷后1 周內(nèi)MRI 檢查結(jié)果。脊髓信號(hào)異常涉及下頸段及其以下的所有脊髓節(jié)段，信號(hào)異常的節(jié)段數(shù)量2～15 個(gè)，中位數(shù)7(6,11)個(gè)。常見(jiàn)信號(hào)異常節(jié)段(脊髓水腫)T996例、T1096 例、T1190 例。脊髓水腫可累及整個(gè)脊髓，以T9～11常見(jiàn)；脊髓萎縮最高可累及T5水平，T9及以下常見(jiàn)。48 例AIS A 級(jí)病例出現(xiàn)不同水平的胸髓及以下萎縮，4 例AIS B 級(jí)和2 例AIS C 級(jí)病例出現(xiàn)脊髓腰膨大(T11～L1)萎縮。見(jiàn)圖1。

脊髓異常信號(hào)絕大多數(shù)表現(xiàn)為長(zhǎng)T2信號(hào)，部分有等T1或短T1，伴脊髓腫脹，胸腰段脊髓為主，可有腰髓(包含圓錐)軟脊膜強(qiáng)化、髓內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)化和馬尾神經(jīng)強(qiáng)化。分析傷后1 周內(nèi)做過(guò)2 次及以上MRI 檢查的40例發(fā)現(xiàn)，第二次和第一次檢查結(jié)果都不相同，脊髓異常信號(hào)范圍有擴(kuò)大趨勢(shì)，其中有5 例在傷后當(dāng)天的MRI 檢查無(wú)異常，在此后的1～3 d 內(nèi)復(fù)查MRI 發(fā)現(xiàn)脊髓信號(hào)異常，最后臨床隨訪均為胸脊髓完全性損傷。脊髓異常信號(hào)的演化與AIS分級(jí)有關(guān)。

2.4.3.1 AIS A級(jí)

89 例AIS A 級(jí)病例中入院后至少做過(guò)1 次MRI 檢查的48 例。分析這48 例兒童75 次MRI 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傷后2～3 周脊髓異常信號(hào)達(dá)到最大范圍(圖2a～b)；隨后該范圍內(nèi)的異常信號(hào)出現(xiàn)分化，近端的異常信號(hào)(通常為片狀的長(zhǎng)T2信號(hào))逐漸減少，脊髓恢復(fù)正常信號(hào)；遠(yuǎn)端的異常信號(hào)轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)T2為主的混雜信號(hào)，長(zhǎng)期存在至傷后1～3 個(gè)月，所有AIS A 級(jí)病例開始出現(xiàn)損傷節(jié)段以下至圓錐的廣泛脊髓萎縮(圖1)。隨著病程延長(zhǎng)，脊髓萎縮有加重趨勢(shì)(圖2 c～f)，同時(shí)可出現(xiàn)損傷部位以上的脊髓萎縮(圖2 g～i)。

進(jìn)一步分析下腰后AIS A 級(jí)兒童不同病程的MRI特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)損傷部位以下的脊髓前后徑萎縮程度明顯大于脊髓橫徑萎縮程度(P＜0.01)。見(jiàn)圖2d、圖2f和表3。病程≥3 個(gè)月時(shí)，90%以上的AIS A 級(jí)病例脊髓橫截面積萎縮超過(guò)50%。見(jiàn)表4。

AIS A級(jí)典型脊髓萎縮情況見(jiàn)圖3。

表1 不同月份下腰后脊髓損傷兒童發(fā)病人數(shù)(n= 120)

表2 周內(nèi)各天下腰后脊髓損傷兒童發(fā)病人數(shù)(n= 120)

圖1 104例脊髓損傷兒童脊髓水腫和萎縮的椎體水平分布

2.4.3.2 AIS B級(jí)

分析13 例AIS B 級(jí)兒童的14 次MRI 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傷后7～10 d 脊髓異常信號(hào)開始縮小，傷后1 個(gè)月左右演變成局灶性異常信號(hào)，軸位MRI可見(jiàn)有部分正常脊髓信號(hào)(圖4a、圖4b)。早期脊髓萎縮不明顯，隨病程延長(zhǎng)脊髓腰膨大出現(xiàn)萎縮(圖5)。

2.4.3.3 AIS C級(jí)

分析5 例AIS C 級(jí)兒童的8 次MRI 結(jié)果，發(fā)現(xiàn)傷后1 個(gè)月左右損傷部位脊髓出現(xiàn)局灶性異常信號(hào)，比AIS B 級(jí)保留更多的正常脊髓信號(hào)(圖4 c～d)。早期脊髓萎縮不明顯(圖4f)，隨病程延長(zhǎng)脊髓腰膨大出現(xiàn)萎縮(圖4e～f)。

2.4.3.4 AIS D級(jí)

分析13 例AIS D 級(jí)兒童的16 次MRI 結(jié)果，發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊髓無(wú)明顯異常信號(hào)，早期脊髓萎縮不明顯，隨病程延長(zhǎng)脊髓腰膨大出現(xiàn)輕度萎縮(圖5)。

2.4.3.5 脊髓萎縮隨病程變化特點(diǎn)

48 例AIS A 級(jí)病例損傷部位上1 個(gè)節(jié)段的脊髓橫截面(中位數(shù))，在傷后超過(guò)3 年時(shí)從31.0 mm2下降到24.1 mm2，萎縮22.4%；13 例AIS B 級(jí)病例脊髓腰膨大橫截面(中位數(shù))，在傷后2 年內(nèi)從58.5 mm2下降到44.3 mm2，萎縮24.2%；5 例AIS C 級(jí)病例脊髓腰膨大橫截面(中位數(shù))，在傷后超過(guò)3 年時(shí)從57.1 mm2下降到31.0 mm2，萎縮44.7%(缺傷后超過(guò)1 年不足2 年的數(shù)據(jù))；13 例AIS D 級(jí)病例脊髓腰膨大橫截面(中位數(shù))，在傷后3 年內(nèi)從57.9 mm2下降到51.0 mm2，萎縮11.9%。見(jiàn)圖5。

2.5 初次就醫(yī)診斷與確定診斷

有107 例病歷記錄了初次就診醫(yī)院的診斷，其中診斷脊髓損傷79 例，急性脊髓炎17 例，脊髓水腫3例，脊髓病變3例，脊髓梗死1例，脊髓挫傷1例，脊髓動(dòng)靜脈瘺1例，肌肉拉傷1例，脊髓前動(dòng)脈綜合征1例。所有病例均確診為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，其中胸段脊髓損傷112 例，腰段脊髓損傷8 例。在胸段脊髓損傷病例中，完全性損傷89 例，不完全性損傷23例。腰段脊髓損傷病例均為不完全性脊髓損傷。

2.6 手術(shù)探查結(jié)果

有6例接受手術(shù)探查，其中探查部位以T10為中心4 例，以T5、T6為中心1 例，因懷疑脊髓栓系而行脊髓終絲切斷術(shù)1 例。6 例病例術(shù)后均無(wú)功能恢復(fù)，接受終絲切斷術(shù)的病例，術(shù)后脊髓損傷感覺(jué)平面從L2上升至劍突水平。有2例詳細(xì)記錄探查結(jié)果。

探查病例1：5 歲女孩，診斷T6AIS A 級(jí)，傷后30 d 探查術(shù)中見(jiàn)T10、T11間盤水平張力高波動(dòng)差，沿脊髓后正中切開1 cm，見(jiàn)米黃色豆渣樣組織膨出，質(zhì)地疏松。

探查病例2：7 歲女孩，診斷T10AIS A 級(jí)，傷后35 d探查術(shù)中見(jiàn)T9-10一段脊髓橫貫性損傷約10 cm，呈青灰色，表面血管稀疏，上方脊髓血管正常，下方脊髓中央動(dòng)脈迂曲。

2.7 預(yù)后觀察

在89 例AIS A 級(jí)病例中，由AIS A 級(jí)轉(zhuǎn)化為AIS B 級(jí)1例，為4歲11個(gè)月女孩，下腰后5 min出現(xiàn)下肢不能活動(dòng)，次日MRI 提示T3～L1長(zhǎng)T2信號(hào)，診斷為胸段AIS A 級(jí)；3 年后損傷水平由劍突下降至臍水平，10 年后下降至T11水平，14 年后下降至L1水平(肛門檢查有深壓覺(jué)，下肢運(yùn)動(dòng)無(wú)恢復(fù))，診斷為L(zhǎng)1AIS B 級(jí)。有5例感覺(jué)平面下降1～3個(gè)節(jié)段；有4例感覺(jué)平面上升1～4 個(gè)節(jié)段；其余79 例，隨訪6 個(gè)月～9 年，中位數(shù)1年(10 個(gè)月，4 年)，隨訪過(guò)程中，44 例神經(jīng)功能無(wú)變化，35例缺少隨訪資料。

圖2 下腰后AIS A兒童不同病程的MRI特點(diǎn)

在13 例AIS B 級(jí)病例中，由AIS B 級(jí)轉(zhuǎn)化為AIS A 級(jí)1 例，為9 歲女孩，下腰后30 min 出現(xiàn)下肢不能活動(dòng)，半個(gè)月后下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)開始恢復(fù)，9 個(gè)月時(shí)檢查感覺(jué)平面位于L3，雙下肢屈髖肌力2 級(jí)，伸膝肌力1 級(jí)，肛門檢查有深壓覺(jué)，診斷為T12AIS B 級(jí)。2 年后復(fù)查下肢肌力0 級(jí)，肛門深壓覺(jué)消失，診斷為T12AIS A 級(jí)。另外，由AIS B 級(jí)轉(zhuǎn)化為AIS C 級(jí)3 例，由AIS B級(jí)轉(zhuǎn)化為AIS D級(jí)7例。

在5 例AIS C 級(jí)病例中，由AIS C 級(jí)轉(zhuǎn)化為AIS D級(jí)4 例。在13 例AIS D 級(jí)病例中，由AIS D 級(jí)轉(zhuǎn)化為AIS E級(jí)1例。

表3 不同病程下腰后AIS A兒童的脊髓前后經(jīng)與橫徑萎縮程度比較(%)

表4 不同病程下腰后AIS A兒童的脊髓橫截面積萎縮比例(%)

圖3 兒童AIS A典型病例的脊髓萎縮隨病程變化特點(diǎn)

在31 例不完全性兒童脊髓損傷中，有25 例記錄了由下肢不能活動(dòng)恢復(fù)到能夠獨(dú)立站立，其恢復(fù)時(shí)間為1～90 d，中位數(shù)30(14,75)d。

2.8 并發(fā)癥

出院后半年以上獲得隨訪的脊髓損傷兒童共有54例，其中完全性脊髓損傷44 例，不完全性脊髓損傷10 例。在完全性脊髓損傷病例中，脊柱發(fā)育異常43例，其中脊柱側(cè)彎42 例，脊柱前凸1 例；髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位43 例；泌尿系感染21 例；腎積水13 例；骨質(zhì)疏松5例；下肢病理性骨折4例；膝外翻4例；泌尿系結(jié)石2 例；壓瘡2 例。在不完全性脊髓損傷病例中，脊柱發(fā)育異常4例；髖關(guān)節(jié)半脫位5例。

3 討論

人們對(duì)兒童下腰后脊髓損傷的認(rèn)識(shí)有一個(gè)發(fā)展過(guò)程。在較早階段，兒童下腰后突然出現(xiàn)下肢不能活動(dòng)常常被診斷為急性脊髓炎(本組病例占15.9%)。兒童下腰后出現(xiàn)的癥狀與急性脊髓炎的癥狀確實(shí)非常相似[9]，但從流行病學(xué)的角度來(lái)看，如果具有某些相似突發(fā)癥狀的人群有同一種暴露因素(下腰動(dòng)作)，應(yīng)考慮該因素引起這些癥狀的可能性。

圖4 不同病程兒童AIS B級(jí)和AIS C級(jí)病例的MRI特點(diǎn)

下腰動(dòng)作與下腰后脊髓損傷的相關(guān)性，主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面。①時(shí)間相關(guān)性。下腰后脊髓損傷發(fā)病的臨床主要癥狀是突發(fā)的腰部疼痛、下肢無(wú)力和排尿困難，常常伴有腹部、背部疼痛，下肢麻木等癥狀。這些癥狀都是在舞蹈下腰動(dòng)作后即刻或短時(shí)間內(nèi)(本組病例及類似病例[5]多數(shù)在50 min 內(nèi))發(fā)生，有明顯的時(shí)間相關(guān)性。②部位相關(guān)性。6 歲左右兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)是，身體中心(身高的一半)位于臍與腹股溝之間相當(dāng)于脊柱T11椎體水平[10]，由于該年齡段兒童上身體質(zhì)量略大于下身，因此，為維持身體在下腰動(dòng)作過(guò)程中的平衡狀態(tài)，下腰動(dòng)作中脊柱椎體過(guò)伸展的中心部位位于靠近T11的T11以上部位，即T9、T10部位。本組下腰后脊髓損傷兒童的MRI檢查特點(diǎn)顯示，脊髓損傷信號(hào)異常最多見(jiàn)的部位是T9、T10、T11(圖1)，說(shuō)明下腰后兒童脊髓的損傷部位與下腰動(dòng)作的最受力部位有部位相關(guān)性。程華等[6]、劉會(huì)等[11]也持此觀點(diǎn)。

兒童下腰后脊髓損傷的MRI影像特點(diǎn)如下。①異常信號(hào)變化快。2019年劉明剛等[12]報(bào)告12例無(wú)骨折脫位型脊髓損傷患兒中，有4 例為下腰后脊髓損傷，其中1 例最初脊髓MRI 檢查無(wú)異常，隨后出現(xiàn)胸脊髓完全性損傷、脊髓萎縮。本組病例中有5 例出現(xiàn)類似情況。其原因可能是由于脊髓細(xì)胞的水腫、變性、壞死需要一個(gè)過(guò)程[12]，早期MRI檢查可無(wú)異常(8 h 內(nèi))，在隨后的復(fù)查中可出現(xiàn)異常信號(hào)。劉明剛等[12]建議進(jìn)行彌散張量成像檢查，可在早期(傷后24 h)發(fā)現(xiàn)脊髓白質(zhì)的軸突損傷。②異常信號(hào)范圍廣。本組病例發(fā)現(xiàn)，脊髓異常信號(hào)可累及從下頸髓至圓錐和馬尾神經(jīng)(圖1)。③萎縮發(fā)生早。在完全性損傷病例，傷后1 個(gè)月左右就開始出現(xiàn)脊髓萎縮，傷后3 個(gè)月時(shí)大多數(shù)AIS A級(jí)病例出現(xiàn)脊髓明顯萎縮(表4)。④萎縮程度重。在完全性損傷病例，不但出現(xiàn)損傷部位以下的脊髓嚴(yán)重萎縮(可接近90%)(表4)，還可出現(xiàn)損傷部位以上的脊髓萎縮(圖3、圖5)，提示有遠(yuǎn)期脊髓功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。不完全性損傷病例大部分會(huì)出現(xiàn)腰膨大萎縮(圖4、圖5)，提示步態(tài)異常和大小便控制難以完全恢復(fù)。⑤萎縮的脊髓扁平化。在本組病例，脊髓前后徑的萎縮程度明顯大于橫徑的萎縮程度(表3)，推測(cè)脊髓曾受到前后方向的擠壓傷。上述MRI檢查特點(diǎn)提示，早期MRI檢查無(wú)異常，不能排除脊髓損傷，如下肢活動(dòng)無(wú)恢復(fù)，建議在傷后1 周內(nèi)復(fù)查；如3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)脊髓明顯萎縮，預(yù)后不佳。

圖5 兒童AIS A、B、C、D級(jí)病例的脊髓萎縮隨病程變化特點(diǎn)

兒童脊髓炎早期的MRI檢查也有多節(jié)段長(zhǎng)T2信號(hào)異常的特點(diǎn)，但其部位與兒童下腰后脊髓損傷有所不同。本組病例的人口學(xué)資料和發(fā)病時(shí)間特點(diǎn)(表1、表2)也異于文獻(xiàn)報(bào)告[13-15]的兒童脊髓炎病例。本研究試將兩者的鑒別要點(diǎn)總結(jié)于表5。

鑒別兒童下腰后脊髓損傷和兒童脊髓炎的關(guān)鍵是有無(wú)下腰動(dòng)作史。兒童脊髓炎的部分病例可有腰穿腦脊液檢查異常，因本組病例行腰穿檢查的人數(shù)少，故未做這方面的進(jìn)一步分析。

兒童下腰后脊髓損傷目前缺乏有效的治療方法。本組病例中有6 例嘗試進(jìn)行手術(shù)減壓治療，均無(wú)治療效果，有1 例還出現(xiàn)感覺(jué)平面上升。由于手術(shù)減壓對(duì)椎管解剖結(jié)構(gòu)的破壞，可降低脊柱穩(wěn)定性，增加脊柱后突風(fēng)險(xiǎn)，故不建議臨床進(jìn)行手術(shù)減壓治療。

初步隨訪結(jié)果顯示，大多數(shù)下腰后脊髓損傷兒童預(yù)后差。脊髓炎兒童的預(yù)后是，1/3 病例無(wú)恢復(fù)，1/3病例部分恢復(fù)，1/3病例能夠基本或完全恢復(fù)[13]。在本組病例，超過(guò)2/3的病例是完全性損傷，傷后不足3個(gè)月即出現(xiàn)明顯脊髓萎縮(多數(shù)萎縮超過(guò)50%)，預(yù)示很難有功能恢復(fù)。在89 例AIS A 級(jí)病例中，僅有1 例由AIS A 級(jí)轉(zhuǎn)化為B 級(jí)，隨訪到傷后14 年，下肢仍無(wú)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；另有5 例感覺(jué)平面下降1～3 個(gè)節(jié)段，但有4 例感覺(jué)平面上升1～4 個(gè)節(jié)段。在31 例AIS B、C、D 級(jí)病例中，多數(shù)有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的部分恢復(fù)?？偟膩?lái)說(shuō)，下腰后脊髓損傷兒童的AIS A 級(jí)病例(占總數(shù)74.2%)預(yù)后不佳。

下腰后脊髓損傷兒童正處在身體發(fā)育階段，除了脊髓損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥如泌尿系感染、腎積水、膀胱結(jié)石、骨質(zhì)疏松之外，常出現(xiàn)骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常。國(guó)外資料顯示[13]，5 歲以下脊髓損傷兒童的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異?？蛇_(dá)100%，10 歲以下脊髓損傷兒童的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常達(dá)93%。本組病例獲得隨訪的44例完全性脊髓損傷兒童病例中，脊柱發(fā)育異常43 例(97.7%)、髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位43 例(97.7%)；在10 例不完全性脊髓損傷病例中，脊柱發(fā)育異常4 例(40.0%)；髖關(guān)節(jié)半脫位5 例(50.0%)。與國(guó)外報(bào)道一致。預(yù)防脊柱和髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的關(guān)鍵是兒童脊髓損傷后堅(jiān)持戴腰圍保護(hù)脊柱，日常生活站、坐和臥位注意保持髖關(guān)節(jié)外展[3]。

兒童下腰后脊髓損傷受傷機(jī)制已有多種說(shuō)法。①由于兒童脊髓順應(yīng)性小于脊柱，當(dāng)下腰動(dòng)作致脊柱過(guò)度伸展時(shí)，脊髓像繩子一樣被拽斷[2]，這一說(shuō)法可解釋大多數(shù)下腰后脊髓損傷為完全性損傷。②下腰動(dòng)作致脊柱過(guò)度伸展時(shí)，可引起脊髓的血管損傷，繼發(fā)脊髓缺血壞死[5]，這一說(shuō)法可解釋本組多個(gè)AIS C 級(jí)病例MRI 檢查發(fā)現(xiàn)鷹眼征表現(xiàn)(圖3)。③下腰動(dòng)作可損傷椎間盤及幼童的椎間盤內(nèi)尚存的血管，導(dǎo)致黏液狀的纖維軟骨栓子進(jìn)入脊髓中央動(dòng)脈逆行擴(kuò)散引起脊髓缺血[16]。但這3 種說(shuō)法似乎不能解釋本組病例存在的脊髓扁平萎縮現(xiàn)象(表4)。這一脊髓萎縮特點(diǎn)提示，下腰兒童損傷的脊髓曾經(jīng)遭受過(guò)來(lái)自前后方向的擠壓傷，結(jié)合8 歲以下兒童椎體關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面淺屈伸過(guò)程中易出現(xiàn)一過(guò)性脫位的發(fā)育特點(diǎn)[16-17]，推測(cè)受傷機(jī)制如下：下腰動(dòng)作過(guò)程中，從頸胸段、胸椎到胸腰段的所有椎體和椎間盤依次受到下垂的頭頸部重力產(chǎn)生的剪切力的沖擊(圖6)，隨著腰部位置的降低，身體下垂的部位增多，下垂身體的體質(zhì)量逐步增加，該沖擊力可逐步增大，導(dǎo)致多個(gè)椎體間依次出現(xiàn)不同程度一過(guò)性脫位和復(fù)位，同時(shí)因脊柱過(guò)度伸展引起多個(gè)棘突間韌帶突入椎管(圖7)，造成脊髓多處前后受壓而損傷(可伴有脊髓牽拉傷和脊髓血管損傷)，導(dǎo)致MRI 檢查出現(xiàn)自下頸椎以下整個(gè)脊髓的廣泛水腫信號(hào)。

表5 兒童下腰后脊髓損傷和兒童脊髓炎的鑒別要點(diǎn)

不同程度的椎體間一過(guò)性脫位，可解釋不同的臨床表現(xiàn)及脊髓的不同萎縮特點(diǎn)。兒童脊柱過(guò)度屈伸時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性脫位，既有8 歲以下兒童的脊柱發(fā)育尚未成熟這一理論依據(jù)[17-18]，也有這方面的直接證據(jù)：Alexander 等[19]在1958 年提出X 線檢查無(wú)骨折脫位的頸椎過(guò)伸損傷病例，在慢性期行手術(shù)探查可發(fā)現(xiàn)損傷部位的軟脊膜增厚，并建議不必做椎管減壓手術(shù)。Cheshire[20]在1977 年提出了如下推測(cè)：脊柱過(guò)度伸展后突發(fā)(立刻或數(shù)分鐘內(nèi))下肢癱瘓可用脊髓受牽拉、截?cái)?急性壓迫)解釋，延遲一段時(shí)間后發(fā)生下肢癱瘓可用脊髓缺血解釋，脊柱過(guò)伸損傷的受傷機(jī)制可能與脊髓受牽拉、急性壓迫和血管損傷等多種復(fù)雜因素有關(guān)。簡(jiǎn)而言之，探討受傷機(jī)制的目的是為預(yù)防下腰后兒童脊髓損傷提供依據(jù)。雖然目前尚無(wú)兒童脊柱正常活動(dòng)范圍的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，但兒童下腰動(dòng)作顯然超出兒童脊柱正常活動(dòng)范圍的生理限度，其危險(xiǎn)性需要引起舞蹈培訓(xùn)學(xué)校教師和兒童家長(zhǎng)的警惕。2020 年Tong 等[5]發(fā)現(xiàn)，88例兒童下腰后脊髓損傷病例中，大多數(shù)病例在出現(xiàn)腰疼和下肢無(wú)力后仍然繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，說(shuō)明目前對(duì)兒童下腰后脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還非常不足[21]。

圖6 兒童下腰動(dòng)作過(guò)程示意圖

圖7 兒童下腰動(dòng)作過(guò)程中脊髓受壓示意圖

綜上所述，兒童下腰后脊髓損傷，對(duì)于兒童的健康造成非常大的危害，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)都將產(chǎn)生非常不利的后果。同時(shí)兒童下腰后脊髓損傷完全可以預(yù)防，希望全社會(huì)更加關(guān)注下腰后兒童脊髓損傷，提高預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。