ICU護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染知信行現(xiàn)狀的調(diào)查分析

于 翔，劉閔敬，胡化剛，蘇翠紅

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是指病人留置導(dǎo)尿后或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的尿路感染[1]。據(jù)調(diào)查，尿路感染占醫(yī)院感染的36%～40%，其中70%～95%的尿路感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[2]。Kunin等[3]對1 540所療養(yǎng)院的調(diào)查結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿管的病人在住院期間發(fā)生尿路感染的危險性是未留置導(dǎo)尿管病人的3倍。其中，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是發(fā)生尿路感染的典型高危人群[4]。美國一項在神經(jīng)外科ICU的調(diào)查研究表明，留置導(dǎo)尿管病人CAUTI的發(fā)生率高達(dá)23.3%[5]。另一項包含亞歐非等地173個ICU在內(nèi)的調(diào)查結(jié)論顯示，隨著ICU內(nèi)留置導(dǎo)尿的比例增加、時間延長，CAUTI的發(fā)生率也更高[6]。CAUTI 的發(fā)生可能會引起反復(fù)感染、感染擴散[7]、延長住院天數(shù)，增加住院費用，加重社會和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至并發(fā)腎結(jié)石、腎周膿腫、腎乳頭壞死、尿路梗阻及敗血癥等疾病[8]。有數(shù)據(jù)顯示，CAUTI導(dǎo)致的繼發(fā)性敗血癥的死亡率可達(dá)10%～13%[9]。美國感染控制協(xié)會指出，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防感染策略可以預(yù)防17%～69%的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生[10]。因此，CAUTI的預(yù)防較治療更關(guān)鍵[11]，而護(hù)士在預(yù)防CAUTI中起至關(guān)重要的作用[12]。知信行(knowledge-attitude-practice,KAP)理論認(rèn)為，改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為需要個體掌握相關(guān)知識，對知識進(jìn)行內(nèi)化并形成積極的信念，在具備知識和積極信念時才會采取積極的行為[13]。KAP理論在健康促進(jìn)中應(yīng)用的較為成熟，相關(guān)報道顯示，了解相關(guān)人群的知識掌握程度、態(tài)度傾向和實際行為，有助于針對性的提高知識掌握、促進(jìn)積極態(tài)度，由此加強健康促進(jìn)的行為落實[14]。一項針對ICU護(hù)士對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理的知信行調(diào)查較好地判斷了ICU護(hù)士對該類知識掌握水平偏低，態(tài)度積極，但相關(guān)行為尚欠缺[15]，因此提出應(yīng)建立和完善知識體系，以強化知識行為的合理建議。有調(diào)查結(jié)果表示，醫(yī)護(hù)人員對留置導(dǎo)尿管的相關(guān)理論知識掌握十分薄弱，甚至有部分醫(yī)生護(hù)士的認(rèn)知與現(xiàn)行CAUTI 預(yù)防指南相矛盾[16]，這便直接阻礙了院內(nèi)專業(yè)的發(fā)展及護(hù)理質(zhì)量的提升。因此，了解ICU護(hù)士對預(yù)防CAUTI知識的掌握程度、所持的態(tài)度信念和落實措施的具體行為，對預(yù)防CAUTI的發(fā)生和有針對性地提升護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。本研究旨在通過調(diào)查了解ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行水平現(xiàn)狀，為進(jìn)一步開展CAUTI預(yù)防，降低ICU內(nèi)CAUTI提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2019年3月江蘇省6所三級甲等醫(yī)院共11個成人ICU(含9個綜合ICU和2個神經(jīng)內(nèi)科ICU)護(hù)士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士職業(yè)資格證書；在ICU工作1年及以上；自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：因婚、產(chǎn)、病、事假等未在臨床護(hù)理崗位。

1.2 調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究，采用問卷調(diào)查法。

1.3 研究工具 自行設(shè)計ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行調(diào)查問卷。該問卷是在參考相關(guān)文獻(xiàn)[1,12,17]及咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計而成，該問卷共分4部分。經(jīng)檢驗該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.718，表示問卷的內(nèi)部一致性較好。①護(hù)士基本資料：包括性別、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷和職位；②知識部分：包括CAUTI預(yù)防的基本知識理論，共18個條目，回答正確計1分，錯誤計0分，分值范圍為0～18分；③態(tài)度部分：包括對學(xué)習(xí)相關(guān)知識和實施護(hù)理操作的態(tài)度共8個條目，采用Likert 5 級評分法，非常贊同計5分、贊同計4分、不確定計3分、反對計2分、非常反對計1分，分值范圍為8～40分；④行為部分：臨床實踐中各種預(yù)防CAUIT措施的落實情況，共12個條目，采用Likert 5 級評分法，總是計5分、經(jīng)常計4分、有時計3分、偶爾計2分、從不計1分，分值范圍為12～60分。知識、態(tài)度、行為3部分分?jǐn)?shù)相加得到總分，總分范圍為20～118分，得分越高表示被調(diào)查對象的知信行水平越好。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制 將問卷制作為問卷星電子問卷，生成的問卷鏈接通過所選取各醫(yī)院的ICU護(hù)士長統(tǒng)一發(fā)送給科室內(nèi)護(hù)士參與答題，調(diào)查問卷內(nèi)每道題均為必答題，避免了漏答的現(xiàn)象。問卷預(yù)計完成時間6～8 min，因此生成問卷時設(shè)置答題時間5～10 min，以控制應(yīng)答質(zhì)量。該電子問卷鏈接在目標(biāo)ICU護(hù)士微信群分別開放3～5 d，最終收集到問卷448份，經(jīng)邏輯檢查，其中無效問卷15份，共回收有效問卷433份，有效回收率為96.7%。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共調(diào)查6所三級甲等醫(yī)院的護(hù)士433人，年齡20～48(30.02±5.32)歲，工作年限1～30(7.99±5.72)年。詳見表1。

表1 ICU護(hù)士一般資料(n=433)

2.2 ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行得分情況 433名ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行總得分為(104.36±6.94)分，詳見表2。護(hù)士關(guān)于預(yù)防CAUTI知識的掌握情況不平衡，某些條目的正確率過低，如“常規(guī)治療或篩查導(dǎo)尿管相關(guān)性無癥狀菌尿可降低CAUTI發(fā)生”條目的正確率僅為11.3%，詳見表3。

表2 ICU護(hù)士知信行情況(n=433) 單位：分

表3 ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知識各條目正確率情況(n=433)

2.3 ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行各維度得分的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行各維度得分之間均呈正相關(guān),其中知識與態(tài)度和行為2個維度的相關(guān)系數(shù)分別為0.150(P<0.05)、0.314(P<0.05)，態(tài)度與行為間的相關(guān)系數(shù)為0.433(P<0.05)。

2.4 不同特征ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行相關(guān)性分析及得分比較 本研究對年齡和工作年限與知信行得分之間進(jìn)行了相關(guān)性分析，其中年齡與知識維度得分、行為維度得分和總分的相關(guān)系數(shù)分別為0.436(P<0.05)、0.251(P<0.05)和0.300(P<0.05)；工作年限與知識維度得分、行為維度得分和總分的相關(guān)系數(shù)分別為0.424(P<0.05)、0.251(P<0.05)和0.290(P<0.05)。不同職稱、職務(wù)、ICU護(hù)士的知識維度得分、行為維度得分和總分及不同學(xué)歷ICU護(hù)士知信行總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同特征ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行得分比較 單位：分

3 討論

3.1 ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行得分情況 本研究對江蘇省6所醫(yī)院11個成人ICU的433名護(hù)士對預(yù)防CAUTI的知信行情況進(jìn)行調(diào)查?？傮w來說，ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI的知、信、行得分之間有較大差異，ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI的信念維度得分較理想，行為維度得分有一定提升空間，而知識維度得分處于中等水平，提示ICU護(hù)士需進(jìn)一步提升預(yù)防CAUTI的相關(guān)知識和行為落實水平。

具體來說，ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知識得分為(13.50±2.22)分(滿分18分)，處于中等水平，與譚思源等[18]調(diào)查結(jié)果基本一致。梁英[1]的研究結(jié)果顯示，護(hù)士CAUTI預(yù)防知識存在分布不均衡的表現(xiàn)，盡管有某部分預(yù)防CAUTI基本理論知識條目不達(dá)標(biāo)，但導(dǎo)尿管固定、拔除等方面的知識得分較高。本研究也顯示ICU護(hù)士各條目知識掌握不均衡。其中，關(guān)于導(dǎo)尿管固定、轉(zhuǎn)運病人時夾閉、嚴(yán)格控制導(dǎo)尿管置入的適應(yīng)證、每日評估拔管、導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性、引流袋不可接觸接尿器和地面等6個項目的正確率均高達(dá)95%以上，但關(guān)于預(yù)防性使用抗菌藥物，即條目14、15的正確率僅為52.7%與50.6%，這說明部分ICU護(hù)士對于預(yù)防性使用抗生素存在知識誤區(qū)。張林超[19]提出，不合理的預(yù)防性使用抗生素會引起不良用藥反應(yīng)，導(dǎo)致病人免疫功能下降，不利于疾病的恢復(fù)，甚至?xí)虼瞬l(fā)其他疾病。最新指南中已明確規(guī)定，常規(guī)膀胱沖洗不利于CAUTI的預(yù)防，但本研究中“膀胱沖洗或膀胱灌注可以預(yù)防CAUTI的發(fā)生”條目的正確率僅44.8%，可見臨床ICU護(hù)士對預(yù)防CAUTI的一些知識并未及時掌握，因此醫(yī)院應(yīng)及時為護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化知識培訓(xùn)，提高其知識水平，為病人提供最新循證的有效護(hù)理措施。條目14“常規(guī)治療或篩查導(dǎo)尿管相關(guān)性無癥狀菌尿可降低CAUTI發(fā)生”的正確率僅11.3%，可見，在臨床操作時ICU中較多護(hù)士存在知識誤區(qū)，認(rèn)為治療或篩查無癥狀菌尿便可降低CAUTI發(fā)生率。醫(yī)院管理者可以根據(jù)本調(diào)查結(jié)果制定有針對性的教育培訓(xùn)方案，使ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知識更豐富，從而為降低ICU內(nèi)CAUTI的發(fā)生風(fēng)險做好理論準(zhǔn)備。在信念維度中ICU護(hù)士得分為(37.19±3.35)分(滿分40分)，說明ICU護(hù)士對于預(yù)防CAUTI的態(tài)度積極，這將有利于醫(yī)院對護(hù)士進(jìn)行知識培訓(xùn)及推動行為規(guī)范，提高護(hù)士預(yù)防CAUTI的依從性。ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI行為得分為(53.67±4.23)分(滿分60分)，仍有進(jìn)一步提升空間，分析原因可能與國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院存在ICU醫(yī)護(hù)人員配置不足、護(hù)理人力資源缺乏、ICU護(hù)士臨床工作強度過大、精力不足有關(guān)[15]。ICU內(nèi)預(yù)防CAUTI的重點便在于預(yù)防措施的行動落實，因此醫(yī)院應(yīng)加強對護(hù)士預(yù)防CAUTI措施的落實和監(jiān)督，提高實施措施的依從性。

3.2 ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行之間的相關(guān)關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI的知識、態(tài)度、行為得分之間呈正相關(guān)(P<0.05)，這與梁英等[1]關(guān)于護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行的研究結(jié)果一致。周愛霞等[20]對于醫(yī)護(hù)人員預(yù)防靜脈血栓栓塞癥知信行水平的調(diào)查結(jié)果也顯示了知信行各維度的相關(guān)性。KAP理論認(rèn)為，知識是基礎(chǔ)，態(tài)度是動力，行為是關(guān)鍵，只有當(dāng)人們獲得了相關(guān)知識，并對知識進(jìn)行積極的思考，具有強烈的責(zé)任感，才能逐步形成信念并加以行動[21]。因此，護(hù)士只有在具備扎實的知識與積極的信念時，才能主動將相關(guān)理論落實到各自的行為中，自我完善并規(guī)范操作內(nèi)容，落實護(hù)士有利行為的依從性，做到“知行合一”，完成“知、信、行”的統(tǒng)一。當(dāng)前的調(diào)查結(jié)果已知ICU護(hù)士對CAUTI預(yù)防的態(tài)度得分較高，說明其對于CAUTI預(yù)防的信念尚積極，在此前提下醫(yī)院科室內(nèi)可開展一些知識培訓(xùn)課堂或提供標(biāo)準(zhǔn)行為指南，為護(hù)士群體提供良好的學(xué)習(xí)通道，只有真正掌握了正確的理論知識，護(hù)士在落實行為操作時才會更加積極自信、運用自如。醫(yī)院需要考慮如何有效加強對ICU護(hù)士的培訓(xùn)和督促，在使ICU護(hù)士獲得預(yù)防CAUTI知識的同時，明確其預(yù)防行為的有效落實。

3.3 ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI知信行影響因素的分析 本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士的年齡和工作年限分別與知識、行為和總得分呈正相關(guān)(P<0.05)。這可能是由于年齡資歷較高的護(hù)士，臨床經(jīng)驗更豐富，理論知識更扎實，能將預(yù)防CAUTI的措施運用到臨床實踐中，從而起到對病人有益的作用。此外，學(xué)歷為本科及以上護(hù)士的知識與行為得分高于?？谱o(hù)士，與其他研究結(jié)果一致[1,21]。較高的學(xué)歷代表有更好的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和更強的學(xué)習(xí)能力，能主動接受新知識，精準(zhǔn)地查閱相關(guān)文獻(xiàn)并加以學(xué)習(xí)，了解到CAUTI帶來的危害，更好地將知識應(yīng)用到自己的行為中，因此在臨床工作中護(hù)士需不斷提升自己的知識儲備，以此為病人提供更加科學(xué)的護(hù)理。隨著職稱與職務(wù)的增高，護(hù)士預(yù)防CAUTI知識與行為得分也越高，這與聶向榮[21]的調(diào)查結(jié)果基本相同。職稱與職務(wù)的上升是由于較強的工作能力和出色的臨床表現(xiàn)，故而對知識掌握與行為規(guī)范的要求更為嚴(yán)格。

4 小結(jié)

經(jīng)過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士對預(yù)防CAUTI的態(tài)度較為積極，但相關(guān)專業(yè)知識掌握不平衡，且行為落實尚有提升空間，需要進(jìn)一步的知識培訓(xùn)和行為監(jiān)督。ICU是CAUTI的高發(fā)科室，護(hù)理管理者可運用KAP理論，了解ICU護(hù)士預(yù)防CAUTI的知、信、行現(xiàn)狀，針對相關(guān)知識的薄弱點，提供對應(yīng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，在護(hù)士積極的態(tài)度中促進(jìn)正確的行為落實，降低CAUTI的發(fā)生率，盡快促進(jìn)病人病情恢復(fù)。