腸癌肝轉(zhuǎn)移病人動脈藥盒非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理

孔秋煥，陳雙珍，石思梅，覃惠英

經(jīng)皮動脈藥盒系統(tǒng)(port-catheter system，PCS)植入術(shù)是指在影像設(shè)備(X線、超聲)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺股動脈或左鎖骨下動脈，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將導(dǎo)管遠(yuǎn)端插到靶血管附近，再將導(dǎo)管近端與藥盒相連，埋植于下腹壁和左前胸壁而行持續(xù)性動脈灌注化療的方法[1]。動脈藥盒就是通過手術(shù)或者介入方法將導(dǎo)管植入動脈系統(tǒng)，通過藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)、局部使用化療藥物作用于肝動脈。在內(nèi)科二區(qū)動脈藥盒植入的部位有右側(cè)腹股溝及腹壁處。2個部位動脈藥盒均可以建立簡便、直接的通道，對腸癌肝轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行動脈化療，現(xiàn)已在臨床廣泛使用。如果動脈藥盒使用及維護(hù)不當(dāng)，可造成各種問題，甚至影響導(dǎo)管留置時間。非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UE)是指由于各種原因?qū)е铝糁脮r間未達(dá)到預(yù)期要求，不得不提前拔除導(dǎo)管[2-3]。動脈藥盒非計(jì)劃性拔管不但增加病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有可能影響治療效果。因此，本研究對17例腸癌肝轉(zhuǎn)移病人動脈藥盒非計(jì)劃性拔管原因進(jìn)行分析，采取相應(yīng)預(yù)防措施，從而促使動脈化療順利完成。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我區(qū)2013年9月—2019年9月確診結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人，植入導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)共145例，17例(11.72%)發(fā)生非計(jì)劃性拔管。其中，男11例，女6例,年齡36～70歲，平均52歲；藥盒系統(tǒng)均采用貝朗公司，型號為5F；11例藥盒植入部位在股動脈，6例植入部位在腹壁處。

1.2 給藥方法 10例病人通過肝動脈藥盒灌注氟尿苷(FUDR)及地塞米松25 mg入化療泵連續(xù)14 d泵注。7例病人通過輸液泵先輸注奧沙利鉑，輸注時間為3 h，奧沙利鉑結(jié)束后再灌注FUDR及地塞米松25 mg入化療泵連續(xù)14 d持續(xù)，7 d更換蝶翼針頭。動脈藥盒位置在右側(cè)腹股溝處，一般植入手術(shù)后第2天執(zhí)行動脈化療；在腹壁植入動脈藥盒，由于病人術(shù)后需要時間恢復(fù)，在植入后1個月左右執(zhí)行動脈化療。以上方案每隔4周1次,動脈化療一般建議行4～6個療程。動脈藥盒導(dǎo)管留置時間7～400 d。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)劃性拔管：病人全部治療結(jié)束。非計(jì)劃拔管：各種原因?qū)е聞用}藥盒的并發(fā)癥，在預(yù)定治療未結(jié)束提前拔除動脈藥盒導(dǎo)管。非計(jì)劃性拔管病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人無精神性相關(guān)的疾病及認(rèn)知障礙；②動脈藥盒留置期間出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，不可使用或者處理后不能使用，需要拔除動脈藥盒者；③病人愿意參加該研究。非計(jì)劃性拔管病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有意識障礙問題；②在治療結(jié)束拔除動脈藥盒。

1.4 資料收集、分析方法 病人所有資料由本區(qū)消化組護(hù)士通過查看病人病歷、執(zhí)行操作、訪談獲取，使用根因分析法對17例病人非計(jì)劃性拔管原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

表1 17例病人動脈藥盒非計(jì)劃性拔管原因分析(n=145)

3 原因分析及預(yù)防

3.1 動脈藥盒堵塞 動脈藥盒堵塞臨床表現(xiàn)為藥盒推注不暢。留置管在皮下折疊、扭曲可造成堵塞，留置管尖嵌頓在細(xì)小的動脈內(nèi)也可造成堵塞。本組3例病人造影時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管嵌入周圍軟組織而造成堵塞。1例主要原因是使用時回血進(jìn)入留置導(dǎo)管內(nèi)造成血栓形成堵塞，這與劉冠霖等[4]報(bào)道動脈藥盒堵塞的原因一致。2例在造影時發(fā)現(xiàn)藥盒堵塞,可能與在動脈藥盒治療過程中藥液滴速過慢(0.9 mL/h)有關(guān)。1例病人由于病情的原因暫停治療，病人沒有按時對動脈藥盒進(jìn)行維護(hù)，連續(xù)3個月沒有進(jìn)行動脈藥盒維護(hù),造成動脈藥盒的堵塞。

3.2 肝動脈閉管 本組2例病人發(fā)生肝動脈閉管，病人表現(xiàn)為藥盒推注有阻力，劇烈疼痛。主要是因?yàn)橹霉懿课坏陌醒茌^小和血流緩慢;或者植入導(dǎo)管尖端由于脈動和呼吸運(yùn)動，機(jī)械刺激導(dǎo)致內(nèi)膜的損傷;再者是化療藥物對血管壁的刺激損傷有關(guān)[4]。還有肝動脈灌注FUDR在腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的作用一直受到學(xué)術(shù)界關(guān)注[5-6]。本組17例病人都有使用FUDR動脈灌注,而肝動脈灌注氟尿嘧啶類藥物易引起脈管內(nèi)皮損傷，肝動脈閉塞發(fā)生率增高[7]。Barnett等[8]回顧了101項(xiàng)肝動脈灌注相關(guān)研究，匯總4 580例肝動脈灌注病人，報(bào)道肝動脈閉塞的發(fā)生率約為6%。另外，奧沙利鉑是一種鉑類細(xì)胞毒性化療藥物用于治療結(jié)直腸癌[9]。通過動脈灌注方式用藥,主要在肝臟中代謝,可引起血管內(nèi)膜的損傷、動脈壁炎癥反應(yīng)和增生導(dǎo)致肝動脈閉管。本組發(fā)生肝動脈閉塞1.38%,發(fā)生率不高。與動脈化療過程中使用地塞米松與化療藥物同時從肝動脈中進(jìn)行灌注有關(guān),多項(xiàng)研究表明將地塞米松與化療藥物同時從肝動脈中進(jìn)行灌注，可有效預(yù)防和降低肝動脈閉塞的發(fā)生率[10-15]。

3.3 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管異位病人出現(xiàn)的癥狀有疼痛、惡心、嘔吐、腹腔疼痛或者無不適等。導(dǎo)管移位是指藥盒導(dǎo)管偏離原來預(yù)計(jì)的置管位置。分析原因,應(yīng)與該處血管的位置受呼吸運(yùn)動及體位改變等因素影響較大有關(guān)[16]。本組2例病人是腹壁動脈藥盒，有1例病人腹壁上有造口，造口在藥盒旁邊，反復(fù)排氣、排便；還有一些增加腹壓活動(排便、咳嗽、呃逆)等；受腹式呼吸影響；體位改變等因素增加了導(dǎo)管漂浮移位的機(jī)會。本組發(fā)生率不高，占1.38%。而陳華等[16]報(bào)道股動脈導(dǎo)管移位發(fā)生率較高，這可能由于我區(qū)動脈藥盒例數(shù)不多的緣故。

3.4 動脈藥盒注射座反轉(zhuǎn) 本組1例病人(女性)發(fā)生動脈藥盒注射座反轉(zhuǎn)，年齡58歲，體質(zhì)指數(shù)結(jié)果正常，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分為4分。表現(xiàn)為藥盒基底面轉(zhuǎn)向皮膚表面?zhèn)?，?jīng)皮不能穿刺，該病人藥盒置管位置在右腹壁，是腹部手術(shù)時一起植入，藥盒注射座在術(shù)后27 d出現(xiàn)反轉(zhuǎn)。動脈藥盒埋在腹壁局部皮下組織，病人腹部皮膚松弛會加大其固定難度，增加其翻轉(zhuǎn)可能。一般女性在45歲左右皮膚顯著衰退，表現(xiàn)為皮膚松弛、皮下組織變薄，男性則晚10年[17]。對癌癥病人來說，由于癌細(xì)胞會大量消耗體內(nèi)營養(yǎng)成分；加上通過化學(xué)治療引起惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，會影響病人食欲和進(jìn)食量，這樣導(dǎo)致發(fā)生皮脂減退，從而加劇皮膚松弛。病人皮下組織松弛，整體皮膚彈性減弱，藥盒翻轉(zhuǎn)均發(fā)生在早期小于30 d內(nèi)[18]。動脈藥盒注射座反轉(zhuǎn)病人，在介入手術(shù)室進(jìn)行位置調(diào)整，最后由于病人不愿意進(jìn)行動脈化療治療，要求把動脈藥盒取出。

3.5 動脈藥盒外周感染 本組有1例病人在接受動脈化療泵1周后發(fā)生動脈藥盒外周感染,表現(xiàn)為藥盒周圍皮膚紅、腫、熱、痛伴有硬結(jié)，病人體溫均正常，范圍大約12 cm×20 cm。病人出現(xiàn)感染，疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染。后經(jīng)手術(shù)醫(yī)生及外院介入科醫(yī)生會診，家屬及病人統(tǒng)一意見，予拔除動脈藥盒。感染是由于多方因素引起，病人在傷口出血時沒有按時去更換敷貼；加上化療后病人睡眠質(zhì)量差，免疫功能低等多方因素引起感染的發(fā)生。

3.6 動脈藥盒化療藥物外滲 本組有1例股動脈藥盒糖尿病病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥后一直進(jìn)行持續(xù)動脈化療,化療藥物誤注入藥盒以外皮下組織而導(dǎo)致皮膚潰爛，后來在介入手術(shù)室拔除動脈藥盒導(dǎo)管。分析原因，主要是南方氣候特點(diǎn)，天氣炎熱，氣溫高，容易引起病人出汗，出汗后導(dǎo)致薄膜松脫及蝶翼針頭脫出，造成化療藥物外滲。

3.7 置管后維護(hù)受限 本組1例病人由于住所距本醫(yī)院較遠(yuǎn)，認(rèn)為置管后回家護(hù)理不便，在當(dāng)?shù)匦兴幒凶o(hù)理后發(fā)現(xiàn)維護(hù)難度大，所以病人以藥盒不具備護(hù)理?xiàng)l件要求拔管。這與包逸等[19]報(bào)道病人置管后要求拔管的原因一致。

3.8 拒絕治療 本組1例女性病人，年齡偏大(72歲),自我感覺全身化療加動脈化療,治療后毒副反應(yīng)大，病人表示難以承受，要求提前拔出動脈藥盒。

3.9 植入位置 本組1例腹壁動脈藥盒病人皮下脂肪厚，皮下組織松弛，整體皮膚彈性差，增加腹壓(平臥床上說話，咳嗽)等所有的運(yùn)動會造成蝶翼針頭脫出。這與病人腹壁皮膚過于松弛，造成藥盒有較大運(yùn)動度有關(guān)。

4 預(yù)防對策

4.1 動脈藥盒置管前全面評估 動脈藥盒置管前全面評估病人情況，特別注意有無血管畸形史、皮膚有無過敏史等；還有實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、血管影像學(xué)評估、生命體征測量、心理評估及術(shù)前健康教育。此外，還需評估病人藥盒導(dǎo)管日后維護(hù)的情況，根據(jù)病人需求為其提供居住地附近有資質(zhì)維護(hù)醫(yī)院，為其解決留置藥盒期間維護(hù)的問題。

4.2 動脈藥盒護(hù)理 關(guān)于動脈藥盒沖管維護(hù)時間及肝素封管的濃度有不同的版本。湯垂麗等[20-21]認(rèn)為，化療間歇性每個月沖管1次，肝素濃度為100 U。沈毅敏等[22]提出術(shù)后每隔1周用肝素生理鹽水沖洗藥盒，防導(dǎo)管堵塞；沖洗時切忌回抽血后再注入，以免堵管。我們病區(qū)2013年—2015年動脈藥盒使用肝素濃度為100 U沖管，2016年—2018年藥盒使用枸櫞酸鈉沖管。由于病例數(shù)不多，沒有對其封管的種類及濃度進(jìn)行分析及比較。出現(xiàn)堵管后根據(jù)最新版腫瘤治療通路工具指南護(hù)理實(shí)踐與教育中坎普索勒爾[23]指出動脈藥盒每周沖管1次，肝素濃度為2 000～5 000 U?，F(xiàn)在我們制定肝素封管的濃度為2 500 U(1支2 mL肝素原液共12 500 U,加上3 mL生理鹽水就是2 500 U)，封管液使用為4 mL，動脈藥盒維護(hù)的時間是每周沖管1次，防止動脈藥盒堵塞。

4.3 動脈化療前準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)管控 動脈化療前先評估病人及動脈藥盒周圍皮膚及同側(cè)肢體活動情況，了解病人手術(shù)記錄及動脈藥盒放置情況。為了動態(tài)認(rèn)識動脈藥盒，組織大家觀看動脈藥盒植入過程，讓護(hù)士對藥盒有一個形象的認(rèn)識。主管醫(yī)生開立動脈化療的醫(yī)囑，在動脈化療前要確定管道通暢。由于化療藥物是由化療藥房配藥，動脈化療是每隔28 d執(zhí)行1次，動脈造影可以2個月做1次。藥盒不需要做造影的時候，要先進(jìn)行藥盒維護(hù)(先用生理鹽水沖管，然后用濃度2 500 U肝素4 mL封管)。一定要確保管道通暢，再用化療藥物配制動脈化療藥物，防止動脈化療藥物由于藥盒并發(fā)癥，不能使用化療藥物造成浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的矛盾。配制好動脈化療藥物，接動脈化療藥前時先用生理鹽水沖管，然后才接化療。合理安排動脈化療輸液的順序。灌注動脈化療前預(yù)處理，輸注奧沙利鉑時使用加壓泵，獨(dú)立輸液架，做好管路標(biāo)識，輸液袋粘貼動脈灌注醒目標(biāo)識。還有FUDR及地塞米松入化療泵連續(xù)14 d以0.9 mL/h持續(xù)泵注，藥液滴速過慢，交代病人有情況保持聯(lián)系，必要時回醫(yī)院處理。

4.4 動脈造影的重要性 動脈造影是動脈藥盒最直接的檢查方法，一定要做好健康教育，使病人知道按時造影的重要性。要求本組護(hù)理人員辦理入院手續(xù)時一定詢問病人動脈藥盒上一次造影的時間(或者在電腦查看上一次做造影的時間)。如果這次已經(jīng)到了行造影檢查時間，馬上在工作微信群通知主管醫(yī)生，主管醫(yī)生可以提前與介入科醫(yī)生聯(lián)系行造影檢查的安排。同時本科室與介入科達(dá)成統(tǒng)一意見，造影后蝶翼針頭不可拔出，直接可供動脈化療使用，避免造成病人二次扎針。本組動脈藥盒并發(fā)癥多數(shù)是在造影檢查發(fā)現(xiàn),所以造影可以最直接了解藥盒情況，一定要和病人強(qiáng)調(diào)造影的重要性。病區(qū)病人出入院量大,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、介入科室(做造影)溝通,提醒主管醫(yī)生藥盒要按時預(yù)約做造影檢查。

4.5 加強(qiáng)多學(xué)科合作 本組有1例病人動脈藥盒外周感染，明確強(qiáng)調(diào)操作要嚴(yán)格無菌操作；1例腹壁皮下脂肪厚，皮下組織松弛，整體皮膚彈性差，藥盒如何選擇最佳的位置，藥盒可以由原來兩點(diǎn)固定改為三點(diǎn)固定，三點(diǎn)固定會更牢固不易移動，同時方便護(hù)士操作及固定；還有1例腹壁有腸造口病人，由于腸造口的排便排氣對藥盒產(chǎn)生影響，以后對于腹壁有腸造口病人植入動脈藥盒，動脈藥盒是否選擇在腹股溝植入更合適；如果還是在腹壁植入動脈藥盒，手術(shù)中盡量避開腸造口部位，給手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前為病人制定個性化治療提供參考；通過和手術(shù)醫(yī)生、介入室醫(yī)生、藥盒廠家等多方溝通，共同探討，制訂治療方案。

4.6 做好健康教育 首先對院外化療病人自我護(hù)理能力進(jìn)行評估。對年齡偏大、接受能力比較弱的病人，健康教育的對象不但是病人，還要對陪護(hù)家屬進(jìn)行藥盒健康教育。健康教育內(nèi)容包括新放置藥盒術(shù)后傷口如何處理、日?；顒又笇?dǎo)，還有藥盒出現(xiàn)異常癥狀尋求解決問題的途徑，如何觀察電子輸注泵數(shù)據(jù)、更換敷料時機(jī)、電池觀察及蝶翼針指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。制作腹壁及股部動脈藥盒連續(xù)14 d化療健康教育單，為家屬及病人提供了解藥盒相關(guān)知識。為了更好地提供延續(xù)護(hù)理，建立微信圈，為病人提供動脈藥盒相關(guān)知識，以圖片、視頻、文字等多種形式。幫助病人建立有效的自我管理，提高動脈藥盒維護(hù)的依從性和對相關(guān)知識的掌握能力。對不會使用微信的老年病人，可以打電話到護(hù)士站，護(hù)士給予指導(dǎo)，必要時返院處理。對異地病人，動脈藥盒由于各種原因無法回我院維護(hù)，我們也有建立護(hù)理網(wǎng)點(diǎn)，讓他們到最近護(hù)理網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院處理。這樣病人在治療期間如果出現(xiàn)問題可以隨時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，得到及時回答。

5 小結(jié)

腸癌肝轉(zhuǎn)移化療病人動脈藥盒非計(jì)劃性拔管原因較多，護(hù)理人員應(yīng)該選擇合適動脈藥盒維護(hù)間隔時間及肝素封管濃度；合理安排動脈化療給藥；加強(qiáng)多學(xué)科合作；建立多種健康教育方式服務(wù)大眾，提高病人的依從性；按時進(jìn)行動脈造影檢查，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥,處理各種并發(fā)癥,從而減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，保證動脈化療的順利執(zhí)行。