重癥胰腺炎合并膿毒癥的影響因素分析

謝朝云， 張 萍， 王民開(kāi)

1 貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 a.急診科， b.普通外科， 貴州 都勻 558000；2 黔南州人民醫(yī)院 住院處， 貴州 都勻 558000

急性胰腺炎(acute pamcreatitis，AP)是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)急腹癥之一[1]，近年來(lái)，其發(fā)病率不斷上升[2]。 Yokoe等[3]研究顯示，15%～20%的AP進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatic,SAP)。膿毒癥是病原微生物侵入血液引起的全身感染性疾病，據(jù)Sagana等[4]報(bào)道美國(guó)每年約有0.6%的人發(fā)生膿毒癥。SAP病情兇險(xiǎn)極易引發(fā)膿毒癥，SAP一旦發(fā)生膿毒癥不僅加重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可能并發(fā)膿毒性休克，多器官功能障礙，病情進(jìn)展甚至?xí)鹚劳鯷5]，臨床診治極為困難。本研究回顧性分析SAP患者的臨床資料，分析SAP患者并發(fā)膿毒癥的相關(guān)因素，旨在為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2007年1月—2020年3月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院與黔南州人民醫(yī)院收治的SAP患者臨床資料。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生健康委頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥16周歲；(2)符合SAP診斷。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷記錄不全；(2)伴有惡性腫瘤晚期或使用糖皮質(zhì)激素患者；(3)入院手術(shù)前已合并膿毒癥者；(4)伴有其他部位原發(fā)性感染者。

1.2 研究方法 根據(jù)SAP是否發(fā)生膿毒癥分為膿毒癥與非膿毒癥，記錄每例患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、血糖、血鈣、血清總膽固醇、血清甘油三酯、血尿素氮、血清白蛋白、血清肌酐、胰腺壞死范圍所占比例，以及入住ICU、低氧血癥、深靜脈置管、機(jī)械通氣、預(yù)防性使用抗生素、血液凈化、手術(shù)病灶壞死組織清除方式、留置導(dǎo)尿情況，血培養(yǎng)檢出病原菌種類等臨床資料。本研究所納入SAP患者采取急診手術(shù)清除病灶壞死組織，手術(shù)方式分為開(kāi)腹與腹腔鏡兩種方式。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究通過(guò)貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2020-002，并經(jīng)患者及家屬知情同意。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入SAP患者178例，其中男106例、女72例, 年齡16～77歲，平均(49.69±14.77) 歲。發(fā)生膿毒癥56例(31.46%)，其中男36例、女20例，平均(51.29±13.92)歲。

2.2 膿毒癥菌種分布 在56例SAP并發(fā)膿毒癥患者血培養(yǎng)中共分離出61株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌14株，占22.95%，革蘭陰性菌39株，占63.93%，真菌8株，占13.11%(表1)。

表1 SAP合并膿毒癥患者的菌種構(gòu)成比

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、血糖、血鈣、血清總膽固醇、血清甘油三酯、血尿素氮、血清肌酐、血清白蛋白，以及入住ICU、低氧血癥、深靜脈置管、機(jī)械通氣、手術(shù)方式、血液凈化、留置導(dǎo)尿、胰腺壞死范圍在膿毒癥和非膿毒癥患者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 SAP并發(fā)膿毒癥的單因素分析

2.3 多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、低氧血癥、血糖、胰腺壞死范圍、血清肌酐是SAP并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用腹腔鏡清除病灶壞死組織為SAP并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立保護(hù)因素(P值均<0.05)(表3)。

表3 SAP并發(fā)膿毒癥的多因素分析

3 討論

SAP是常見(jiàn)消化系統(tǒng)急癥，后期繼發(fā)感染性胰腺壞死的概率較高[8-9]。膿毒癥是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是患者后期死亡的重要原因。本研究顯示，在178例SAP患者中發(fā)生膿毒癥56例(31.46%)，與陳莎燕等[10]報(bào)道結(jié)果相近，提示SAP患者并發(fā)膿毒癥的概率較高，直接影響治療的預(yù)后，臨床應(yīng)予以注意。本研究在56例SAP并發(fā)膿毒癥患者血培養(yǎng)中共分離出61株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性球菌14株，占22.95%，革蘭陰性桿菌39株，占63.93%，真菌8株，占13.11%，與廖全鳳等[11]研究結(jié)果相似，臨床應(yīng)根據(jù)其感染病原菌特點(diǎn)選用抗菌藥物。

APACHE-Ⅱ評(píng)分是判斷SAP嚴(yán)重程度與預(yù)后的重要評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高提示病情越嚴(yán)重，免疫功能越差，病原菌越易進(jìn)入血液形成膿毒癥[12]；SAP胰腺組織灌注不足，此時(shí)合并低氧血癥可增加胰腺組織缺氧程度與壞死范圍，導(dǎo)致胰腺感染增加并侵入血流[13]，同時(shí)SAP常伴發(fā)肺部感染等胰腺外感染，后者又可加重SAP患者的感染嚴(yán)重程度，嚴(yán)重者引起低氧血癥與呼吸功能衰竭，甚至發(fā)生多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)[14]；胰腺的內(nèi)分泌部分泌的胰島素是調(diào)節(jié)血糖的重要激素，SAP胰腺壞死損傷胰島導(dǎo)致胰島素分泌不足，糖代謝紊亂，血糖升高，有利于病原菌入侵，同時(shí)其免疫功能下降，更利于病原菌入侵血流，增加膿毒癥的發(fā)生[15]。肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物,肌肉中肌酸通過(guò)非酶脫水反應(yīng)產(chǎn)生，再釋放進(jìn)入血液中，隨尿排出體外。因此血清肌酐與人體肌肉總量密切相關(guān)，而不易受飲食等影響；再加上肌酐為小分子物質(zhì)，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，很少被腎小管吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生量幾乎均隨尿排出，不受尿量影響，因此，臨床上將血清肌酐作為腎功能重要指標(biāo)之一，血清肌酐升高提示腎功能受損[16]；本研究顯示，血清肌酐與膿毒癥密切相關(guān)，可能原因?yàn)槟I功能不全時(shí)白細(xì)胞趨化性功能受損，淋巴細(xì)胞功能障礙，體內(nèi)免疫球蛋白降低，免疫功能下降，容易發(fā)生膿毒癥[17-18]。手術(shù)病灶清除引流是治療感染性胰腺壞死的重要手段[19]；感染性胰腺壞死病灶清除引流手術(shù)的方式有開(kāi)腹與微創(chuàng)手術(shù)兩種，手術(shù)可清除炎性病灶減少感染，但是開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，可引起壞死炎性胰腺組織擴(kuò)散，感染病原菌侵入血流，同時(shí)開(kāi)腹手術(shù)破壞人體自然屏障，外界環(huán)境中的病原菌也易通過(guò)切口侵入引起膿毒癥[20]，而微創(chuàng)手術(shù)方式既可清除炎性壞死組織，又可減少外界病原菌侵入，可減少膿毒癥[21]。胰腺壞死程度越高提示感染性胰腺壞死病灶越大，產(chǎn)生的炎性壞死組織越多，對(duì)周圍組織破壞也越大，病原菌越易侵入血流產(chǎn)生胰外感染[22]。多因素分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、低氧血癥、血糖、胰腺壞死程度高、血清肌酐等因素是SAP并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用微創(chuàng)手術(shù)方式清除病灶壞死組織為SAP并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立保護(hù)因素。

總之，SAP并發(fā)膿毒癥與多因素相關(guān)?？刂蒲牵Ｗo(hù)肺腎等重器官功能，采用微創(chuàng)手術(shù)方式清除病灶壞死組織，注意重癥、胰腺壞死程度高患者的救治是減少SAP并發(fā)膿毒癥的重要措施。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：謝朝云、張萍等負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；謝朝云、張萍、王民開(kāi)等參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；謝朝云等負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。