賁門失弛緩癥病因的相關(guān)研究

李穎 王雪敏 閆慧 孔凡浩 史寧

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 256600

1 免疫與細(xì)胞因子

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩癥患者組織中多種細(xì)胞因子較正常人相比明顯發(fā)生改變，并且在賁門失弛緩癥不同分型（根據(jù)芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)，通過行高分辨率食管測(cè)壓診斷的賁門失弛緩癥可分為3型：Ⅰ型為食管體部無蠕動(dòng)；Ⅱ型為食管體部出現(xiàn)≥20%全食管增壓；Ⅲ型為食管體部出現(xiàn)≥20%早熟型吞咽）中有所不同。有研究發(fā)現(xiàn)，與參與細(xì)胞外基質(zhì)周轉(zhuǎn)相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1），與炎癥相關(guān)的白介素4（IL-4）、IL-17、IL-22、γ-干擾素/CD4 T細(xì)胞（IFN-γ/CD4 T細(xì)胞）等在賁門失弛緩癥患者中增加，且相比于Ⅰ型，在Ⅱ、Ⅲ型賁門失弛緩癥患者中更高［1-2］；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞17、輔助性T細(xì)胞22、Fas受體表達(dá)細(xì)胞等在賁門失弛緩癥患者中也是增加的；并且賁門失弛緩癥患者血清中抗肌間神經(jīng)叢的細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)循環(huán)自身抗體的檢出率為100.0%（14/14）。但是，在Kraichely等［3］的研究中，并未檢測(cè)出特異性肌間神經(jīng)元抗體。Wang等［4］研究也發(fā)現(xiàn)賁門失弛緩癥患者血清和食管下括約?。↙ES）中IL-17和IL-22表達(dá)上調(diào)。一項(xiàng)關(guān)于賁門失弛緩癥患者外周血血清細(xì)胞因子及趨化因子的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，賁門失弛緩組中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、TGF-β2、TGF-β3、IL-1Ra、IL-17、IL-18、IFN-γ、γ誘導(dǎo)的單核細(xì)胞因子（MIG）、血小板衍生因子-BB（PDGF-BB）、干擾素誘導(dǎo)蛋白-10（IP-10）、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子-B（SCGF-B）11種細(xì)胞及趨化因子增加，并且TGF-β2、IL-1Ra、IL-2Ra、IL-18、MIG、IFN-γ、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1a（SDF-1a）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（Eotaxin）、PDGF-BB、IP-10、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、TNF相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（TRAIL）等細(xì)胞及趨化因子在Ⅲ型賁門失弛緩癥患者中相比于Ⅰ、Ⅱ型升高更為顯著［5］。但是，在Clayton等［6］研究中發(fā)現(xiàn)，患者血漿中IL-6、IL-17、IL-22、IL-23、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和IFN-γ等炎癥標(biāo)志物的水平在賁門失弛緩癥3種亞型中沒有差異。除此之外，還有研究顯示賁門失弛緩癥患者補(bǔ)體C3水平明顯升高［7］。

另外，賁門失弛緩癥患者伴發(fā)自身免疫性疾病及組織中抗原抗體的相關(guān)研究也表明了免疫因素在該病中的作用。在一項(xiàng)賁門失弛緩癥和胃食管反流?。℅ERD）的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，114例賁門失弛緩癥患者中伴發(fā)自身免疫性疾病19例，114例GERD患者中發(fā)現(xiàn)5例，賁門失弛緩癥患者的自身免疫狀況大約是GERD組的3～4倍［相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）：3.80，95%CI：1.47～9.83］，且以自身免疫性甲狀腺功能減退為主［8］。另外，在一些繼發(fā)性賁門失弛緩癥患者中抗M2受體抗體的檢出率高于非賁門失弛緩癥患者［9］。人白細(xì)胞抗原（HLA）與賁門失弛緩癥發(fā)病也有相關(guān)。研究顯示，HLA-DQβ1（HLA-DQβ1*0503和HLA-DQβ1*0601編碼）的胞漿尾部227-234位點(diǎn)上8個(gè)殘基的插入及HLA-DQα1位點(diǎn)41及HLA-DQβ1位點(diǎn)45的胞外結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)氨基酸替換，都是賁門失弛緩癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［10］。并且，一項(xiàng)以HLA-DQβ1殘基插入攜帶者和非攜帶者作為分組的有關(guān)基因型-表型的研究顯示，妊娠期間激素和/或免疫抑制的影響會(huì)引起攜帶者賁門失弛緩癥的發(fā)生［11］。研究提示6號(hào)染色體上HLA-DQβ1基因的單核苷酸多態(tài)性（SNP）rs28688207與賁門失弛緩癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)變異大，Vackova等［12］研究證實(shí)HLA-DQβ1殘基插入是特發(fā)性賁門失弛緩癥的一個(gè)強(qiáng)大的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因子，并且該插入的頻率在賁門失弛緩癥高分辨率食管測(cè)壓（HRM）亞型中不同，在Ⅰ型中最為常見。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，HLAⅡ類單倍型HLA-DRβ1*14：54-DQβ1*05：03與賁門失弛緩癥顯著相關(guān)，但HLAⅠ類等位基因和單倍型之間無明顯關(guān)聯(lián)［13］。綜上，細(xì)胞因子、抗原及抗體的改變揭示了免疫因素在該病中的重要作用，但目前尚不完全明確這些因素為賁門失弛緩癥的病因還是疾病發(fā)展過程中的結(jié)果，還需進(jìn)一步研究。

2 病毒感染

病毒感染后也可引起賁門失弛緩癥狀的出現(xiàn)。有研究檢測(cè)賁門失弛緩癥患者血清中單純皰疹病毒1型（HSV-1）、巨細(xì)胞病毒和水痘-帶狀皰疹病毒的抗體滴度，HSV-1和巨細(xì)胞病毒滴度均較低，與對(duì)照組比較差異無顯著性，然而，水痘-帶狀皰疹病毒抗體的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組［14］。Lau等［15］研究提示賁門失弛緩癥患者單核細(xì)胞對(duì)HSV-1抗原的免疫應(yīng)答增強(qiáng)，提示HSV-1或HSV-1樣抗原部分對(duì)免疫細(xì)胞有持續(xù)性刺激作用。Kanda等［16］對(duì)HSV-1進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，通過對(duì)賁門失弛緩患者肌肉活檢發(fā)現(xiàn)，自噬相關(guān)16樣蛋白1（ATG16L1）在賁門失弛緩癥患者LES中的表達(dá)降低，考慮該蛋白可能是HSV1-miRNA作用的一個(gè)靶點(diǎn)。然而，Niwamoto等［17］通過PCR技術(shù)檢測(cè)賁門失弛緩癥患者食管組織人類皰疹病毒DNA或麻疹病毒RNA的存在情況，并沒有明確賁門失弛緩癥的特定病毒病因?qū)W。

一些病毒感染性疾病的發(fā)生也可引起賁門失弛緩樣癥狀，進(jìn)一步為病毒學(xué)因素提供證據(jù)。有學(xué)者報(bào)告了1例格林-巴利綜合征患者發(fā)作后不久出現(xiàn)賁門失弛緩癥，支持該病的病毒病因?qū)W觀點(diǎn)。此外，還有學(xué)者報(bào)道了流行性腮腺炎相關(guān)性賁門失弛緩癥的病例［18］。還有研究提示，人類免疫缺陷病毒（HIV）的感染也可能引起食管動(dòng)力障礙［19］。另外，有趣的是，在鳥類中發(fā)現(xiàn)了類似人賁門失弛緩癥的疾病，稱作腺室擴(kuò)張癥（PDD），是由禽博納病毒（ABV）引起的，這個(gè)發(fā)現(xiàn)可以表明病毒可以觸發(fā)賁門失弛緩癥樣的病理生理［20］。

3 遺傳因素

賁門失弛緩癥與HLA的相關(guān)研究也暗示了遺傳因素在該病中的影響。一項(xiàng)對(duì)賁門失弛緩癥患者及對(duì)照組的基因組mRNA的表達(dá)譜的研究顯示，在1 728個(gè)差異表達(dá)基因中，其中837個(gè)上調(diào)，并且，參與平滑肌收縮功能的基因大多是上調(diào)的［21］。Palmieri等［22］通過生物信息學(xué)分析研究發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩癥患者中106個(gè)miRNA表達(dá)顯著上調(diào)，64個(gè)miRNA表達(dá)下調(diào)，mRNA-miRNA調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的改變也為該病發(fā)病機(jī)制提供了新的思路。另外，基因的多態(tài)性對(duì)賁門失弛緩癥的發(fā)病也是有關(guān)的。（1）有研究提示，內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）和神經(jīng)元型一氧化氮合酶（nNOS）基因多態(tài)性可能為該病的危險(xiǎn)因素，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)該病與eNOS4a4a、iNOS22GA和nNOS29TT基因型相關(guān)［23］。另外，CCTTT序列誘導(dǎo)的一氧化氮合酶（NOS2）基因啟動(dòng)子多態(tài)性與賁門失弛緩癥相關(guān)，等位基因頻率分析顯示，攜帶10個(gè)和13個(gè)CCTTT重復(fù)序列的個(gè)體頻率在該病中分別為較低和較高［24］。然而，Mearin等［25］的研究發(fā)現(xiàn)，iNOS22*A/A和eNOS*4a4a基因型在賁門失弛緩癥患者中的發(fā)生率較高，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并未得出NOS基因多態(tài)性與賁門失弛緩癥的易感性有關(guān)的結(jié)論。（2）血管活性腸肽（VIP）存在于肌間神經(jīng)叢中，參與平滑肌舒張，是一種抗炎細(xì)胞因子，研究發(fā)現(xiàn)，血管活性腸肽受體1（VIPR1）的單核苷酸多態(tài)性（SNPs）位點(diǎn)rs437876和rs896頻率在賁門失弛緩癥患者和對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，rs437876位點(diǎn)A的表型表達(dá)在患者中顯著降低，并且發(fā)病年齡與SNPrs437876位點(diǎn)A的存在有很強(qiáng)的相關(guān)性［26］。（3）在一項(xiàng)評(píng)估介導(dǎo)免疫反應(yīng)和神經(jīng)功能基因中的SNPs是否與賁門失弛緩癥的易感性有關(guān)的研究顯示，位于染色體6p21附近的淋巴毒素α（LTA）和TNFα上的一個(gè)單核苷酸多態(tài)性rs1799724與賁門失弛緩癥顯著相關(guān)。除此之外，位于 肌 球 蛋 白-5B（myosin-5B，MYO5B）染 色 體18q21上rs2292382、染色體5q33靠近腎上腺素能受體-β-2（ADRB 2）的rs12654778、染色體5q31靠近IL-13的rs1800925也與賁門失弛緩癥有關(guān)［27］。（4）與免疫相關(guān)的基因多態(tài)性也有報(bào)道。白介素23受體（IL23R）基因多態(tài)性與不同的慢性炎癥性疾病有關(guān)，IL23RArg381Gln多態(tài)性與賁門失弛緩癥的易感性有關(guān)，并且這種關(guān)聯(lián)似乎只發(fā)生在40歲以后發(fā)病的男性患者身上［28］。IL-10啟動(dòng)子多態(tài)性與賁門失弛緩癥相關(guān)，IL-10啟動(dòng)子的GCC單倍型與賁門失弛緩癥的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［29］。蛋白酪氨酸磷酸酶N22（PTPN22）基因可編碼一種淋巴特異性磷酸酶（LYP），功能性PTPN22多態(tài)性已被發(fā)現(xiàn)與不同的自身免疫性疾病相關(guān)，研究指出，PTPN22 1858T等位基因是西班牙女性賁門失弛緩癥的易感因素［30］。另外，有研究提出IL-33的基因多態(tài)性也與賁門失弛緩發(fā)病相關(guān)［31］。（5）在一項(xiàng)有關(guān)土耳其的研究隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)，c-kit基因的多態(tài)性（Rs6554199）與賁門失弛緩癥相關(guān)［32］，而在西班牙患者和對(duì)照人群中沒有成功復(fù)制這一結(jié)果，并且研究人員認(rèn)為，土耳其人群的研究可能是假陽性結(jié)果［33］。

此外，賁門失弛緩也存在家族聚集現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，在一家族中，四代人出現(xiàn)了14個(gè)賁門失弛緩癥或疑似賁門失弛緩癥個(gè)體，并遵循常染色體顯性遺傳模式［34］。同樣的，Gordillo-González等［35］也發(fā)表了此病關(guān)于常染色體顯性遺傳模式的報(bào)道。

4 神經(jīng)退行性變

Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）是一種特殊的胃腸道細(xì)胞，位于神經(jīng)末梢和平滑肌細(xì)胞之間，其與神經(jīng)膨體之間聯(lián)系緊密，同時(shí)與平滑肌細(xì)胞之間形成縫隙連接，參與了神經(jīng)遞質(zhì)從神經(jīng)末梢至平滑肌的傳遞過程［36］。有研究發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩癥患者LES肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)增加，并伴有ICCs丟失和神經(jīng)元變性［37］。同樣的，在Villanacci等［38］的研究中，賁門失弛緩組患者標(biāo)本中的ICC較對(duì)照組明顯減少。然而，在一項(xiàng)納入11名賁門失弛緩癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，大約75%的賁門失弛緩癥樣本的ICC水平顯著升高，而剩下的25%幾乎完全喪失，因此推測(cè)可能存在2種賁門失弛緩癥患者，一種是由于原發(fā)性ICC丟失，另一種是由于初級(jí)神經(jīng)元丟失，ICC代償性過度增生［39］。

一氧化氮（NO）是介導(dǎo)非腎上腺素能非膽堿能信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，nNOS產(chǎn)生NO，可以引起平滑肌的舒張［40］。LES平滑肌細(xì)胞和ICC內(nèi)均含有NO受體——NO敏感的鳥苷酸環(huán)化酶，介導(dǎo)LES舒張［41］，這對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，合成NO的神經(jīng)細(xì)胞在賁門失弛緩癥患者中是減少的［42］。并且有研究提示，NOS的減少與賁門失弛緩患者食管ICC的減少或受損是有關(guān)的［43］。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)破壞NOS基因的小鼠出現(xiàn)類似賁門失弛緩癥的松弛受損，但是缺乏ICC的小鼠卻未出現(xiàn)舒張功能的損傷，具體機(jī)制尚不清楚［44］。

綜上所述，賁門失弛緩癥目前病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明，目前治療包括藥物治療、肉毒桿菌毒素注射、氣囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)、腹腔鏡下肌切開術(shù)及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)，當(dāng)前治療主要以緩解食管下括約肌緊張、改善臨床癥狀為目的，暫無根治性方法，是困擾臨床醫(yī)生和患者的一大問題，因此，積極尋找病因，是解決這一問題的根本方法，這也需要全球研究者共同努力，尋求突破性的進(jìn)展，早日診斷及治療賁門失弛緩癥。