咳嗽變異性哮喘風(fēng)邪伏肺病機(jī)特點(diǎn)*

劉彤，史利卿，季坤，王梁敏，馬建嶺，董尚娟，李扭扭，溫紹惠，王麗云，王穎

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類(lèi)型的哮喘，也是慢性咳嗽最常見(jiàn)病因，約占慢性咳嗽的1／3［1］?？人允瞧湮ㄒ换蛑饕Y狀，以刺激性干咳、夜間咳嗽為主，常因感冒、冷空氣、灰塵及油煙等誘發(fā)或加重［2］。CVA發(fā)病率高、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，若失治誤治，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作易發(fā)展為典型哮喘，給患者的生活、心理及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)一定影響。中醫(yī)多將其歸為“咳嗽”范疇，從“風(fēng)咳”論治，在診治該病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，中醫(yī)藥可以改善CVA患者癥狀、緩解病程、提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率［3］?；诮陙?lái)咳嗽系列研究成果，筆者所在團(tuán)隊(duì)認(rèn)為風(fēng)邪伏肺是CVA的基本病機(jī)，該病機(jī)具有內(nèi)外合邪、多有兼夾、臟腑相關(guān)、虛實(shí)夾雜等特點(diǎn)。臨床抓住基本病機(jī)，兼顧濕熱、陽(yáng)虛、寒飲、痰濕等兼證，治以疏風(fēng)宣肺為大法，佐以清熱化濕、溫陽(yáng)化飲、健脾化痰，重視肺脾同治，可取得較好療效。現(xiàn)具體論述如下，供同道參考，以期為臨床辨治提供理論依據(jù)。

1 CVA與風(fēng)咳

CVA患者咳嗽突發(fā)突止、咽癢則咳，具有陣發(fā)性、刺激性、急迫性、攣急性、遇感觸發(fā)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，體現(xiàn)了風(fēng)邪“風(fēng)性主動(dòng)”“風(fēng)者，善行而數(shù)變”“無(wú)風(fēng)不作癢”“風(fēng)盛則攣急”的致病特征，因此，諸醫(yī)家又多從“風(fēng)咳”論治。風(fēng)咳的認(rèn)識(shí)早有記載并對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行了高度概括，如《禮記·月令》［4］云：“季夏行春令……國(guó)多風(fēng)咳……”隋代巢元方《諸病源候論》言：“一曰風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳，言不得竟是也［5］?！敝敝连F(xiàn)代，中醫(yī)類(lèi)詞典對(duì)風(fēng)咳也有了很多記載，如1959年由成都中醫(yī)學(xué)院編寫(xiě)的《中醫(yī)常用名詞簡(jiǎn)釋》載：“風(fēng)咳，因感受風(fēng)邪而引起，其為外感咳嗽證中的病候之一，其癥鼻塞聲重，口干喉癢，語(yǔ)未竟而咳?！憋L(fēng)咳者，干咳無(wú)痰，寒熱之證不突出，無(wú)論癥狀舌脈都比較平和，既與單純的外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥不同，又有別于常見(jiàn)的內(nèi)傷咳嗽，因此，可將其作為獨(dú)立的病證而加以論述，且其與CVA的關(guān)系也逐漸受到重視。

2 風(fēng)邪伏肺是CVA的基本病機(jī)

CVA被認(rèn)為是典型哮喘的隱匿階段或亞型，其發(fā)病機(jī)制與典型哮喘高度相似。CVA的發(fā)病涉及遺傳、免疫、環(huán)境和感染等多種因素，機(jī)制復(fù)雜，至今尚不完全明確，目前普遍認(rèn)為與氣道炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性以及氣道重塑等有關(guān)［6］。氣道炎癥是CVA的病理基礎(chǔ)，主要是以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)氣道黏膜為典型特征［7］。長(zhǎng)期持續(xù)的氣道慢性炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高。Ichinose等［8］與Matsumoto等［9］研究證實(shí)，CVA患者痰、血及支氣管肺泡管洗液中嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，氣道高反應(yīng)性略低于典型哮喘或無(wú)明顯差異。因此，CVA患者臨床表現(xiàn)以氣道反應(yīng)性增高為特征，如反復(fù)發(fā)作的刺激性干咳、夜間咳嗽，常因變應(yīng)原或其他誘因，如感冒、冷空氣、灰塵、油煙、講話及運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)或加重。

風(fēng)咳者，因感受風(fēng)邪而咳。筆者所在團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，風(fēng)邪是以氣道反應(yīng)性增高為特征的慢性咳嗽的重要病因，常見(jiàn)于CVA、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等，并提出風(fēng)邪伏肺致咳的創(chuàng)新理論［10］，認(rèn)為CVA的病機(jī)主要在于不論外感內(nèi)傷，均以風(fēng)邪為先導(dǎo)，可夾寒、熱、燥等邪氣犯肺，肺失宣降而咳，又因失治誤治，祛邪不盡或正虛邪戀，風(fēng)邪留伏于內(nèi)，復(fù)由外感、冷風(fēng)、粉塵及異味等外邪引動(dòng)，內(nèi)外合邪，邪犯于肺，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽?！帮L(fēng)性主動(dòng)”“風(fēng)者，善行數(shù)變”，風(fēng)邪搏于氣道、咽喉則咳嗽突發(fā)突止、咽喉作癢而咳；“無(wú)風(fēng)不作癢”，風(fēng)為陽(yáng)邪，日久化燥傷津，肺與氣道、咽喉失于濡養(yǎng)，則易見(jiàn)干咳、咽癢等癥；“風(fēng)盛則攣急”，風(fēng)邪伏肺，氣道攣急失暢，可見(jiàn)氣道反應(yīng)性增高，臨床表現(xiàn)為嗆咳不已，時(shí)作時(shí)止，且因冷空氣、灰塵、油煙、講話及運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)或加重，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。由此可見(jiàn)，風(fēng)邪是CVA的主要病因，風(fēng)邪伏肺是其基本病機(jī)，氣道炎癥是風(fēng)邪伏肺病機(jī)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一［11］。

3 CVA風(fēng)邪伏肺病機(jī)特點(diǎn)

3.1 內(nèi)外合邪，肺失宣降風(fēng)邪是CVA發(fā)生發(fā)展與演變過(guò)程中的主要致病因素，風(fēng)邪又有外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)之別。CVA風(fēng)邪伏肺的病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)相兼而生，相互引動(dòng)，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。外風(fēng)即六淫之風(fēng)邪，同時(shí)包括各種致敏因素，如花粉、冷空氣、灰塵、油煙及各種異味等。內(nèi)風(fēng)乃機(jī)體在初次感受風(fēng)邪后可因其個(gè)人體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、失治誤治等，致肺氣虛損、祛邪不盡而致風(fēng)邪羈留體內(nèi)，內(nèi)伏于肺而成內(nèi)風(fēng)。內(nèi)風(fēng)潛藏肺絡(luò)，風(fēng)盛傷津，氣道失潤(rùn)，敏感性增加，易致邪侵，遇冷空氣、油煙、粉塵、異味等外風(fēng)刺激，則外風(fēng)觸動(dòng)內(nèi)風(fēng)，同氣相求，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而誘發(fā)或者加重咳嗽，且反復(fù)發(fā)作，遷延不愈?！渡厶m蓀醫(yī)案》載：“因風(fēng)邪伏肺，而咳嗽日久［12］?！?/p>

3.2 多有兼夾，病機(jī)復(fù)雜風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫之首，是外邪致病的先導(dǎo)，六淫中其他病邪常依附于風(fēng)邪而侵犯人體，因此，風(fēng)邪既可以單獨(dú)侵犯人體，也可以兼夾他邪而致病，即所謂風(fēng)邪的相兼性［13］。有研究顯示，慢性咳嗽的證侯要素中以風(fēng)邪為主，其中兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)最為常見(jiàn)，占41.97%，兼夾肺脾陽(yáng)虛占13.48%，兼寒飲伏肺占10.76%，痰濕蘊(yùn)肺占9.24%［14］。CVA作為慢性咳嗽的主要病因，其病機(jī)復(fù)雜，也存在具有上述兼證的特點(diǎn)。濕熱、寒飲、痰濕等或從外感，或從內(nèi)生。如久居寒濕之處，外感風(fēng)邪之時(shí)則必易兼夾濕邪、寒飲為患，此為外感之因。若平素嗜食肥甘厚味，滋補(bǔ)之品，傷及脾胃，脾氣虛則水濕不除，日久濕從熱化則為濕熱體質(zhì)；又若貪涼飲冷，加之該病被誤診誤治而使用大量抗生素等寒涼藥物，脾胃受損，脾陽(yáng)虧虛則濕飲留聚，濕從寒化則為痰濕體質(zhì)，飲邪內(nèi)停則為陽(yáng)虛寒飲體質(zhì)。濕熱、寒飲、痰濕由中焦脾胃而生，亦可循經(jīng)上犯于肺，內(nèi)伏于肺，成為伏邪，當(dāng)再次感受外邪，內(nèi)外合邪，可致肺氣上逆而誘發(fā)為咳嗽。因此，CVA患者除可見(jiàn)咽癢則咳等風(fēng)邪伏肺的表現(xiàn)外，臨床常見(jiàn)兼夾證之相應(yīng)表現(xiàn)。若兼夾濕熱者，可兼見(jiàn)痰黏難咯、脘痞腹脹、手足汗出、頭身困重、口干口苦不欲飲水或飲水不解渴、大便黏滯不爽、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱郁肺之表現(xiàn)［15］；兼加陽(yáng)虛、寒飲者，可兼見(jiàn)咳痰清稀或咳泡沫痰、形寒肢冷、畏風(fēng)畏寒、自汗、口淡不渴、便溏、舌體胖大邊有齒痕、舌質(zhì)淡、苔白潤(rùn)、脈沉滑，且上述癥狀遇冷加重［16－17］；兼痰濕者，可兼見(jiàn)痰多易咯、痰出咳緩（晨起尤甚）、胸悶、腹脹、納呆、舌苔白膩、脈濡滑等痰濕蘊(yùn)肺之癥狀［18］。由此可見(jiàn)，CVA病機(jī)復(fù)雜，以風(fēng)邪為主，可兼夾濕熱、陽(yáng)虛、寒飲、痰濕等，臨證時(shí)尤須加以鑒別。

3.3 臟腑相關(guān)，肺脾尤著《素問(wèn)·宣明五氣》言：“五氣所病，肺為咳?！薄毒霸廊珪?shū)》指出：“咳癥雖多，無(wú)非肺病［19］。”因此，咳嗽的主要病位在肺?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“傷于風(fēng)者，上先受之。”《金匱要略》云：“風(fēng)舍于肺，其人則咳［20］?！薄峨s病源流犀燭》指出：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺［21］?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，多從皮毛口鼻而入，而肺居于上焦，為五臟之華蓋，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，又肺為嬌臟，不耐寒熱，所以風(fēng)邪侵襲，肺首當(dāng)其沖。若祛風(fēng)不盡，風(fēng)邪留戀，內(nèi)伏于肺，宣降失常，肺氣上逆，則咳嗽頻作。由此可見(jiàn)，肺臟是風(fēng)邪留伏的主要場(chǎng)所，也是風(fēng)咳的主要病位。

《素問(wèn)·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”“久咳不已……此皆聚于胃，關(guān)于肺……”《雜病源流犀燭》言：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾［21］。”說(shuō)明咳嗽的病變不僅在肺，可涉及五臟六腑，尤其與脾胃密切相關(guān)。有研究提出，肺脾相關(guān)是慢性咳嗽的重要病因病機(jī)之一［22］。肺屬金，脾屬土；肺為脾之子，脾為肺之母，二者相互為用，互為影響。首先，肺脾二者共同促進(jìn)全身之氣的生成與運(yùn)行。肺居上焦，為五臟六腑之華蓋，其氣以降為順，脾居中焦，為生氣之源，其氣以升為和，如《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·薛生白醫(yī)案》［23］云：“蓋脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生；肺為氣化之原，而寄養(yǎng)于脾者也?！币虼?，若脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，母病及子，則致肺氣不足；反之，風(fēng)咳日久，耗傷肺氣，子盜母氣，則致脾氣不足。肺脾兩虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪則易乘虛而入，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而見(jiàn)咳嗽之癥，臨床可兼見(jiàn)氣短懶言、惡風(fēng)、汗出、食少、便溏等肺脾氣虛的表現(xiàn)。氣虛日久，肺脾陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒飲內(nèi)停，寒飲留伏，上犯于肺，肺氣上逆則可見(jiàn)咳嗽，遇寒加重，可兼見(jiàn)痰涎清稀、畏寒背冷等肺脾陽(yáng)虛之癥。此外，肺脾共同參與水液的輸布與代謝?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！狈沃餍l(fā)肅降、通調(diào)水道，為水之上源；脾主升清、運(yùn)化水濕，為津液升降出入之樞。若脾運(yùn)化水濕功能失調(diào)，母病及子，則致肺無(wú)以通調(diào)水道，反之，風(fēng)咳日久，耗傷肺氣，肺失通調(diào)水道，子盜母氣，必致脾運(yùn)化水濕失調(diào)。肺脾轉(zhuǎn)輸水液不利，津液留聚，日久則內(nèi)生濕熱、寒飲、痰濕之病理產(chǎn)物，反之又循經(jīng)上犯于肺，肺氣郁閉，宣降失常，上逆為咳，臨床表現(xiàn)為濕熱郁肺、寒飲伏肺、痰濕阻肺等兼證。

3.4 虛實(shí)夾雜，病程遷延CVA風(fēng)邪伏肺病機(jī)涉及正虛與邪實(shí)兩個(gè)方面，正虛以肺脾氣虛、肺脾陽(yáng)虛為主，邪實(shí)則涉及濕熱、寒飲、痰濕等因素。以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)之間又可相互轉(zhuǎn)化，或因虛致實(shí)、或因?qū)嵵绿?，終致虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜。一方面，外邪入侵，傷及肺系，正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，祛邪不盡，導(dǎo)致風(fēng)邪兼夾濕熱、寒飲、痰濕等留伏，成為肺中伏邪，復(fù)因外邪引動(dòng)，內(nèi)外合邪，則肺氣上逆發(fā)為咳嗽；另一方面，若風(fēng)邪、濕熱、寒飲、痰濕等病理產(chǎn)物留伏日久，必耗傷正氣，無(wú)力祛邪，導(dǎo)致上述病理產(chǎn)物長(zhǎng)期留伏而為宿根，同時(shí)衛(wèi)外功能失調(diào)，則外邪更易入侵。由此可見(jiàn)，CVA風(fēng)邪伏肺病機(jī)具有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，故其病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

4 疏風(fēng)宣肺法是治療CVA的基本大法

《咳嗽診斷與治療指南》（2015版）［2］推薦了CVA的中醫(yī)治療方案，認(rèn)為其與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽。研究顯示，從風(fēng)論治，采用祛風(fēng)宣肺法治療CVA取得較好療效［24－25］。謹(jǐn)守CVA風(fēng)邪伏肺之基本病機(jī)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者以自擬祛風(fēng)宣肺方為基本方臨證加減治療本病，亦取得顯著療效。該方由炙麻黃、青風(fēng)藤、炙紫菀、百部、厚樸、前胡等組成，全方升降相宜，配伍精當(dāng)，具有祛風(fēng)宣肺、降氣止咳之功。研究顯示，該方能減輕CVA患者咳嗽嚴(yán)重程度、減少咳嗽次數(shù)、改善中醫(yī)證候，具有較好的臨床療效［26］。實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)，該方可以減輕咳嗽敏感性增高動(dòng)物模型的咳嗽癥狀，降低其氣道反應(yīng)性，改善氣道炎癥，并 下 調(diào)NGF／Ras／MAPK／SP通 路 相 關(guān) 蛋 白（NGF、pan－RASpERK、C－FOS、SP）表達(dá)，抑制氣道神經(jīng)源性炎癥，降低咳嗽敏感性，具有較好的止咳作用［27－28］。

CVA病因病機(jī)復(fù)雜，以風(fēng)邪為患，常兼夾濕熱、陽(yáng)虛、寒飲、痰濕等，故臨證時(shí)除掌握基本病機(jī)以外，還需辨識(shí)兼夾病機(jī)，治以疏風(fēng)宣肺為主，同時(shí)根據(jù)兼證不同分別佐以清熱化濕、溫陽(yáng)化飲、健脾化痰之品，審因論治，肺脾同治，可取更佳療效。此外，肺居上焦，應(yīng)遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，用藥宜清輕升浮，方能直達(dá)病所；且肺為嬌臟，不耐寒熱，過(guò)用溫燥易助熱生火，過(guò)用寒涼則易傷肺脾之陽(yáng)，同時(shí)結(jié)合CVA寒熱錯(cuò)雜之病性特點(diǎn)，臨證用藥須宣降共施、寒熱平調(diào)。此外，結(jié)合該病發(fā)病過(guò)程以調(diào)整用藥，如感邪初期，以祛邪為主，采用辛散之品以透邪外出，慎用補(bǔ)澀，以免閉門(mén)留寇；病程日久，久病傷陰，后期適當(dāng)加用養(yǎng)陰潤(rùn)肺之品以養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺止咳，顧護(hù)陰津。

5 結(jié)語(yǔ)

CVA為臨床常見(jiàn)病，其病因病機(jī)復(fù)雜，多有兼夾，病性虛實(shí)夾雜，故其病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。臨證時(shí)多從風(fēng)咳論治，須準(zhǔn)確抓住風(fēng)邪伏肺之基本病機(jī)，兼顧兼夾，肺脾同調(diào)，治以疏風(fēng)宣肺為大法，佐以清熱化濕、溫陽(yáng)化飲、健脾化痰等，臨床可取得較好療效。本文結(jié)合文獻(xiàn)及既往研究成果，對(duì)CVA風(fēng)邪伏肺的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行了初步探討，以期對(duì)臨床診療提供依據(jù)，進(jìn)而提高中醫(yī)藥辨治該病水平。