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    加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療胚物殘留*

    2021-09-28 02:19:22李瀟李曌洋張宇航
    中醫(yī)學報 2021年9期
    關鍵詞:宮腔鏡流產(chǎn)卵巢

    李瀟,李曌洋,張宇航

    1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,河南 鄭州 450002;2.新鄭市公立人民醫(yī)院,河南 鄭州 451150;3.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046

    胚物殘留是流產(chǎn)后常見并發(fā)癥,多與停經(jīng)時間長、操作技術不熟練、宮腔形態(tài)異常等有關[1]。既往治療流產(chǎn)后胚物殘留多采用傳統(tǒng)清宮術,手術雖可取出殘留胚物,但若術者操作不熟練導致手術失敗或手術不徹底,可能會引發(fā)宮腔粘連、感染等并發(fā)癥,可導致不孕發(fā)生[2-3]。隨著宮腔鏡技術發(fā)展,于宮腔鏡觀察下實施手術操作,可準確定位殘留胚物,進而有效切除殘留組織,降低手術風險,但單一手術治療往往療效不佳[4]。中醫(yī)將流產(chǎn)后胚物殘留歸屬“胎衣不下”“胎墮不全”等范疇,認為胚物殘留是因瘀血留阻胞宮、胎元受損、胞脈受損等因素導致,治療需以活血化瘀為原則[5]。張華等[6]研究將加味脫花煎用于早孕流產(chǎn)治療,結果顯示患者陰道出血時間縮短,由此推測,加味脫花煎治療流產(chǎn)后胚物殘留可獲得較好的治療效果。本研究主要觀察加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療流產(chǎn)后胚物殘留的效果,旨在為流產(chǎn)后胚物殘留的藥物治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2018年7月至2019年6月在河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院就診的117例流產(chǎn)后胚物殘留患者為研究對象,經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準,依據(jù)盲抽法分為對照組(n=58)與觀察組(n=59)。對照組年齡21~34(27.45±3.21)歲;流產(chǎn)方式:自然流產(chǎn)7例,藥物流產(chǎn)19例,人工流產(chǎn)術32例;流產(chǎn)次數(shù):1次29例,2次18次,3次及以上11例。觀察組年齡22~34(27.61±3.42)歲;流產(chǎn)方式:自然流產(chǎn)8例,藥物流產(chǎn)20例,人工流產(chǎn)術31例;流產(chǎn)次數(shù):1次30例,2次19次,3次及以上10例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可對比性。

    1.2 診斷標準①西醫(yī)診斷標準:符合《婦產(chǎn)科學》[7]中流產(chǎn)后胚物殘留診斷標準,伴有陰道不規(guī)則出血表現(xiàn),且出血持續(xù)時間≥10 d。②中醫(yī)診斷標準:符合《中醫(yī)婦科學》[8]中瘀血內(nèi)阻胞宮相關診斷標準,主癥:非產(chǎn)期而覺腹中陰冷重墜;次癥:穢氣上沖,惡心等;舌脈:舌呈青黑色,脈細。

    1.3 病例納入與排除標準(自擬)納入標準:①患者需符合上述診斷標準;②均為孕5~10周流產(chǎn);③均經(jīng)陰道超聲檢查證實宮腔內(nèi)有殘留組織;④尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)檢查呈陽性或弱陽性;⑤均知情本研究,且簽署相關同意書。排除標準:①合并心、肝、腎等重要臟器病變;②近3個月有激素治療史;③合并自身免疫疾?。虎芫癞惓?,交流障礙;⑤有宮腔鏡禁忌;⑥對本研究藥物過敏。

    1.4 治療方法

    1.4.1 宮腔鏡電切術兩組均接受宮腔鏡電切術治療,術前完善血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查,手術體位取膀胱截石位,麻醉選用靜脈全麻方式,麻醉滿意后對外陰、陰道常規(guī)消毒,應用Hegar擴宮器(北京鴻翔利德商貿(mào)有限公司,型號:12.0 cm)將宮頸口擴張至12號,連接宮腔鏡系統(tǒng),從陰道緩慢置入宮腔鏡,注入適量生理鹽水,待患者宮腔充盈后,依次檢查子宮底部、子宮角、輸卵管開口等情況,探查殘留組織大小、位置與子宮肌層間關系等,然后應用電切刀逐一切除殘留組織。若殘留組織體積較大,可先行條狀切除;若發(fā)現(xiàn)殘留組織植入子宮內(nèi)膜,術中需應用縮宮素,促進子宮收縮,便于切除殘留組織;術中切除近子宮壁殘留組織時,需仔細辨認界限,避免子宮穿孔發(fā)生。術后均給予3 d抗生素[鹽酸克林霉素棕櫚酸脂(廣州一品紅制藥有限公司,生產(chǎn)批號:20180521,20190314,規(guī)格:75 mg),每次150 mg,每日4次]抗感染。

    1.4.2 對照組術后1 d使用戊酸雌二醇(Jenapharm GmbH&Co.KG,批準文號:H20160678,規(guī)格:1 mg)口服,1 mg·d-1,每日1次。治療周期為14 d。

    1.4.3 觀察組術后1 d使用加味脫花煎,方藥組成:鹽牛膝30 g,益母草30 g,黃芪30 g,當歸20 g,生蒲黃20 g,車前子15 g,枳殼15 g,卷柏15 g,川芎15 g,莪木10 g,紅花10 g,三棱10 g,肉桂3 g。以上藥物由本院藥房提供,水煎,每劑取汁200 mL,分早晚口服,每日1劑。治療周期為14 d。

    1.5 觀察指標①性激素水平:于治療前、治療14 d,取患者清晨空腹狀態(tài)下,肘部靜脈血5 mL,以4 000 r·min-1離心15 min后,應用全自動電化學發(fā)光分析儀(云南樂普醫(yī)療器械有限公司,型號:Elecsys 2010)測定兩組卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteotropic hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)水平。②卵巢血流情況:于治療前、治療14 d后,應用多普勒超聲儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司,型號:DW-T6)測定卵巢動脈血流阻力指數(shù)(resistance index,RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)、峰值速度(peak systolic velocity,PSV)。③不良反應:記錄兩組治療14 d內(nèi)頭痛(根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、癥狀判斷)、皮疹(根據(jù)患者皮膚情況判斷)、腹痛(根據(jù)患者臨床體征、癥狀判斷)等不良反應發(fā)生情況。

    1.6 臨床療效判定標準治療14 d,參照《中醫(yī)婦科學》[8]評估療效,陰道流血于10 d內(nèi)結束,復查陰道超聲提示宮腔內(nèi)無殘留胚物,尿hCG檢查結果陰性為治愈;陰道流血于10 d內(nèi)停止,復查陰道超聲提示宮腔內(nèi)殘留胚物較治療前減少,尿hCG檢查結果弱陽性或陰性為有效;陰道流血結束時間≥10 d,復查陰道超聲提示宮腔內(nèi)殘留胚物較治療前無變化,尿hCG檢查結果為陽性或弱陽性為無效。

    有效率=(治愈+有效)/n×100%

    1.7 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理,計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗,符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)兩個時點比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用χ2檢驗,若期望值<5,采用連續(xù)校正χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組整體治療效果優(yōu)于對照組、有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

    2.2 兩組患者治療前后性激素水平比較兩組治療前FSH、LH、E2水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組的FSH、LH水平均較治療前降低,E2水平較治療前升高,且觀察組FSH、LH水平均低于對照組,E2水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者治療前后性激素水平比較(±s)

    表2 兩組患者治療前后性激素水平比較(±s)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05

    組別 n 時間 FSH/IU·L-1 LH/IU·L-1 E2(c/pmol·L-1)對照組 58 治療前10.34±2.46 7.62±1.58 115.69±7.68觀察組 59治療前 10.24±2.33 7.58±1.56 115.64±7.84 t值 0.226 0.138 0.035 P值 0.822 0.891 0.972對照組 58治療后 6.97±1.58* 5.84±1.16* 176.52±8.96*觀察組 59 治療后 5.67±1.24*# 4.11±1.05*# 204.15±9.63*#t值 3.812 8.460 16.061 P值<0.001 <0.001 <0.001

    2.3 兩組患者治療前后卵巢血流參數(shù)比較兩組治療前RI、PI、PSV比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者RI、PI均較治療前降低,PSV較治療前升高,且觀察組RI、PI均低于對照組,PSV高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者治療前后卵巢血流參數(shù)比較 (xˉ±s)

    2.4 兩組患者不良反應比較觀察組治療期間僅有1例患者發(fā)生腹痛,不良反應發(fā)生率為1.69%(1/59);對照組頭痛、皮疹、腹痛發(fā)生例數(shù)各為1例、1例、2例,發(fā)生率為6.90(4/58);采用連續(xù)校正χ2檢驗結果顯示,兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.872,P=0.164)。

    3 討論

    胚物殘留多發(fā)于藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術后,若不及時干預可能會造成宮腔粘連、繼發(fā)貧血、不孕等,影響女性身心健康及生活質(zhì)量[9]。傳統(tǒng)清宮術治療流產(chǎn)后胚物殘留療效確切,但術中僅憑術者經(jīng)驗操作,術后可能會導致子宮內(nèi)膜變薄,且存在漏刮可能,故應用受限[10]。宮腔鏡電切術在宮腔鏡觀察下定位刮宮,可彌補傳統(tǒng)清宮術的不足,現(xiàn)已成為治療流產(chǎn)后胚物殘留首選手段。但有研究發(fā)現(xiàn),術中應激反應可能會對子宮、卵巢血供產(chǎn)生影響,延長患者康復時間[11-12]。因此,還需選擇有效的藥物,輔以宮腔鏡治療,促進患者康復。

    戊酸雌二醇片是西醫(yī)治療流產(chǎn)后胚物殘留常用藥物,該藥物經(jīng)口服吸收后可促進子宮內(nèi)膜修復、增生,加速殘留胚物排出,促進患者康復,但戊酸雌二醇片服用后可能會出現(xiàn)頭痛、皮疹等不良反應,增加患者心理負擔[13-14]。中藥制劑可用于流產(chǎn)后胚物殘留的治療,如桃紅四物湯加減、逐瘀止血湯加減、生化湯加減等,均有顯著療效[15]。中醫(yī)認為,流產(chǎn)后胚物殘留屬“胎衣不下”“胎墮不全”等范疇。該病病機為瘀血內(nèi)阻胞宮、元氣受損等,治療需以活血化瘀為主,并輔以益氣養(yǎng)血,而臨床需根據(jù)患者證候選擇合適的中藥方劑[16-17]。脫花煎為《景岳全書》的經(jīng)典名方,具有活血化瘀、祛瘀下胎功能。加味脫花煎方中鹽牛膝具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛等作用;益母草具有活血調(diào)經(jīng)等作用;黃芪具有益氣固表等作用;當歸具有補血活血、調(diào)經(jīng)等作用;生蒲黃、卷柏、紅花均具有活血化瘀、止血等作用;車前子具有利水通淋等作用;枳殼具有理氣寬中等作用;川芎、三棱具有活血行氣、止痛等作用;肉桂具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛等作用。諸藥合用,共奏活血化瘀、益氣止痛之功[18]?,F(xiàn)代藥理研究表明,紅花具有擴張血管、鎮(zhèn)痛等作用,益母草具有調(diào)節(jié)子宮等作用,可促進子宮收縮,加速殘留胚物排出[19-20]。本研究顯示,觀察組整體治療效果優(yōu)于對照組,治療有效率高于對照組,表明將加味脫花煎與宮腔鏡聯(lián)合治療可提高流產(chǎn)后胚物殘留整體療效。

    女性妊娠后下丘腦-垂體-卵巢軸受到抑制,機體性激素水平出現(xiàn)巨大改變,而卵巢是分泌性激素及卵泡主要器官,F(xiàn)SH、LH、E2等激素水平紊亂多提示卵巢功能異常,不加以干預可能會影響卵泡分泌,影響患者生育功能[21-22]。本研究顯示,治療14 d,觀察組FSH、LH水平均低于對照組,E2水平高于對照組,表明加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療可調(diào)節(jié)患者性激素水平。加味脫花煎方中鹽牛膝、生蒲黃、卷柏、紅花等均具有活血化瘀作用,可促進殘留胚物排出,且黃芪、肉桂分別具有益氣、溫通經(jīng)脈等作用,可滋養(yǎng)受損胞脈,改善卵巢功能,進而調(diào)節(jié)FSH、LH、E2水平。據(jù)動物實驗研究顯示,卵巢功能與其血流情況存在一定關系[23]。RI、PI、PSV是二維超聲檢查卵巢血流情況常用參數(shù),RI、PI升高,PSV降低多提示卵巢血流受阻,不加以干預可能會影響卵巢血供,降低卵巢功能[24-25]。本研究顯示,治療14 d,觀察組RI、PI均低于對照組,PSV高于對照組,表明加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療可改善患者卵巢血流情況。這可能與加味脫花煎具有擴張血管的作用有關。兩組患者均無嚴重不良反應發(fā)生,提示中藥治療具有較高的安全性。

    綜上所述,流產(chǎn)后胚物殘留采用加味脫花煎聯(lián)合宮腔鏡治療可提高療效,可改善患者性激素水平、卵巢血流參數(shù),且安全性好。

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