馬銳,劉東輝,吳俊
1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京 100053;2.河南大學(xué)附屬醫(yī)院,河南 開封 475001
膝骨關(guān)節(jié)炎是以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病,一般是由膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累等因素引起的,中老年人為該病的多發(fā)人群[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要是膝蓋紅腫痛、坐起立行時膝蓋酸痛、上下樓梯時酸痛,部分患者還會出現(xiàn)積液、彈響等,若不能夠得到及時的治療則容易引發(fā)關(guān)節(jié)畸形、殘疾,此外,患者的膝關(guān)節(jié)部位還會出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)游離體、髕骨軟化、韌帶損傷、腘窩囊腫、半月板損傷、鵝組滑膜炎等多種關(guān)節(jié)疾?。?]。我國膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)9.65%,患者膝關(guān)節(jié)發(fā)冷、僵硬,常因外傷、受涼、勞累病情加劇使得活動受限,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。臨床上治療膝關(guān)節(jié)常采用非甾體類抗炎藥,能夠有效緩解炎癥,但存在不良反應(yīng)且并不能夠逆轉(zhuǎn)或根治疾?。?]。中醫(yī)認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病因是正氣虧虛、氣血瘀結(jié)、脾胃虛損、經(jīng)絡(luò)痹阻、痰瘀互結(jié)、肝腎不足、氣血失和,而導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕、熱入侵體內(nèi),引起氣血運(yùn)行不暢、膝部經(jīng)絡(luò)痹阻、脈絡(luò)不通,因而機(jī)體出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬的癥狀[5]。中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎按照證型分為痰瘀痹證、肝腎虧虛證、風(fēng)濕熱阻證、風(fēng)寒濕阻證,常采用針灸、推拿、針刀、熱敷法、熏洗法、敷貼藥法、膏藥外涂、中藥離子導(dǎo)入等方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,取得了一定的臨床治療效果。溫針灸療法能夠通過熱敏刺激改善局部微循環(huán),通過針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血,具有艾灸、針刺的兩種功能,能夠行氣活血、溫陽補(bǔ)虛[6]。血清高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein,HMGB1)水平與膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度呈正比,是關(guān)節(jié)軟骨損傷的標(biāo)志物,能夠作為關(guān)節(jié)炎的判斷依據(jù);血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(cartilage oligomeric matrix protein,COMP)水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度有關(guān)[7-8]。本文根據(jù)風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)患者的發(fā)病原因和疾病特點(diǎn)采用溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方的治療方法,并觀察患者血清COMP、HMGB1的水平,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料選擇首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2017年3月至2018年3月收治的124例風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)患者作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)對照的原則將124例患者分為觀察組和對照組,每組各62例。觀察組男27例,女35例;年齡43~76(57.41±5.42)歲;病程3個月~9(5.3±1.4)年;雙膝26例,單膝36例。對照組男26例,女36例;年齡45~78(58.61±5.23)歲;病程4個月~11(5.4±1.3)年;雙膝27例,單膝35例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書,本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[9]:患者年齡超過40歲,經(jīng)過X射線檢查顯示關(guān)節(jié)緣骨贅、部分軟骨硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄,患者活動受限、膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛且活動時具有摩擦感。②中醫(yī)診斷符合《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[10]:患者膝關(guān)節(jié)腫痛、雙腿酸軟無力、活動受限,機(jī)體畏寒乏力、脈沉緊、舌暗青,膝關(guān)節(jié)處遇冷疼痛加重。
1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)屬于風(fēng)寒濕痹型膝痹,西醫(yī)診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎;②疾病均處于發(fā)作期;③生命體征穩(wěn)定、意識清楚、神經(jīng)功能正常;④了解本治療方案且愿意積極配合項目檢查,簽署知情同意書[11]。
1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①多臟器衰竭或者伴有重大疾病如免疫系統(tǒng)疾病的患者;②疾病處于緩解期或者屬于繼發(fā)性的患者;③對本治療方案不耐受的患者;④兩個月內(nèi)服用過非甾體抗炎類藥。
1.5 治療方法
1.5.2 觀察組觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予溫針灸陽陵泉。溫針灸陽陵泉:使患者保持坐位,采用75.00 mm×0.35 mm的針灸對患者的陽陵泉、足三里、內(nèi)外膝眼、鶴頂、血海、委中、犢鼻等局部穴位進(jìn)行針刺,針刺深度大約40 mm,以患者酸麻沉脹為準(zhǔn),留針不動;隨后采用溫灸艾條(長度大約20 mm,南陽漢方艾葉公司生產(chǎn)),套在針上并點(diǎn)燃,此過程要注意不可灼傷患者皮膚。留針0.5 h,灸2壯,每日1次。治療1個月觀察治療效果。
1.5.3 中醫(yī)護(hù)理向患者詳細(xì)講解化瘀除濕通痹方的煎煮以及服用方法,包括煎煮砂鍋、先武火后文火、用時20 min、服藥禁忌、飲食禁忌;對患者進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)和健康教育,包括適當(dāng)鍛煉以慢走散步為主和康復(fù)治療相關(guān)知識,注意保暖、適當(dāng)屈伸、主動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可促進(jìn)康復(fù)。
1.6 觀察指標(biāo)
1.6.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)即西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)[12],用來評價髖膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能,主要由關(guān)節(jié)功能(17個條目)、關(guān)節(jié)僵硬(2個條目)、關(guān)節(jié)疼痛(5個條目)組成,共24個條目,需要在5~10 min內(nèi)完成測量,采用4級評分法,分值越高代表癥狀越嚴(yán)重,WOMAC 3個維度的Cronbach′s系數(shù)為0.67~0.82,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.82~0.88,聚合效度與區(qū)分效度較好。
1.6.2 Lyshom膝 部量表 評 分(Lyshom knee scale,LKS)LKS評分是結(jié)合患者的日常活動情況進(jìn)行分值評判,包括下蹲、上樓梯、腫脹、不穩(wěn)定、疼痛、交鎖、支撐、跛行8個條目,對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評估,總共為0~100分,評分越高,膝關(guān)節(jié)功能越好[13]。
1.6.3 視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)
VAS臨床上常用于疼痛的評估,基本方法是用10 cm的刻有10個刻度游動標(biāo)尺,從“0”端-“10”端,代表“無痛”-“劇痛”,使用前向患者解釋該法的概念與真實(shí)疼痛的聯(lián)系,然后讓患者在直尺上標(biāo)出能夠代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)位置進(jìn)行評分,0~2分為優(yōu),3~5分為良,6~8分為可,9~10分為差。對兩組患者治療前和治療后的關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評分,分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越顯著[14]。
1.6.4 關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)關(guān)節(jié)腔液的采集方法:由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生在無菌環(huán)境下對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行穿刺關(guān)節(jié)腔抽取關(guān)節(jié)腔液,置于含肝素的抗凝管中低溫存放,0.5 h以內(nèi)對標(biāo)本進(jìn)行5 000 r·min-1離心20 min,離心半徑10 cm,去除關(guān)節(jié)組織和細(xì)胞核,留取上清-80℃冷藏備用。本研究采用酶聯(lián)免疫試劑盒(ELISA試劑盒,由南京建成生物醫(yī)學(xué)工程公司提供),測定方法由我院檢驗(yàn)科專業(yè)人員根據(jù)試劑盒的說明書嚴(yán)格操作。本研究分別在治療前和治療后對兩組患者關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平、IL-1β水平進(jìn)行檢測,比較治療效果。
1.6.5 血清高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein,HMGB1)、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(cartilage oligomeric matrix protein,COMP)外周血采集方法:采血前兩組患者應(yīng)空腹12 h,清晨取患者肘靜脈穿刺取5 mL外周血于肝素抗凝管中混勻,在離心機(jī)中采用3 000 r·min-1離心5 min,離心半徑8 cm,用吸管小心吸取上層血清,用冷凍儲存容器裝好,立即-80℃冷凍保存?zhèn)溆谩1狙芯糠謩e在治療前和治療后對兩組患者血清COMP、HMGB1指標(biāo)進(jìn)行檢測,由我院檢驗(yàn)科專業(yè)人員采用不同的酶聯(lián)免疫試劑盒(均由美國R&D公司提供)嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用成組t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者治療前后WOMAC指數(shù)比較治療后,兩組患者的WOMAC指數(shù)均顯著降低(P<0.05),且觀察組顯著低于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者治療前后WOMAC指數(shù)比較 (xˉ±s)
2.2 兩組患者治療前后LKS評分比較治療后兩組患者的LKS評分均顯著提高(P<0.05),且觀察組顯著高于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者治療前后LKS評分比較 (xˉ±s,分)
2.3 兩組患者治療前后VAS比較治療后,兩組患者的VAS均顯著降低(P<0.05),且觀察組顯著低于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者治療前后VAS比較 (±s,分)
表3 兩組患者治療前后VAS比較 (±s,分)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05
組別 n 治療前 治療后對照組 62 7.81±1.22 5.52±1.31*觀察組 62 7.69±1.34 2.31±1.42*#t值 0.521 13.083 P值0.603 0.000
2.4 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α、IL-1β水平比較治療后,兩組患者關(guān)節(jié)液中IL-6、TNF-α、IL-1β水平均顯著低于治療前(P<0.05),且觀察組關(guān)節(jié)液中以上指標(biāo)水平顯著低于對照組(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α、IL-1β水平比較 (±s,ng·L-1)
表4 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α、IL-1β水平比較 (±s,ng·L-1)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05
組別 n IL-6 TNF-α IL-1 β治療前 治療后對照組 62 33.89±3.42 25.08±2.05* 95.03±5.68 66.45±4.22* 55.42±2.91 44.56±5.68治療前 治療后治療前 治療后*觀察組 62 33.65±3.56 13.12±2.21*# 94.95±5.76 47.14±4.43*# 55.39±3.14 38.34±3.41*#t值 0.383 31.241 0.078 24.851 0.055 7.393 P值0.703 0.000 0.938 0.000 0.956 0.000
2.5 兩組患者治療前后血清COMP、HMGB1水平比較治療后,兩組患者血清COMP指標(biāo)均顯著低于治療前(P<0.05),且觀察組血清COMP指標(biāo)顯著低于對照組(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者治療前后血清COMP、HMGB1水平比較 (xˉ±s)
風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎是膝骨關(guān)節(jié)炎分類中的一種,好發(fā)于中老年人,容易致畸致殘。非甾體抗炎藥作為臨床常用的止痛藥在長期使用后容易降低患者關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖和透明質(zhì)酸,損害機(jī)體的關(guān)節(jié)軟骨[15]。中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸于“骨痹”“痹證”的范疇,認(rèn)為其病因主要是肝腎不足、脈絡(luò)瘀阻、患者勞損過度,導(dǎo)致骨不生髓、筋骨不調(diào)、脈絡(luò)瘀阻,偶遇風(fēng)寒入侵,膝骨疼痛、遷延不愈、病久入絡(luò)[16]。中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎講究整體觀,運(yùn)用辨證論治的方法,在治療效果上具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)所說“凡藥之不及、針之不及,必灸之”,強(qiáng)調(diào)了針灸作用較大。溫針灸陽陵泉能夠通過熱敏刺激改善局部微循環(huán),通過針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血,能夠行氣活血、溫陽補(bǔ)虛,將穴位定于足少陽膽經(jīng)的陽陵泉穴,能夠起到舒經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)筋健骨的治療作用[17]。該方起源于“桂枝茯苓湯”,化瘀除濕通痹方由炙甘草、茯苓、杜仲(鹽)、續(xù)斷、全蝎、桃仁、白芍、牡丹皮、姜黃、桂枝組成。炙甘草、茯苓能夠益氣健脾;杜仲、續(xù)斷能夠強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎;全蝎能夠活血止痛、祛風(fēng)通絡(luò);桃仁、白芍、牡丹皮能夠活血祛瘀、通脈止痛;姜黃、桂枝可溫經(jīng)通絡(luò)、止痛。各藥配伍能夠刺激軟骨細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)骨代謝、促進(jìn)骨形成、恢復(fù)軟骨基質(zhì)、補(bǔ)益肝腎、祛瘀通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、恢復(fù)軟骨基質(zhì)[18]。
本研究發(fā)現(xiàn),治療后,兩組患者的LKS評分均顯著提高(P<0.05),且觀察組顯著高于對照組(P<0.05),提示溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方能夠提高患者的關(guān)節(jié)軟骨功能。治療后,兩組患者的VAS均顯著降低(P<0.05),且觀察組顯著低于對照組(P<0.05),提示溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎能夠顯著緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛。呂穎智[19]發(fā)現(xiàn),化瘀除濕通痹方能切中膝骨關(guān)節(jié)炎患者的主骨生髓不能、遷延不愈、脈絡(luò)瘀阻的病機(jī),改善患者關(guān)節(jié)功能,緩解局部疼痛,與本研究結(jié)果一致。治療后,兩組患者的WOMAC指數(shù)均顯著降低(P<0.05),且觀察組顯著低于對照組(P<0.05),提示溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方能降低患者關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)程度。IL-6是由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生的機(jī)體最強(qiáng)的炎癥因子,能夠促進(jìn)炎癥因子產(chǎn)生炎癥反應(yīng),是一種特異性指標(biāo),能夠判斷炎癥反應(yīng)程度[20]。TNF-α與IL-1β能夠調(diào)控軟骨細(xì)胞的壞死以及退化,對炎癥調(diào)控發(fā)揮重要的作用,與膝骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。IL-1β能抑制Ⅱ、Ⅳ型膠原蛋白合成,降低蛋白多糖的合成,使軟骨細(xì)胞變形。此外,IL-1β能夠提高軟骨基質(zhì)蛋白酶的活性,加速關(guān)節(jié)軟骨的降解,是導(dǎo)致軟骨關(guān)節(jié)炎癥的重要原因[21]。TNF-α能夠促進(jìn)前列腺素E的合成并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞活化因子的分泌,從而誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞氧化,促進(jìn)破骨細(xì)胞對關(guān)節(jié)軟骨的吸收,進(jìn)一步損害關(guān)節(jié)軟骨。研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)液中TNF-α水平與關(guān)節(jié)炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[22]。治療后,兩組患者關(guān)節(jié)液中IL-6、TNF-α、IL-1β水平均顯著低于治療前(P<0.05),且觀察組關(guān)節(jié)液以上各項指標(biāo)水平顯著低于對照組(P<0.05)。鄒占億等[17]研究發(fā)現(xiàn),溫針灸兼具針刺與艾灸的雙重作用,能夠活氣補(bǔ)血、溫陽補(bǔ)腎,通過針刺刺激穴位達(dá)到疏通氣血、調(diào)和經(jīng)絡(luò)的功效,加以艾灸熱敏持續(xù)刺激使關(guān)節(jié)深部皮膚達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)的作用,進(jìn)而改善肢體組織軟骨的代謝,提高膝關(guān)節(jié)周圍組織順應(yīng)性。
COMP是軟骨代謝的凝血栓蛋白家族中的一員,可作為軟骨損傷標(biāo)志物,反映關(guān)節(jié)局部疾病的活動性、滑膜的炎癥程度、軟骨的降解破壞程度,與關(guān)節(jié)損害程度呈正相關(guān),是膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷“金指標(biāo)”[23]。治療后,兩組患者血清COMP指標(biāo)均顯著低于治療前(P<0.05),且觀察組血清COMP指標(biāo)顯著低于對照組(P<0.05),提示溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方改善患者關(guān)節(jié)炎癥,從而降低患者血清COMP水平?;龀凉裢ū苑礁魉幣湮槟軌虼碳ぼ浌羌?xì)胞增殖、調(diào)節(jié)骨代謝、促進(jìn)骨形成、恢復(fù)軟骨基質(zhì)、降低軟骨基質(zhì)的破壞降解,從而減少血清COMP水平。HMGB1是一種能夠與DNA結(jié)合、參與DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、重組、修復(fù)及細(xì)胞分化的非組蛋白[24]。本研究發(fā)現(xiàn),治療前后兩組患者血清HMGB1水平無顯著變化(P>0.05),提示血清HMGB1可能與膝骨關(guān)節(jié)炎的疾病嚴(yán)重程度無關(guān)。
綜上所述,溫針灸陽陵泉聯(lián)合化瘀除濕通痹方治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著,能有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能,緩解關(guān)節(jié)腫痛。