急性呼吸窘迫綜合征中醫(yī)學(xué)病機(jī)的探討?

段 正 孔 立 郝 浩 唐賽雪 劉委宏

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指各種肺內(nèi)外因素（心源性因素除外）導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭，臨床上以呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧血癥為主要特征[1]，其起病急、傳變快、死亡率高，是ICU中常見疾病。ARDS病因繁多，發(fā)病機(jī)制尚不明確。而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，將中醫(yī)辨證論治運(yùn)用于ARDS診療，能有效治療患者的臨床癥狀，延緩其病程進(jìn)展。本文通過總結(jié)近年來對ARDS發(fā)病機(jī)制的研究方向，進(jìn)一步探討ARDS中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，以給臨床提供更好的診療思路。

1 ARDS的中醫(yī)學(xué)概述

中醫(yī)學(xué)中并無ARDS的定義，遵從中醫(yī)循癥辨病的特點(diǎn)，根據(jù)ARDS起病急促、呼吸急促、胸悶憋喘等臨床癥狀，可將其納入中醫(yī)學(xué)“暴喘”范疇[2]。暴喘是指由多種病因引起突然急性發(fā)作的嚴(yán)重的呼吸功能不全，為喘證的危重證候，臨床常表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，甚則張口抬肩、搖身擷肚、不能平臥、面青唇紫、或煩躁不安等[3]。屬于中醫(yī)學(xué)“喘病”的急性發(fā)作階段。本文通過整理現(xiàn)階段對ARDS病機(jī)的研究進(jìn)展進(jìn)一步探析其發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為ARDS是由多種內(nèi)、外因素的影響下導(dǎo)致“正虛邪入”[4]，肺失宣降，使其產(chǎn)生“痰飲”的同時導(dǎo)致肺氣運(yùn)行不暢，氣機(jī)逆亂，致使諸邪聚生，又反作用于肺，諸邪交織，相互影響，發(fā)為此病。故在ARDS的整體病程中，肺失宣降是ARDS發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)，“痰飲”為ARDS關(guān)鍵致病因素，氣機(jī)逆亂是其致病的根本。

2 ARDS的中醫(yī)學(xué)病機(jī)概論

2.1 邪毒襲肺，肺失宣降是ARDS發(fā)生的病理基礎(chǔ)ARDS病位在肺，《靈樞·九針論》提出“肺者，五臟六腑之蓋也”。肺在五臟六腑中位置最高，又上通鼻竅，外合皮毛，故易受外邪侵襲，易感邪毒。邪毒首當(dāng)襲肺，肺臟的直接損傷是一切病機(jī)發(fā)展的基礎(chǔ)?！端貑枴の宀厣伞氛f“諸氣者，皆屬于肺”。肺的宣發(fā)與肅降是肺主氣的主要表現(xiàn)。丁慧芬通過論述肺與肺損傷的發(fā)病關(guān)系也認(rèn)為肺失宣降是ARDS發(fā)生的病理基礎(chǔ)[5]。邪毒襲肺，致使肺氣宣降失司，從而出現(xiàn)呼吸功能的異常，臨床可見胸悶、憋喘等癥狀。

2.2 氣化失司，痰飲停聚是ARDS發(fā)病的關(guān)鍵 肺主宣發(fā)肅降、主行水及通調(diào)水道。肺主水，肺氣的宣發(fā)肅降可推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄。肺失宣降，肺行水功能失常，使得全身水液疏布異常，水飲聚集于肺中，發(fā)為痰飲水濕。明代李中梓提出“肺為貯痰之器”，痰易貯存于肺，使得氣道阻塞，氣體無法進(jìn)行交換，導(dǎo)致“濕肺”[5]，出現(xiàn)咳喘咯痰等臨床癥狀。故“痰飲”是影響ARDS病機(jī)的首先也是關(guān)鍵產(chǎn)物。而肺失宣降，氣機(jī)逆亂，又可使氣機(jī)不暢，難以行水，水積肺中，加劇“痰飲”。刁雅靜通過臨床觀察得出發(fā)病早期應(yīng)用小青龍湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著縮短ARDS病程，提高治愈率[6]，同時也佐證了利水對于ARDS治療的重要性。

2.3 諸邪聚生，氣機(jī)逆亂是ARDS致病的根本 李麗娜等從分析氣血水的本源入手，通過說明氣血水同源、同生、同行的關(guān)系，推導(dǎo)出氣血水運(yùn)化失?？墒狗喂δ苁С＃涡凳綶7]?！皻夥茄缓?，血非氣不運(yùn)”，氣作為構(gòu)成人體和維持生命活動的重要物質(zhì)，氣機(jī)逆亂，可聚生諸邪。氣滯則血運(yùn)不行，肺運(yùn)化功能失常，氣滯血瘀，瘀而化熱，瘀熱互結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂；而患者機(jī)體正不勝邪，衛(wèi)氣為邪所束，不能御邪于外，邪毒與氣血搏結(jié)于內(nèi)，也可出現(xiàn)全身氣機(jī)逆亂；又可因肺失宣降，水液輸布異常而痰飲內(nèi)生，留滯于肺。而痰亦生熱，瘀熱搏結(jié)，阻塞肺絡(luò)，濁血傷津使得全身氣機(jī)走行不暢，氣機(jī)逆亂?！疤怠?、瘀”作為ARDS發(fā)病過程中的3種關(guān)鍵病機(jī)，相互搏結(jié)，互相交織，又可加劇氣機(jī)逆亂，從而使肺氣漸虛，肺無法司呼吸、無以朝百脈，從而出現(xiàn)喘促氣急、頑固性紫紺等ARDS典型臨床癥狀。

2.4 肺氣虛損，陽氣暴脫證是影響ARDS病情轉(zhuǎn)歸的根本 20世紀(jì)80年代提出的“急性虛證”，與中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)意義上認(rèn)為的“久病多虛”不同[8]。ARDS屬于“急性虛證”，是突發(fā)的，強(qiáng)烈的邪氣導(dǎo)致機(jī)體正氣極具虛損，若氣機(jī)平則肺絡(luò)通、肺氣振，從而暴喘平[9]。所以，若大補(bǔ)肺氣并條暢氣機(jī)，有利于ARDS患者病情向好的方向轉(zhuǎn)變。ARDS和多器官功能障礙綜合征（MODS）都以全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）為發(fā)病基礎(chǔ)的，SIRS、ARDS和MODS是嚴(yán)重?fù)p傷引起的全身炎癥反應(yīng)發(fā)展過程中的不同階段[10]。將ARDS放入全身炎癥反應(yīng)過程這一動態(tài)病理系統(tǒng)來看，肺臟是這一連貫的病理過程中最易受損傷的首位靶器官[10]，更加突出肺氣之于ARDS病情轉(zhuǎn)歸的重要性。

3 肺失宣降，氣機(jī)逆亂是ARDS的根本病機(jī)

《素問·舉痛論》中說“百病皆生于氣”，氣行流暢，則萬物順達(dá)，若氣行不暢，則萬物失于和順。氣為人身之主導(dǎo)，《難經(jīng)·八難》曰“氣者，人之根本也”。經(jīng)氣的運(yùn)行，血液之循行，津液之生成與輸布均依靠氣的推動，故百病生于氣。氣與血兩者作為構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，氣為血之帥，氣和則血運(yùn)流暢，反之則氣滯而血瘀，諸邪諸生。ARDS作為急性呼吸系統(tǒng)疾病也從屬其中。

從病理來看，ARDS的主要發(fā)病機(jī)制是炎癥因子的打擊導(dǎo)致肺出現(xiàn)失控的炎癥反應(yīng)，使肺泡上皮及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮造成損傷，其通透性增加后出現(xiàn)滲出性肺水腫。從中醫(yī)學(xué)角度來看，“肺為水之上源”，外邪襲肺，肺失宣降，肺通調(diào)失司，水溢脈外，產(chǎn)生血管外肺水，水飲停聚，聚而為痰，發(fā)為痰飲。故從中西醫(yī)角度來看，“痰飲”都是影響ARDS病機(jī)的關(guān)鍵產(chǎn)物。

總結(jié)ARDS病程發(fā)展可得出“溫邪上受，首先犯肺”，邪毒犯肺，肺氣失宣，難以主氣，可使氣機(jī)逆亂，無以行水，從而水飲內(nèi)生。氣機(jī)逆亂又可致水飲運(yùn)行不暢，后水飲聚而成痰，痰飲聚集瘀而生熱，“痰、熱、瘀、水（濕）”交雜，又加重氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致肺氣虛衰?！毒霸廊珪吩弧肮史仓文[者必先治水，治水者必先治氣”。尤在涇也提出“欲引其氣，必蠲其飲”，氣機(jī)條達(dá)則水道通利，水飲自除。

現(xiàn)階段認(rèn)為ARDS的發(fā)生是連續(xù)的病理生理過程，是IRS的一部分，ARDS視為SIRS在肺部的表現(xiàn)[11]?？琢⒌日J(rèn)為SIRS的根本病機(jī)在于氣機(jī)逆亂[12]，并提出SIRS的特征為“始于一處，五臟皆亂，五臟皆亂始于肺”，與本病首先累及肺臟相符[13]。故氣機(jī)逆亂始于肺，而氣機(jī)逆亂使得清氣不升，濁氣不降，反生痰瘀、火毒等諸邪，形成惡性循環(huán)[14]。

ARDS雖屬肺系疾病，但從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，“肺與大腸相表里”，肺失宣降，氣機(jī)逆亂，腑氣不通，出現(xiàn)腹?jié)M等癥狀，水飲聚痰，痰瘀又可痹阻心脈。而《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，心不行血，脾胃運(yùn)化失職，肝實(shí)反侮，腎不納氣，大腸傳導(dǎo)失司，三焦氣化不利，反作用于肺，亦可以使肺失宣降，肺氣不利而出現(xiàn)咳喘[15]。各個臟器氣機(jī)調(diào)控失司，導(dǎo)致全身氣機(jī)逆亂，亦可反作用于肺，肺氣生降失常，發(fā)為病變。故綜上所述，認(rèn)為肺失宣降、氣機(jī)逆亂二者互為因果，相互轉(zhuǎn)化，為ARDS的病機(jī)根本。

4 宣肺化飲，調(diào)暢氣機(jī)是ARDS根本治則

根據(jù)ARDS起病急，發(fā)病迅速的臨床特點(diǎn)，早期中醫(yī)藥干預(yù)治療尤為重要。針對ARDS肺失宣降，氣機(jī)逆亂的根本病機(jī)，在ARDS發(fā)病初期，以宣肺化飲，調(diào)暢氣機(jī)為治則，可使肺氣通暢調(diào)達(dá)，遏制“痰飲”這一致病關(guān)鍵因素，延緩或阻止痰、瘀、毒等其他病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，從中樞環(huán)節(jié)阻斷ARDS病情的發(fā)展。若氣機(jī)暢達(dá)，肺氣得以宣發(fā)，肺水也可通利，二者相輔相成。

《素問·四氣調(diào)神大論》云“不治已病，治未病，不治已亂，治未亂”。遵循中醫(yī)“治未病”這一觀點(diǎn)，肺臟作為MODS首先受損的器官，調(diào)暢全身之氣機(jī)，在治療肺臟之病的同時，亦可保護(hù)其他臟器的功能，以防肺臟之病殃及其他臟器，造成多臟器功能衰竭[16]。

5 結(jié) 語

運(yùn)用中醫(yī)整體觀念，ARDS作為一個動態(tài)變化的病理過程，肺失宣降是ARDS發(fā)病的基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)了“痰飲”在ARDS發(fā)病機(jī)制中的重要性，指出肺失宣降，氣機(jī)逆亂是ARDS發(fā)病之根本病機(jī)。中醫(yī)作為早期干預(yù)手段，以“宣肺化飲，調(diào)暢氣機(jī)”為治則，聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)診療，對ARDS的診治及預(yù)后走向可起到一定的良性作用。