三焦主持諸氣與經(jīng)絡行氣關(guān)系探析*

謝孝磊，趙永華

1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

三焦作為六腑之一，具有“主持諸氣”“運行津液”的功能。經(jīng)脈是人體運行氣血的通道，溝通人體臟腑，灌注肢節(jié)百骸，二者在功能上有相似之處。筆者從《黃帝內(nèi)經(jīng)》［1－2］《難經(jīng)》［3］等經(jīng)典出發(fā)，結(jié)合古今醫(yī)家的論述，嘗試探析經(jīng)絡和三焦“通行諸氣”的關(guān)系及其在臨床上的應用。

1 三焦的內(nèi)涵考證

1.1 三焦的形質(zhì)爭論三焦是上焦、中焦、下焦的合稱，但三焦有無具體的形質(zhì)，自古醫(yī)家論述不一。較新版的《中醫(yī)基礎理論》提到，三焦的內(nèi)涵包括腹腔中的腸系膜、淋巴管等，并從其符合六腑空腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)、能滲透津液的功能立足，認為三焦是腹腔實質(zhì)臟器［4］。但是從三焦“上焦如霧”“中焦如漚”“下焦如瀆”的功能上看，三焦僅僅局限于腹腔恐不成立。前輩先賢對三焦的形質(zhì)有另一種高論，即三焦是通達人體全身的脂膜。清代唐容川《血證論·臟腑病機論》中發(fā)揚《醫(yī)林改錯》的“水走網(wǎng)油而入膀胱”，指出“三焦，古作膲，即人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜也”［5］。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》論少陽證病機時按語“三焦是膜，發(fā)源于命門，下焦包腎絡腸、中焦包脾連胃，上焦是心下膈膜連屬肺系”［6］。近代陳潮祖有“腠理三焦”說［7］、姚荷生有論“焦膜病”［8］等。陳潮祖［7］在分析古今醫(yī)家為何對三焦有無形質(zhì)存疑時，認為醫(yī)家是斷章取義于《難經(jīng)·三十八難》：“所以腑有六者，謂三焦也……有名而無形，其（經(jīng)）屬手少陽，此外腑也，故言腑有六焉?！比故侵鞒种T氣的外腑，沒有具體的形狀。演變至今，斷章取義“有名而無形”為沒有具體的形質(zhì)。筆者以為，經(jīng)典在傳承過程中常有誤筆，后世醫(yī)家讀經(jīng)典又多有附會之言，經(jīng)常出現(xiàn)一誤再誤的現(xiàn)象，因此對流傳至今的一些概念應當斟酌和考證。

1.2 “原”字釋義“原”在中醫(yī)理論中常關(guān)聯(lián)“原氣”一詞?！峨y經(jīng)·六十六難》載：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑。原者，三焦之尊號也，故所止輒為原?！痹瓪馐侵嗅t(yī)學中的重要概念，意同元氣?！吨嗅t(yī)基礎理論》定義元氣是人體生命活動的原動力［4］?？季俊霸弊直玖x，《說文》曰：“原，水泉本也”，是指其本意為“源”，后來引申義為本原。《爾雅》曰：“廣平曰原”，是指原野、平原，指其面積廣大。而“元”也有指起始、廣大的意思?！墩f文》曰：“元，始也”。《周易》曰：“大哉乾元”。元、原二字本意是相通的［9］?！霸币渤３ｊP(guān)聯(lián)“募原”，也作“膜原”，是指膈間及腸胃之外脂膜的部位?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下?！碧拼醣谶@里注為：“膜，謂鬲（膈）間之膜；原，謂鬲肓（膈肓）之原。”即募、膜、原三者意義相近，都是指胸腹的脂膜［9］。清代周學海在《讀醫(yī)隨筆·伏邪皆在膜原》中談及膜原的功能，并指出膜原滿布全身：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也……膈盲之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也”［10］！膜原廣布身軀，符合“原”字本義之廣大。

1.3 三焦為廣布人體的募原“原者，三焦之尊號也”（《難經(jīng)·六十六難》）。原，就是三焦高貴的別稱。以“原”尊稱三焦，既稱三焦面積廣大，又稱三焦在六腑中的地位重要。三焦之“三”，并非僅僅是上中下三個部位，而更有多、繁、大的意思。譬如《道德經(jīng)》：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。焦，本字作“膲”，意為肌肉不滿，于人體肌肉淺薄不滿處正是脂膜、筋膜匯聚眾多處。因此，從經(jīng)義考證看，三焦是遍布全身上下的募原，在軀干胸腹內(nèi)里為胸膜、腹膜、器官系膜，在四肢、體表為筋膜、肌肉包膜、骨膜，當然也包括募原和募原上下的脈絡結(jié)構(gòu)。另外，三焦和心包的表里關(guān)系可以為上述觀點作出佐證?！峨y經(jīng)·二十五難》解釋了五臟六腑如何對應十二經(jīng)脈，引入了“心主別脈”?！靶闹髋c三焦為表里，俱有名而無形”，三焦和心包都沒有具體的形狀。心為君主之官，心包是心臟的包膜，護衛(wèi)人體的核心，代君受邪；三焦遍布全身，通行諸氣，護衛(wèi)、溫養(yǎng)整個人體。心包和三焦本是一物，因其功能不同命作二名，因此二者互為表里，恰似心與小腸等其他五對臟腑的表里關(guān)系一樣相輔相成。

1.4 三焦即經(jīng)言“半表半里”三焦與外感病關(guān)系密切。吳又可《溫疫論·原病》曰：“凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在募原者，正當經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里［11］。”這里胃是指以胃為代表的臟腑，邪在經(jīng)絡為表，邪在臟腑為里，募原在半表半里間。邪在三焦－募原，出則屬皮毛，屬肺，在上，在表；入則是肌肉，屬脾，在中，在里；邪氣傳至血脈、筋、骨，就會內(nèi)合入心，主肝、腎。三焦即手少陽，是邪氣由外入里的路徑，可視為少陽病等外感病的解剖基礎。

2 三焦通行諸氣

2.1 三焦為原氣之別使《難經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！薄峨y經(jīng)·三十八難》有：“腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣?！眱善侵嗅t(yī)經(jīng)典中關(guān)于三焦通行諸氣的明確描述，后來先師們以三焦為“原氣之別使”概括?？甲C“原氣”之名有三層含義：如前所說，原通元，有廣大、本始的含義。原氣遍布全身所以稱得上為廣大；原氣生于臍下腎間動氣，能推動、維持人體的生長、生殖和臟腑功能，堪稱為是人生命的本始；三焦即募原，原上之氣故稱原氣，原氣流行全身依賴于三焦遍布全身?！皠e使”之“使”本意為命令，后來用做官吏名，如古代“使者”“轉(zhuǎn)運使”“節(jié)度使”?！端貑枴れ`蘭秘典論》中說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。這里“官”和“使”是同義詞，都是管理運行的意思。氣能行津，津能載氣，氣運的通道，也是津液輸布的通道。陽化氣而陰成形，津液屬有形之“陰”，是言其形質(zhì)；氣屬無形的“陽”，是言其功能，氣和津液不可分割。三焦是原氣之別使，也是水液的決瀆之官。衛(wèi)氣、營氣等諸氣的運行同原氣一樣依賴于津液的輸布。

三焦－募原在軀干部與五臟六腑共處，在肢體部與五臟所屬之筋、脈、肉、皮、骨等五體緊密相連。三焦及諸氣所行“經(jīng)歷五臟六腑”，灌注軀干與肢節(jié)百骸，正是中醫(yī)整體觀的生理依據(jù)。

2.2 氣機失調(diào)病在三焦臨床中，氣機失調(diào)相關(guān)病變表現(xiàn)復雜、種類繁多，不一而足。蓋因三焦－募原廣布全身，而氣－津液的輸布多寡不均，出入形式多端?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載的手少陽三焦經(jīng)所主病既包括經(jīng)絡巡行部位的相關(guān)病，更強調(diào)“氣”“汗出”等全身性疾?。骸叭故稚訇栔}……是主氣所生病者：汗出，目銳眥痛，頰痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用?！焙钩鍪求w表的大面積的病證，其病機核心在于氣－津液的關(guān)系失調(diào)，正是因為有三焦通行諸氣基礎在。《素問·痹論》論痹證的病機涉及三焦：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”衛(wèi)氣行在皮膚分肉之間、胸腹的肓膜上下，衛(wèi)氣流行不暢，久之成痹。《靈樞·脹論》有：“三焦脹者，氣滿于皮膚中，輕輕然而不堅”。三焦?jié)M布皮肉之間，其氣脹，則會感覺上層皮膚輕輕然，猶如包裹易損品的氣泡膜一般。

3 經(jīng)絡行氣與三焦的關(guān)系

3.1 經(jīng)脈的實質(zhì)是膜縫作為《靈樞經(jīng)》的開篇，《九針十二原》言經(jīng)脈并沒有具體的形狀：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非筋脈肉皮骨也?！敝嗅t(yī)講究陰陽虛實，譬如日常所用的瓷碗，它不僅包括陶瓷身體，也包含著中空的體腔，沒有體腔，就沒受納承載的功能。經(jīng)絡實質(zhì)當在于“虛”的功能部分，正如高式國老先生在《針灸穴名解》［12］中說經(jīng)絡猶如墻上的裂縫，內(nèi)外交通，但若拆毀這墻，哪里見得到墻縫呢。

十二經(jīng)脈又稱十二經(jīng)水。《靈樞·經(jīng)水》以人與天地相參的樸素思想論述了十二經(jīng)水和中原十二條河流相對應。劉力紅先生在《思考中醫(yī)》中考證“脈（脈）”字義，形符“月”是水液之精華，又是“肉”部，與身體相關(guān)；聲符“永（脈）”是指水流，河流［13］。這暗合了經(jīng)水的本意，血脈之中流行的是血液是“脈”字的例證。經(jīng)脈絡脈中流行的是有形的津液，津液承載無形的經(jīng)氣。既往筆者在探尋經(jīng)絡實質(zhì)時，在體液調(diào)節(jié)學說的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，體液流行確實和經(jīng)氣感傳有聯(lián)系［4］。

“經(jīng)絡產(chǎn)自經(jīng)筋，由兩條經(jīng)筋夾成一條經(jīng)絡，尤兩山夾成一谷，兩岸夾成一川……每見針灸醫(yī)療，多尋筋取穴，均在兩筋夾縫隙之間下針也［12］”。十四經(jīng)所流行留止多在肉隙、骨縫、筋緣、脈管旁側(cè)，聯(lián)系三焦（募原）主持諸氣，可以提出猜想，經(jīng)絡正是募原之間空隙?？p隙寬大者成為經(jīng)脈，狹小者成為絡脈，經(jīng)絡運行氣血和三焦通行諸氣是線和面的關(guān)系。陳潮祖教授也曾提到膜腠和經(jīng)隧的關(guān)系，五臟六腑是由筋膜構(gòu)成的管道組成的各個系統(tǒng)，這些管道里運行著精、氣、血、津、液等基礎物質(zhì)，構(gòu)成了聯(lián)系全身的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)［7］。近年一些學者的實驗也有力的證明了筋膜－間隙－組織液系統(tǒng)是經(jīng)絡的實質(zhì)［14］。

3.2 原氣所發(fā)為原穴原穴是主治其對應臟腑疾病的特定穴?！鹅`樞·九針十二原》記載了五臟原穴和膏、肓之原：“肺也，其原出于太淵，太淵二?！嘀?，出于鳩尾，鳩尾一。肓之原，出于脖胦，脖胦一。凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也。”《靈樞·本輸》言六陽經(jīng)經(jīng)氣“所過為原”。《難經(jīng)·六十六難》則綜合兩篇，歸納十二經(jīng)脈各有一原穴為十二原穴，并論述了原穴主治臟腑病的醫(yī)理：“十二經(jīng)皆以俞為原者，何也？然：五臟俞者，三焦之所行氣之所留止也。”三焦內(nèi)連臟腑，外連肢體，募原夾縫形成經(jīng)絡，經(jīng)氣－津液流行其中，留止之處形成經(jīng)穴，其中原氣則匯聚在原穴。因此，十二臟腑原氣所發(fā)為原穴，主治本臟疾病。舉一反三，可以推理身前的“募穴”和身后的“俞穴”都是原氣輸注的地方，它們的作用同十二經(jīng)的原穴一樣，主治五臟六腑之疾?！霸ā薄澳佳ā钡拿蟾旁醋杂凇澳荚薄?/p>

針灸家常言，陰經(jīng)“以俞為原”，陽經(jīng)另置一原?！峨y經(jīng)·六十二難》有解釋：“腑者，陽也。三焦行于諸陽，故置一俞，名曰原。腑有六者，亦與三焦共一氣也。”結(jié)合上文，十二經(jīng)本都是“以俞為原”，但是三焦屬陽，在諸陽經(jīng)所行處更長——即陽面的募原更長。因此，陽經(jīng)的原氣比陰經(jīng)多出來的部分就額外再命名為“原穴”。實際上，在六陽經(jīng)俞穴到原穴這一段經(jīng)脈都可視為原氣所發(fā)，“俞”和“原”就像是兩個匯集的端點。

4 三焦行氣在臨床中的體現(xiàn)

4.1 針感產(chǎn)生于募原針感也稱得氣?！鹅`樞·終始》曰：“故一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止?！钡脷庖鉃椤暗糜诠葰狻薄９?，有峽谷之谷，有五穀之穀?！肮取焙汀胺Y”在漢字簡化后統(tǒng)一了，其實在古籍中也有同音借用的現(xiàn)象。谷氣流行在募原所圍成的經(jīng)絡里，恰如江河流行在溝谷里，也如五谷一般滋養(yǎng)人體，稱為谷氣。而原氣源自先天之氣，受后天之氣充養(yǎng)，谷氣大致是原氣中的后天之氣部分，與營氣相似。

楊真海傳承家技，在《黃帝內(nèi)針》［15］中指出，內(nèi)針的核心要旨是求三焦同氣。人身體均可分為上中下三焦，在軀干部以膈、臍－命門線為界，上肢以腕、肘、肩為界，下肢以踝、膝、胯為界，頭項因其解剖則分界更細。三焦之中同氣相求，互相反應出現(xiàn)陽性點、壓痛點，在這些“阿是穴”上施行針法，大多桴鼓相應。筆者臨床上取這些阿是穴時，針下淺深沒有定數(shù)，往往針尖落在筋膜上時針感最為強烈。

《靈樞·脹論》曰：“陷于肉肓而中氣穴者也，不中氣穴則氣內(nèi)閉，緘不陷盲則氣不行”。后世“針不陷盲，則氣不行”之說源于此。針刺腹部的穴位時，針尖到達腹膜層可出現(xiàn)針感，而在之前的脂肪層一般無特殊感覺，“陷肓”作為針刺深度的標準［16］。針感產(chǎn)生在募原上，得氣也是“得于原氣”。

4.2 針灸適宜量關(guān)聯(lián)募原《素問·刺要論》言：“刺有淺深”。到了《針灸甲乙經(jīng)》［17］則條陳了穴位刺入的深度、留針時間、艾灸炷量。針刺深淺取決于穴位的深度，即該處膜縫的深度。經(jīng)穴下流行的津液量大小則稱之為經(jīng)氣的盛與虛，這些關(guān)聯(lián)著得氣的早晚、候氣的時間。

灸量大小與之相似?！夺樉拇蟪伞そ难ǜ琛罚?8］中提到的禁灸穴位，其中有頭面耳目、部分四肢末端等穴位。它們的禁灸理由可以理解成灸火會灼傷皮膚，疼痛難以忍受、留下疤痕和影響美容。另一些穴位在胸背、四肢肌肉豐厚處，如鳩尾、腹哀、心俞、肩貞、伏兔、條口等，也不宜艾灸，是因為穴下募原經(jīng)隧的位置淺薄，質(zhì)地脆弱，灸火有傷其原氣。

5 總結(jié)

綜合以上可以總結(jié)，三焦是遍布全身的募原，其上輸布的津液是諸氣運行的有形物質(zhì)基礎。經(jīng)絡是募原所圍成管道，是三焦通行諸氣主要路徑。這些共同構(gòu)成了以氣論為核心的中醫(yī)整體觀的解剖基礎。