中醫(yī)藥改善卵巢儲(chǔ)備功能下降的研究進(jìn)展

侯秀麗，鄭 晶

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

卵巢儲(chǔ)備功能下降（decreasing ovarian reservation，DOR）是指女性在40歲以前，卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞數(shù)量減少或質(zhì)量下降[1]，其可致女性生殖內(nèi)分泌紊亂及生育能力減退，最終發(fā)展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[2]。近些年，隨著晚婚晚育人群的增加，以及對(duì)生殖生育的高質(zhì)量需求，人們對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能的認(rèn)知度逐漸升高，DOR已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。目前本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要與遺傳學(xué)因素、免疫性因素、卵巢破壞性因素、環(huán)境因素、心理因素等有關(guān)[3]。主要治療方法有激素補(bǔ)充替代治療（HRT）、誘導(dǎo)排卵治療、輔助贈(zèng)卵治療、卵巢冷凍移植等[4]，但存在一定的局限性，可能增加子宮內(nèi)膜病變、乳腺癌等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，容易增加患者的顧慮，影響患者治療積極性和依從性。而中醫(yī)在診療過程中以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，發(fā)揮了“未病先防”“既病防變”“病愈防復(fù)”的特色，可調(diào)節(jié)整體氣血陰陽，使人體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)，達(dá)到提高卵巢儲(chǔ)備力的效果。本文對(duì)近些年中醫(yī)藥改善DOR的相關(guān)研究進(jìn)行綜述如下。

1 中醫(yī)藥對(duì)血清激素水平的影響

卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、抗苗勒管激素（AMH）是臨床上評(píng)價(jià)卵巢功能的常用指標(biāo)。FSH和LH是腺垂體分泌的糖蛋白激素，相互協(xié)同拮抗作用于卵泡的生長發(fā)育成熟，F(xiàn)SH與卵泡數(shù)量成負(fù)相關(guān)，F(xiàn)SH升高表明收集卵子減少[5]。AMH由卵巢小卵泡分泌，可以抑制育齡婦女原始卵泡的募集和竇卵泡的發(fā)育，防止卵泡提前衰竭，能反饋小卵泡數(shù)量，評(píng)估備孕女性生育能力[6]。中醫(yī)藥可以依據(jù)患者處在不同的月經(jīng)周期進(jìn)行分期論治調(diào)節(jié)不同時(shí)期的激素水平，卵泡期早期雌激素、孕激素處于低水平，是轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期，此時(shí)血清FSH水平閾值最低的卵泡優(yōu)先被選擇發(fā)育，而中醫(yī)藥能夠降低FSH閾值，使優(yōu)勢卵泡達(dá)到旺盛狀態(tài)，為排卵蓄勢，促進(jìn)卵子的排出，改善卵巢功能。

陸星星等[7]研究發(fā)現(xiàn)資癸益沖方（熟地黃、炙黃芪、山萸肉、紫河車、當(dāng)歸、女貞子等）可以改善環(huán)磷酰胺所誘導(dǎo)DOR大鼠的血清激素水平，降低FSH、LH水平，升高AMH水平，減輕卵巢氧化損傷，恢復(fù)受損卵巢功能。鄧行行等[8]觀察了調(diào)經(jīng)促孕針法（取穴：百會(huì)、本神、神庭、肓俞等）配合溫經(jīng)湯治療DOR患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺和溫經(jīng)湯均能降低FSH、LH，針?biāo)幗Y(jié)合能夠通過干預(yù)下丘腦-垂體-卵巢軸，調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌水平，加強(qiáng)刺激卵巢微循環(huán)，有助于卵泡發(fā)育周期的正常運(yùn)作，提高卵子庫存量。廖慧妍等[9]研究了麒麟丸對(duì)DOR患者的月經(jīng)改善程度及對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，發(fā)現(xiàn)麒麟丸能在增加患者月經(jīng)經(jīng)量，延長月經(jīng)經(jīng)期的基礎(chǔ)上，改善FSH和AMH水平，為卵泡的募集、選擇、發(fā)育提供適宜條件，改善卵巢功能。

2 中醫(yī)藥對(duì)卵巢組織形態(tài)學(xué)的影響

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲測量卵巢最大平面平均直徑（MOD）、竇卵泡數(shù)（AFC）、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI），可以作為預(yù)判卵巢功能的指標(biāo)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于檢測女性生殖健康狀況[10-11]。中醫(yī)常采取針刺、艾灸等非藥物治療，以及中藥治療的方式，刺激卵巢，促進(jìn)局部微循環(huán)，在增加竇卵泡的數(shù)量的基礎(chǔ)上，還減輕了卵巢血流阻力，展現(xiàn)了針?biāo)幫蔚莫?dú)特優(yōu)勢。

夏天等[12]通過光鏡觀察了補(bǔ)腎調(diào)沖方（菟絲子、熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、鹿角霜、紫石英等）對(duì)半乳糖致POF大鼠的卵巢形態(tài)及各級(jí)卵泡數(shù)的影響，發(fā)現(xiàn)使用補(bǔ)腎調(diào)沖方水溶液灌服的大鼠始基卵泡及竇狀卵泡數(shù)目明顯多于使用等體積生理鹽水灌服的大鼠，閉鎖卵泡數(shù)目明顯少于使用等體積生理鹽水灌服的大鼠。提示補(bǔ)腎調(diào)沖方能夠加速始基卵泡轉(zhuǎn)化為初級(jí)卵泡，并抑制卵泡過度閉鎖，增加卵巢儲(chǔ)備力。葉雙等[13]觀察比較了單純使用西藥和西藥聯(lián)合加味滋癸方（山茱萸、茯苓、女貞子、墨旱蓮、熟地黃等）對(duì)肝腎陰虛證DOR患者AFC水平的影響，發(fā)現(xiàn)使用西藥聯(lián)合加味滋癸方治療的患者AFC水平明顯高于單純使用西藥治療的患者，西藥聯(lián)合加味滋癸方可以更好地調(diào)節(jié)卵巢血流供應(yīng)，增加竇卵泡計(jì)數(shù)，改善卵巢功能。遲艷艷[14]研究了右歸丸化裁方（附子、肉桂、山藥、熟地黃、山茱萸等）和針灸（百會(huì)、天樞、三陰交、血海等）對(duì)卵巢血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果表明針?biāo)幗Y(jié)合能升高AFC、MOD、PSV，降低PI、RI，促進(jìn)卵巢局部微循環(huán)，刺激卵巢，提高卵巢反應(yīng)性。

3 中醫(yī)藥對(duì)顆粒細(xì)胞凋亡相關(guān)因子的影響

卵巢顆粒細(xì)胞是卵巢的主要功能細(xì)胞，參與卵泡的募集、選擇及生長調(diào)節(jié)，影響甾體激素分泌應(yīng)答，顆粒細(xì)胞大量增殖分化代表卵泡快速發(fā)育生長，而顆粒細(xì)胞功能減退最終會(huì)導(dǎo)致卵泡閉鎖[15]。卵巢顆粒細(xì)胞的凋亡往往不是短期形成的，而是長期積累形成的，中醫(yī)藥能夠從“治未病”的角度抑制顆粒細(xì)胞的過早凋亡，通過調(diào)控靶向信號(hào)蛋白盡早干預(yù)顆粒細(xì)胞分化方向和分裂進(jìn)程，有效改善顆粒細(xì)胞狀態(tài)，防止卵泡提前閉鎖。

3.1 降低腫瘤壞死因子-α和干擾素-γ表達(dá)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是一種促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖分化的炎癥因子，TNF-α水平過高，會(huì)誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞凋亡與分化，加速卵泡閉鎖，引發(fā)卵泡過早衰亡[16]。干擾素-γ（IFN-γ）通過影響生殖軸細(xì)胞因子的合成釋放，使顆粒細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致排卵障礙[17]。TNF-α與IFN-γ相輔相成共同作用于顆粒細(xì)胞，能夠加速卵泡衰竭。姚敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，分別在排卵期前（取穴：關(guān)元、歸來、太沖、太溪等）和排卵期后（取穴：次髎、十七椎、肝俞、腎俞等）進(jìn)行針刺，其IFN-γ、TNF-α水平降低，可以使顆粒細(xì)胞的凋亡過程放慢，卵巢功能衰退延遲。徐文君等[19]通過檢測組織切片中TNF-α及IFN-γ表達(dá)的積分光密度值，發(fā)現(xiàn)低、中、高劑量的補(bǔ)腎調(diào)沖方（菟絲子、黃精、熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天等）可降低POF大鼠卵巢組織中IFN-γ、TNF-α的表達(dá)，優(yōu)化卵泡募集、選擇，抑制卵泡過度閉鎖，促使卵巢顆粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

3.2 調(diào)節(jié)Bcl-2和Bax蛋白表達(dá)抑凋亡基因B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）和促凋亡Bcl相關(guān)x（Bax）蛋白都屬于Bcl-2蛋白家族，其中Bcl-2能夠阻止顆粒細(xì)胞凋亡，促進(jìn)顆粒細(xì)胞生存，相反Bax會(huì)加速誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞凋亡[20]。有研究[21-22]顯示抑凋亡Bcl-2與促凋亡Bax兩者結(jié)合形成二聚體，可誘導(dǎo)卵巢不良細(xì)胞的凋亡，保護(hù)卵巢健康細(xì)胞。陳思等[23]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)滋腎育胎丸可以上調(diào)DOR大鼠Bcl-2蛋白和下調(diào)Bax蛋白，增加優(yōu)質(zhì)卵泡的數(shù)量，防止顆粒細(xì)胞過度損耗。萬云慧等[24]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用益經(jīng)湯灌胃后卵巢功能減退模型大鼠的AMH及Bcl-2蛋白明顯升高，而Bax蛋白顯著降低，說明益經(jīng)湯可以通過調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞上的Bcl-2、Bax蛋白表達(dá)，減輕卵巢間質(zhì)纖維化，從而改善原始卵泡的數(shù)量和質(zhì)量。盧巖等[25]探討了隔物灸（自制藥膏：肉蓯蓉、淫羊藿、不老草、肉桂等）對(duì)卵巢早衰模型大鼠卵巢組織Bcl-2和Bax蛋白表達(dá)的影響，結(jié)果表明隔物灸組大鼠Bcl-2蛋白在各級(jí)卵泡顆粒細(xì)胞及黃體細(xì)胞中均有表達(dá)，并且Bax蛋白在各級(jí)細(xì)胞中的表達(dá)范圍明顯縮小。提示隔物灸可促進(jìn)顆粒細(xì)胞分裂，抑制卵泡過度閉鎖，緩解卵巢凋亡。

4 中醫(yī)藥對(duì)相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路的影響

與DOR相關(guān)的信號(hào)通路眾多，其中最重要的為磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）信號(hào)通路和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1/Smad信號(hào)通路。不同的患者信號(hào)通路調(diào)控的方式也不同，中醫(yī)藥能夠辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)患者的不同體質(zhì)針對(duì)性調(diào)整用藥進(jìn)而改變信號(hào)通路的調(diào)控特點(diǎn)，使信號(hào)通路的蛋白完成優(yōu)質(zhì)表達(dá)，加快卵泡激活，達(dá)到提高卵巢儲(chǔ)備力的效果。

4.1 PI3K/AKT信號(hào)通路PI3K/AKT信號(hào)通路參與人體內(nèi)卵泡細(xì)胞的生長、增殖、存活、遷移、代謝及凋亡。PI3K由蛋白受體激活后與AKT結(jié)合，引導(dǎo)AKT活化，使下游靶蛋白發(fā)生磷酸化實(shí)現(xiàn)完整PI3K/AKT信號(hào)通路，進(jìn)而激活休眠卵泡，調(diào)節(jié)初級(jí)卵泡顆粒細(xì)胞中的卵泡生長，促進(jìn)顆粒細(xì)胞成熟[26-27]?？孜木甑萚28]研究發(fā)現(xiàn)，加減歸腎丸（菟絲子、淫羊藿、女貞子、熟地黃、北柴胡等）可以增加腎虛型DOR小鼠卵巢組織PI3K、AKT蛋白含量，調(diào)節(jié)PI3K/AKT信號(hào)通路，喚醒休眠卵泡，提高卵泡激活成功率。陸柳如[29]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥可通過上調(diào)大鼠卵巢顆粒細(xì)胞PI3K/AKT信號(hào)通路中相關(guān)信號(hào)分子PI3K、p-AKT，以及上游細(xì)胞因子IGF-1、IRS-1的表達(dá)，增強(qiáng)PI3K/AKT信號(hào)通路的活性，加快大鼠卵巢顆粒細(xì)胞有絲分裂信號(hào)的傳遞,促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖，進(jìn)一步促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育，提高卵巢功能。

4.2 TGFβ1/Smad信號(hào)通路TGF-β1受體激酶磷酸化后激活信號(hào)傳導(dǎo)，TGF-β1的信號(hào)由Smad蛋白家族介導(dǎo)從細(xì)胞表面?zhèn)鲗?dǎo)至細(xì)胞核，協(xié)同作用調(diào)節(jié)雌激素的生成，干預(yù)卵巢顆粒細(xì)胞的分化與凋亡，調(diào)控卵巢功能[30-31]。孫玉英等[32]研究發(fā)現(xiàn)，滋陰方（當(dāng)歸、山茱萸、白芍等）聯(lián)合補(bǔ)陽方（巴戟天、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等）可以升高卵巢儲(chǔ)備功能下降排卵障礙性不孕大鼠TGF-β1R表達(dá)，上調(diào)Smad2和Smad3蛋白水平，下調(diào)Smad7蛋白水平，增加優(yōu)勢卵泡,減少閉鎖卵泡。王春霞等[33]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎助孕湯（菟絲子、當(dāng)歸、枸杞子、川芎、牛膝等）能夠通過調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad信號(hào)通路平衡，增加大鼠卵巢顆粒細(xì)胞中Smad3、Smad4陽性率，從而調(diào)控卵泡的發(fā)育，誘導(dǎo)卵子的排出。

5 中醫(yī)藥對(duì)基因水平的影響

叉頭框L2（Foxl2）基因?qū)儆贔OX超家族成員,通過調(diào)控靶基因表達(dá)，參與卵巢顆粒細(xì)胞的傳遞與通訊，對(duì)卵巢的發(fā)育及功能的維持起著關(guān)鍵性作用，若Foxl2缺失或突變，顆粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化受損，會(huì)影響卵泡的生長發(fā)育，加快卵巢凋亡[34-35]。卵泡刺激素受體（FSHR）基因?qū)儆贕蛋白受體超家族成員，能誘導(dǎo)FSH產(chǎn)生環(huán)磷酸腺苷（cAMP），傳遞激活G蛋白信號(hào)傳導(dǎo)，維持卵母細(xì)胞存活，刺激卵泡發(fā)育[36]。中醫(yī)立足于整體，不僅僅局限于基因調(diào)節(jié)，還參與顆粒細(xì)胞凋亡、卵泡周期轉(zhuǎn)化、相關(guān)因子轉(zhuǎn)錄，能多角度、多靶點(diǎn)地建立對(duì)卵巢功能的干預(yù)。

蘇曉華等[37]實(shí)驗(yàn)觀察了補(bǔ)腎養(yǎng)血方（熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、菟絲子、紫河車等）防治氣態(tài)甲醛慢性染毒小鼠卵巢損傷的效果，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后中毒小鼠卵巢血管豐富，各級(jí)卵泡數(shù)量顯著增多，卵巢內(nèi)Foxl2、FSHR表達(dá)降低，表明補(bǔ)腎養(yǎng)血方可以清除體內(nèi)自由基，使卵巢細(xì)胞的抗氧化能力增強(qiáng)，減緩卵巢衰老，弱化FSHR的敏感性，恢復(fù)原始卵泡募集狀態(tài)，防止卵泡庫存耗損。曹俊巖等[38]研究了自擬更年湯（巴戟天、女貞子、桑寄生、墨旱蓮、當(dāng)歸、獨(dú)活等）對(duì)腎陽虛圍絕經(jīng)期模型大鼠卵巢功能的影響，發(fā)現(xiàn)隨著更年湯劑量的增加，大鼠卵巢組織FSHR的表達(dá)逐步增強(qiáng)，說明更年湯能有效調(diào)整大鼠血清中FSH水平，增加大鼠卵巢組織中FSHR陽性表達(dá)，降低靶細(xì)胞結(jié)合閾值，維持卵巢功能。

6 小 結(jié)

由于社會(huì)節(jié)奏加快，生活工作壓力大，環(huán)境污染等因素，DOR呈現(xiàn)年輕化趨勢，加之生育政策的變化，高齡備孕人群不斷增加，DOR的發(fā)病率越來越高，其不僅是導(dǎo)致不孕癥的重要因素，也是體外受精—胚胎移植（IVF—ET）獲卵率及受精率低，周期取消率高的重要原因，給患者及其家庭造成了沉重的心理負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DOR尚無特效治療方法，且存在費(fèi)用高、療效低等不足，而針刺、隔物灸、中藥等中醫(yī)治療不僅能夠緩解患者的臨床癥狀，調(diào)理體質(zhì)，還可以通過調(diào)節(jié)血清激素水平，改善血流供應(yīng)，抑制顆粒細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)相關(guān)信號(hào)通路傳導(dǎo)，調(diào)控靶基因等方面充分發(fā)揮其整體論治、辨證論治的優(yōu)勢，因時(shí)因地因人制宜，在臨床上做到一人一方、個(gè)體化治療，充分體現(xiàn)了以人為本的中醫(yī)理念，不僅在增加竇卵泡數(shù)目方面療效顯著，更在提高卵泡質(zhì)量方面優(yōu)勢明顯，為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域治療不孕癥，提高獲卵率，降低周期取消率提供了新思路，更為廣大患者實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育帶來了希望。但是目前中醫(yī)對(duì)此方面的臨床研究樣本量偏小，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，診療規(guī)范尚未統(tǒng)一，因此未來應(yīng)從多種角度建立更全面的研究方案，使中醫(yī)藥在DOR領(lǐng)域發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢。