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    王玉璽治療白塞病經(jīng)驗(yàn)*

    2021-11-22 03:52:10柏青松安月鵬苗錢森石光煜
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:白塞病玉璽潰瘍

    柏青松,安月鵬,苗錢森,石光煜

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

    白塞病又稱為眼、口、生殖器綜合征,是一種以血管炎為病理基礎(chǔ)的多系統(tǒng)疾病,以口腔損害、生殖器潰瘍、眼病及皮膚損害為主要表現(xiàn),也可出現(xiàn)系統(tǒng)損害,病情常呈反復(fù)發(fā)作和緩解的交替狀態(tài)。本病任何年齡均可患,好發(fā)年齡為16~40歲。白塞病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“狐或蟲病”范疇,《金匱要略心典》曰:“蝕于喉為或蟲,謂熱淫于上,如或蟲亂之氣或蟲而生或蟲;蝕于陰為狐,謂熱于下,柔害而幽隱,如狐性之陰也”,故命名為“狐或蟲病”。

    古代醫(yī)家認(rèn)為狐或蟲病病因復(fù)雜,主要有傷寒后表邪未解,邪郁于內(nèi),營(yíng)衛(wèi)不暢;或濕熱瘀毒內(nèi)結(jié);或蟲毒蝕傷;或臟腑虧虛,陰陽(yáng)失調(diào);或濕熱毒邪搏于氣血,瘀濁阻滯,結(jié)于臟腑而成[1]?,F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)白塞病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不斷豐富,病機(jī)多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、蟲毒內(nèi)擾、正氣虧虛、瘀血阻滯。趙炳南認(rèn)為本病因先天稟賦不足,肝腎陰虛,脾失健運(yùn),加之后天失養(yǎng)兼感外邪,致使陰陽(yáng)不調(diào)、氣血失和而發(fā)病,以扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)為治療本病的根本法則[2];周仲瑛認(rèn)為白塞病的病機(jī)關(guān)鍵為濕熱瘀阻、肝腎陰虛、絡(luò)熱血瘀,臨床治療以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為主,兼顧補(bǔ)益肝腎[3];朱良春認(rèn)為白塞病皆因脾氣不運(yùn)、濕邪內(nèi)蘊(yùn)、蘊(yùn)久化熱、濕熱相搏而成[4];左振素從濕、熱、火、毒之邪入手,認(rèn)為邪熱內(nèi)擾、濕熱熏蒸、上攻口眼、下注外陰、邪犯肌膚、搏于氣血發(fā)之[5]。此外尚有醫(yī)家從陰虛血熱、絡(luò)脈瘀滯[6],心腎不交[7],心肝火旺[8],心脾積熱[9],痰瘀[10]等論治本病。

    王玉璽教授為第三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)常務(wù)理事,黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)主任委員。王玉璽教授工作五十余載,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)于白塞病的治療有其獨(dú)到的見(jiàn)解,筆者研究生在讀期間跟診王玉璽教授臨床見(jiàn)習(xí),受益頗深,現(xiàn)將其治療白塞病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    1.1 臟腑理論與白塞病的關(guān)系王玉璽教授認(rèn)為本病的發(fā)生是在脾胃虧虛的基礎(chǔ)上濕熱毒蘊(yùn)結(jié)所致。一方面,脾胃為后天之本,脾臟功能失常,化生水谷精微之力不足,氣血生化乏源,致正氣虛衰,無(wú)以抗邪,易感染他邪,則生百病。另一方面,脾臟虛衰失運(yùn),水飲失布,滯生濕濁,滯久化熱,濕熱膠著,日久化毒,濕熱毒困阻脾臟,阻礙脾胃運(yùn)化功能,又可致脾虛,循環(huán)往復(fù)。脾虛則肝氣乘脾,濕熱毒邪氣沿肝經(jīng)下注,則出現(xiàn)陰部潰瘍。脾主肌肉四肢,脾虛邪氣侵襲四肢,則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。疾病日久或過(guò)用寒涼之品,脾腎陽(yáng)虛,運(yùn)化之力減弱,陰寒內(nèi)盛,濕毒蘊(yùn)阻,上阻氣血,則口眼不能濡養(yǎng),下則寒濕流潰陰部,而致病勢(shì)纏綿。脾開(kāi)竅于口,脾氣通于口,《靈樞·經(jīng)脈》記載:“脾足太陰之脈……絡(luò)胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下”,脾脈損則可見(jiàn)口舌生瘡,亦可證明本病的發(fā)生與脾臟密切相關(guān)。(見(jiàn)圖1)

    圖1 白塞病病因病機(jī)示意圖

    1.2 六淫理論與白塞病的關(guān)系王玉璽教授認(rèn)為無(wú)論在疾病的急性期還是緩解期、遷延期,濕邪貫穿疾病始終,有因濕化熱、化毒、致瘀等病理變化。濕邪重濁黏滯,易夾痰、瘀、毒等邪致病,且濕邪困阻氣機(jī),日久而化熱,濕熱膠著,纏綿日久,成為生毒之源,毒與濕熱相合,搏結(jié)難解,致病暴力非一般邪氣可及。濕熱毒邪循經(jīng)走竄,上犯下注,循經(jīng)上炎則可見(jiàn)目赤,咽喉潰爛甚至聲音嘶啞,循經(jīng)下注則見(jiàn)陰部潰瘍,關(guān)節(jié)紅腫疼痛;重者內(nèi)侵臟腑,邪盛正傷,出現(xiàn)血管、神經(jīng)、消化道等系統(tǒng)損害。朱丹溪提出“血受濕熱,久必凝濁”,奠定了濕熱致瘀的理論基礎(chǔ)。濕邪積久化熱,阻滯氣機(jī),壅塞血脈,終使瘀熱搏結(jié),合而為病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提及“初病在經(jīng),久病入絡(luò)”,“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,“病久、痛久則入血絡(luò)”。白塞病病久入絡(luò),絡(luò)脈瘀滯,氣血運(yùn)行不暢,郁久生熱,與瘀血搏結(jié),形成瘀熱而致病。濕邪致病纏綿難愈,毒邪致病,具有“兇、頑、難”等致病特點(diǎn),均與白塞病的發(fā)病特點(diǎn)吻合。(見(jiàn)圖1)

    2 治 療

    2.1 急性期臨床表現(xiàn):口瘡多發(fā)疼痛,外陰紅腫潰爛,雙目發(fā)紅羞明,下肢紅斑結(jié)節(jié);可伴口苦咽干,小便赤澀,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。病因病機(jī):濕熱之邪侵入血分,毒蘊(yùn)血絡(luò),燔灼肌膚,瘀阻經(jīng)脈而發(fā)。治法:解毒除濕,活血通絡(luò)。方藥:自擬狐或蟲湯為主方加減。方藥組成:土茯苓60 g,白花蛇舌草40 g,黃柏15 g,半枝蓮30 g,虎杖30 g,薏苡仁30 g,滑石15 g,生甘草10 g。口腔破潰者加黃連10 g,蒲公英15 g;皮下結(jié)節(jié)者加莪術(shù)10 g,白芥子15 g,山慈菇10 g;目赤者加蟬蛻10 g,密蒙花15 g;虛熱者加生地黃30 g,牡丹皮15 g??膳浜贤淋蜍?0 g,苦參50 g,水煎外洗。

    方藥分析:王玉璽教授認(rèn)為急性期熱邪性灼,濕熱燔灼,熱若夾濕,兩者相合,其熱更勝,猶如蒸汽,由里達(dá)表,以致腐肉成瘍。在治療上除清熱外,必兼利濕,輔以活血通絡(luò)。土茯苓為首,解毒除濕;白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒,消腫散結(jié);黃柏、半枝蓮清熱燥濕,瀉火解毒;薏苡仁、滑石利水滲濕;虎杖活血通瘀。諸藥合用,濕熱之邪可解。王玉璽教授常重用土茯苓,劑量常達(dá)60 g,每逢濕邪重濁留戀之時(shí),或脾虛濕盛之際,尤其是銀屑病、掌跖膿皰病、白塞病等免疫性及頑固難療性皮膚病的治療中,每每用之,蓋祛濕邪頑固之性,可縮重疾療程之期,而達(dá)疾病康復(fù)之效。

    現(xiàn)代藥理研究表明,白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖等均具有免疫抑制作用。白塞病與CD4、CD8細(xì)胞,血清人類細(xì)胞抗原(HLA)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)含量,血管壁IgA、IgM、IgG,C3補(bǔ)體沉積等多種免疫學(xué)機(jī)制相關(guān),因此采用具有中醫(yī)理論依據(jù)及現(xiàn)代藥理佐證的藥物,可達(dá)殊途同歸之功[11]。

    2.2 緩解期臨床表現(xiàn):口腔、外陰部潰瘍反復(fù)發(fā)作,創(chuàng)面暗紅,潰爛疼痛,雙眼干澀發(fā)紅,視物不清,下肢結(jié)節(jié)疼痛;伴五心煩熱,口燥咽干,心煩不寐,腰膝酸軟,小便短赤,舌紅少津或有裂紋,苔少或薄白,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。病機(jī):濕熱交阻,蒸上熏下,潰瘍而生,痰凝血瘀,阻塞經(jīng)脈。治法:清熱利濕,化痰散瘀,清利上下。方藥:三妙散合黃連解毒湯加減。方藥組成:土茯苓60 g,漏蘆20 g,薏苡仁30 g,滑石15 g,通草10 g,黃柏15 g,生甘草10 g,炙甘草10 g,黃連10 g,黃芩15 g,野菊花30 g,赤芍15 g,生地黃20 g,紅花15 g。外陰破潰者加蒼術(shù)15 g,敗醬草30 g;口腔破潰者加桑葉15 g,竹葉15 g,升麻15 g;目赤者加蠶砂30 g,谷精草20 g;皮下結(jié)節(jié)者加秦艽20 g,防己10 g,威靈仙20 g,海桐皮15 g。

    方藥分析:三妙散清泄下焦?jié)駸幔S連解毒湯清解三焦?jié)窕?,如此相合,清熱利濕之力倍增。土茯苓、漏蘆、野菊花清熱解毒;生薏苡仁、滑石、通草,利水滲濕;黃芩、黃連、黃柏清熱解毒燥濕;輔以生地黃、赤芍、紅花,涼血與活血兼施,使瀉而不傷陰,涼血不郁遏,諸邪可除,疹消瘍合。

    2.3 遷延期臨床表現(xiàn):證候病程日久,口腔、陰部潰瘍深而大,基底灰白,頑固難愈,雙目干澀發(fā)暗,視力減退;伴全身乏力,少氣懶言,畏寒肢冷,食欲不振,大便溏稀,下肢浮腫,舌質(zhì)淡黯,苔白,脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī):脾陽(yáng)不足,升降失調(diào),濁陰上逆,清陽(yáng)下陷,上火下寒,寒熱互結(jié),本虛標(biāo)實(shí)。治法:補(bǔ)脾和胃,平調(diào)寒熱,暢達(dá)氣機(jī)。方藥:甘草瀉心湯加減。方藥組成:黃芪40 g,黨參15 g,法半夏15 g,黃芩15 g,黃連15 g,黃柏15 g,炙甘草10 g,生甘草10 g,丹參20 g,酒大黃10 g,雷公藤30 g,吳茱萸15 g,干姜10 g,苦參15 g,田基黃15 g。目赤者加龍膽草10 g,野菊花30 g;潰瘍重者加白及20 g,浙貝母30 g;口眼干者加石斛15 g,麥冬15 g;毒邪重者加土茯苓60 g,紅藤15 g;血脈瘀阻者加水蛭10 g,桃仁10 g,紅花10 g;病情頑固者加全蝎10 g,蜈蚣10 g。可配合黃柏60 g,苦參20 g,水煎外洗。

    方藥分析:黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣和胃;黃連、黃芩、黃柏苦寒清化濕熱;吳茱萸、干姜、半夏開(kāi)通散結(jié);苦參清熱燥濕解毒;田基黃清熱利濕,解毒,散瘀消腫;丹參、酒大黃活血化瘀散結(jié);雷公藤清熱解毒,祛風(fēng)濕,通絡(luò)止痛。王玉璽教授常以雷公藤用于免疫系統(tǒng)疾患的治療中,對(duì)于部分難治性白塞病,加入雷公藤30 g,將雷公藤先煎,使其毒副作用減小,起到免疫抑制劑樣作用,減少激素撤減時(shí)的反跳,但要注意對(duì)量的掌握?,F(xiàn)代藥理研究顯示,雷公藤具有抗炎、抑制免疫、類激素樣作用等多種功效[12]。遷延期整體以“甘草瀉心湯”為主方加減,以苦為主,以辛為輔,溫中補(bǔ)虛,調(diào)暢氣機(jī),升清降濁,諸證可消。

    對(duì)于久病不愈,頑固性的白塞病,王玉璽教授常加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥(劑量一般不超過(guò)10 g),結(jié)合辨證治療,每每獲得良效。蟲類藥走竄之性,達(dá)“通”之功效,外可走表行皮,宣風(fēng)泄熱,內(nèi)可入里通絡(luò)搜風(fēng)解毒,此病病程纏綿,經(jīng)久不愈,取其蟲類善行入絡(luò)之性,以松透病根。王玉璽教授治療白塞病多從“毒”立論,蟲類藥物,多具毒性,取其有毒之偏,以達(dá)到以毒攻毒之效?,F(xiàn)代藥理研究表明,蟲類藥物具有促進(jìn)人體新陳代謝、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力、抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用[13-14]。

    3 零金碎玉

    3.1 兼癥心得腎為先天之本,內(nèi)寄命門之火,為水火之臟。腎火虛衰則不能溫養(yǎng)腎水,腎水寒極,逼真火浮游于上,水火相離,形成上熱下寒之火不歸原證,臨床多表現(xiàn)為畏寒肢冷,小腿涼,舌淡紅,脈沉細(xì)的下寒之象,以及虛火上擾之口舌潰瘍的上熱之狀,方用潛陽(yáng)封髓丹合甘草瀉心湯加減。

    火郁日久,耗氣傷陰,人體陰液不足,虛火內(nèi)生,熱熏口腔而發(fā)口腔潰瘍者,方用竹葉石膏湯加減。

    濕熱內(nèi)蘊(yùn),郁久化毒,上蒸下熏,侵襲四肢,燔灼肌膚而見(jiàn)紅色結(jié)節(jié),熱毒蘊(yùn)結(jié)于血脈,氣血運(yùn)行受阻,經(jīng)絡(luò)阻滯,則疼痛,臨床表現(xiàn)為下肢結(jié)節(jié)性紅斑,伴發(fā)灼熱疼痛,在遣方用藥中,以“四妙”(蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁)清熱利濕,同時(shí)輔以化痰、軟堅(jiān)、散瘀、通絡(luò)、解毒之品,使諸邪消,脈絡(luò)通,紅斑結(jié)節(jié)無(wú)所遁形;結(jié)節(jié)平塌者加“四物”(當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃);痰瘀互結(jié),結(jié)節(jié)難消者加三棱、莪術(shù)。

    毒邪浸淫日久不除,損傷臟腑經(jīng)絡(luò)等造成多臟器損害,濕熱毒邪稽留于腸,損傷脈絡(luò)發(fā)為“瘡”,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸白塞病[15]。氣滯絡(luò)瘀發(fā)為腹痛,加白芍、甘草、延胡索;濕熱下注發(fā)為腹瀉,加敗醬草、馬齒莧、黃連;尚有患病日久,陽(yáng)氣不足或過(guò)用苦寒之品而致的寒濕瀉,加蓽澄茄、小茴香。

    3.2 蒲黃新用王玉璽教授臨床上采用蒲黃散(藥物組成:蒲黃)治療白塞病口腔潰瘍之癥。用法:將蒲黃末適量與水混合調(diào)成混懸液,時(shí)時(shí)漱口,漱后即吐,每日數(shù)次。功效:涼血活血,清熱收斂。方中僅蒲黃一味,外用取其涼血活血,清熱收斂之力,故常用蒲黃末作為散劑加入摻藥中。注意事項(xiàng):自覺(jué)漱后不適或?qū)Τ煞诌^(guò)敏者慎用。

    3.3 分期擇法在本病遣方用藥方面,王玉璽教授認(rèn)為早期進(jìn)展階段確實(shí)需要清熱利濕解毒的苦寒藥來(lái)治療,然而當(dāng)轉(zhuǎn)為慢性階段的遷延期時(shí),有很多患者表現(xiàn)出畏寒肢冷、便溏、口淡不渴的虛寒之象,對(duì)于此況,應(yīng)審時(shí)度勢(shì),改弦更張而采用溫法和補(bǔ)法進(jìn)行治療,常常取得意想不到的效果。

    3.4 巧用蟲類藥、藤類藥王玉璽教授常用趙炳南之“四藤飲”(夜交藤30 g,鉤藤15 g,雞血藤15 g,天仙藤12 g)治療免疫系統(tǒng)疾患。藤主通,能循脈絡(luò),無(wú)微不至,陰陽(yáng)所以不和皆不通之故也,不通則氣血不和,常致氣滯血瘀。藤類藥纏繞蔓延,縱橫交錯(cuò),無(wú)所不至,可通行十二經(jīng)脈,行氣活血。四藥合用,活血、通絡(luò)、祛風(fēng)、除濕,既可補(bǔ)虛之不足,亦可祛邪之有余,使氣行血活,以達(dá)調(diào)和陰陽(yáng)之功,疾病愈?,F(xiàn)代藥理研究表明,雞血藤、首烏藤等藤類藥物有抗變態(tài)反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)作用[16]。

    4 病案舉隅

    患者,女,18歲,漢族,學(xué)生,黑龍江省北安市人。初診日期:2019年12月14日。主訴:口腔、外陰部數(shù)處潰瘍2周?;颊呖谇弧⑼怅帩儾∈?2年余。多年來(lái)自行應(yīng)用多種激素類外用膏劑或噴霧劑等治療,雖暫時(shí)緩解,但數(shù)日又犯??淘\:2周前因備考緊張,誘發(fā)本病,患者口腔內(nèi)上顎、咽部等處散在多個(gè)圓形潰瘍面,外陰部亦有數(shù)處潰瘍,眼睛紅腫,干澀畏光,皮膚表面尚可,伴心煩不安,眠差多夢(mèng),脘腹脹滿,大便溏泄,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。西醫(yī)診斷:白塞病。中醫(yī)診斷:狐或蟲病,辨證:中陽(yáng)不足,失于升降,濁陰上逆,清陽(yáng)下陷,上火下寒,寒熱互結(jié),本虛標(biāo)實(shí),攻于陰口。治則:補(bǔ)脾和胃,平調(diào)寒熱,暢達(dá)氣機(jī)。擬方甘草瀉心湯加減。處方:生甘草10 g,黃芩15 g,黃連10 g,法半夏15 g,干姜10 g,太子參30 g,炙甘草10 g,地骨皮20 g,牡丹皮10 g,赤芍15 g,苦參15 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚飯后30 min溫服。

    2診:2019年12月21日。藥后3 d潰瘍消失,眼紅干澀,大便尚可。繼服前方加密蒙花20 g,決明子20 g,白菊花15 g,澤瀉15 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚飯后30 min溫服。

    3診:2019年12月28日。主癥緩解,余癥皆消。繼服前方7劑,鞏固療效。水煎服,1劑/d,早晚飯后30 min溫服。

    2個(gè)月后電話隨訪,無(wú)復(fù)發(fā)。

    按語(yǔ):本例患者患病日久,久病多虛,伴脘腹脹滿、大便溏泄,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑,此一派脾虛之象。脾虛生濕化熱,濕熱上蒸,以致腐肉成瘍,且中陽(yáng)脾虛,脾為樞紐,調(diào)暢氣機(jī),因脾主肌肉四肢,遂口唇、外陰皆與脾胃關(guān)系密切,若升降失常,濁氣上泛,熱盛肉腐,即為潰瘍,熱擾心神則伴心煩不安,眠差多夢(mèng)。因此治療上王玉璽教授以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方,黃連、黃芩苦寒清化濕熱;干姜、法半夏辛溫開(kāi)通散結(jié);太子參、甘草補(bǔ)脾和中,暢達(dá)樞紐;苦參清熱燥濕;地骨皮、牡丹皮、赤芍清熱涼血散瘀?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有云:“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng),酸苦涌泄為陰,陰勝則陽(yáng)病,陽(yáng)勝則陰病”。甘草瀉心湯配伍中以苦為主,以辛為輔,陰陽(yáng)平衡,辛散而無(wú)劫陰之弊,苦寒而無(wú)礙陽(yáng)之害,清瀉上熱而無(wú)苦寒滑腸之弊,溫中補(bǔ)虛又無(wú)助火助熱之勢(shì),以寒上溫下,扶正祛邪,調(diào)暢氣機(jī),升清降濁,諸癥可消。2診時(shí)潰瘍消失,效不更方,眼紅干澀不解,尚有余邪上蒸于目,在原方基礎(chǔ)上加密蒙花、決明子、白菊花清熱明目,加澤瀉以瀉熱,使熱邪從小便而解,給邪以出路。3診時(shí)主癥緩解,余癥皆消。繼服前方以鞏固療效。

    5 小 結(jié)

    王玉璽教授治療白塞病注重分期論治,認(rèn)為白塞病病程長(zhǎng),證候復(fù)雜多變,多寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)夾雜。急性期以濕、熱、毒邪等標(biāo)象為主,治療當(dāng)以清熱除濕,解毒祛邪為先;慢性經(jīng)過(guò),反復(fù)發(fā)作者,多與脾臟虛衰,進(jìn)而肝、脾、腎三臟功能失調(diào),陰陽(yáng)不和有關(guān),治療當(dāng)扶正祛邪,標(biāo)本兼治,調(diào)和陰陽(yáng)。臟腑調(diào),寒熱平,陰陽(yáng)和,邪去正安,疾病向愈。遣方用藥方面,在繼承前人經(jīng)典方劑的治療基礎(chǔ)上,王玉璽教授尚有自己獨(dú)到的用藥特點(diǎn),重用土茯苓,巧用藤類藥、蟲類藥,使?jié)駸嶂暗媒?,痰瘀之結(jié)得消,脈絡(luò)之絡(luò)能通,病痛之苦即愈。

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