從脾陽(yáng)虛論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

夏童，王莘智，吳伊瑩

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因單鈉尿酸鹽沉積而引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷性疾病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)[1]?？煞譃樗钠冢簾o(wú)癥狀期、急性期、間歇期、維持期[2-3]。如若失治誤治，病情加重則可并發(fā)腎臟疾病，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限甚至致殘。

概 述

在中國(guó)，古代醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”的概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”的概念有著一定的區(qū)別。古代中醫(yī)所論述的“痛風(fēng)”包含著更為廣泛的癥狀、體征。朱丹溪在《格致余論》中云：“彼痛風(fēng)者，大率因血熱已自沸騰。其后或涉冷水，或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀……所以作痛”。在提出病名的同時(shí)也提出了風(fēng)、寒、濕、熱、瘀在該病中的致病作用。后代醫(yī)家也多隨其說(shuō)且多將其分屬于“痹證”“風(fēng)痹”“白虎歷節(jié)風(fēng)”等范疇[4]。大多醫(yī)家認(rèn)為“痛風(fēng)”發(fā)病多為機(jī)體感受“風(fēng)、濕、寒、熱、瘀”等邪氣，留滯體內(nèi)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)肌肉疼痛且具有纏綿難愈的特性，多認(rèn)為該病證型以實(shí)證為主。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中明確了痛風(fēng)的定義：“痛風(fēng)系濕濁瘀阻……以趾、指等關(guān)節(jié)紅腫疼痛， 或伴有發(fā)熱等為主要表現(xiàn)”。規(guī)范了中醫(yī)“痛風(fēng)”的概念，使中西醫(yī)在“痛風(fēng)”定義上的區(qū)別進(jìn)一步縮小，不僅有利于疾病的診療，也有利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

目前痛風(fēng)患病率逐年上漲，中國(guó)各地區(qū)發(fā)病率為1%～3%不等[5]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，又因患者的醫(yī)從性差[6]、難以遵循嚴(yán)格的飲食及運(yùn)動(dòng)規(guī)范、過(guò)度診療等因素，患者未進(jìn)行規(guī)范的治療，病情遷延難愈，也對(duì)社會(huì)和家庭均造成不良影響。隨著人們體質(zhì)及生活條件、飲食習(xí)慣、治療方式的不斷變化，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)“脾陽(yáng)虛”也在其發(fā)病及預(yù)后過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。

理論依據(jù)

1 發(fā)病機(jī)制

隨著當(dāng)代生活水平的提高、飲食種類的豐富，人們的飲食習(xí)慣也隨之發(fā)生了變化，進(jìn)食生冷油膩、偏喜冷飲。不僅易致人肥胖也極易損傷脾陽(yáng)?，F(xiàn)代研究表明，肥胖、痰濕體質(zhì)與痛風(fēng)、高尿酸血癥存在一定的相關(guān)性，且相互作用，互為因果[7-9]。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“盛人脈澀小……歷節(jié)痛……此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！敝赋鍪⑷伺c關(guān)節(jié)痛的聯(lián)系，盛人濕多，脈象多為澀小，此為痹象。《景岳全書(shū)》中云：“陽(yáng)主氣，故氣全則神旺”。據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，氣屬陽(yáng)，陽(yáng)化氣，陽(yáng)氣能促進(jìn)臟腑氣化， 促使機(jī)體將水谷轉(zhuǎn)化為人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，從而運(yùn)化精微于五臟六腑、四肢筋脈，給人體生命活動(dòng)提供源源不斷的動(dòng)力，若陽(yáng)氣不足，機(jī)體運(yùn)化失職，精微難以輸布至四周，會(huì)出現(xiàn)一系列不榮的表現(xiàn)。陰陽(yáng)互根互用、互為消長(zhǎng)，陽(yáng)氣虧虛不能制約陰，則體內(nèi)的陰氣相對(duì)偏勝，則可出現(xiàn)一系列虛寒癥狀。脾作為人體的“后天之本”“氣血生化之源”，藏營(yíng)貯血，其體為陰，但賴脾氣發(fā)揮運(yùn)化、統(tǒng)血等功能，其用屬陽(yáng)[10]。脾陽(yáng)者，為脾氣中具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升發(fā)等作用的成分，在抵御外邪、運(yùn)化水濕、輸布水谷等方面都有這重要的作用。

盛人因飲酒、過(guò)食生冷、肥甘厚膩等品后損傷脾陽(yáng)，機(jī)體脾陽(yáng)虧虛，御邪能力減弱，邪氣易襲機(jī)體，留滯與關(guān)節(jié)肌肉則可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛伴活動(dòng)受限。濕邪具有黏滯、重著、趨下的特性，機(jī)體運(yùn)化水濕機(jī)能受損，痰濕濁瘀蓄積，難以運(yùn)化水濕，可出現(xiàn)頭身困重、四肢關(guān)節(jié)酸楚重著，以雙側(cè)足、踝關(guān)節(jié)為甚、大便排泄不爽等癥狀，脈象可表現(xiàn)為形細(xì)而小、往來(lái)艱澀不暢。風(fēng)、寒、痰濕等陰邪侵犯人體后侵襲機(jī)體陽(yáng)位，可進(jìn)一步損傷脾陽(yáng)，且濕邪阻滯氣機(jī)還可使病情膠著難解，最終導(dǎo)致病情纏綿難愈，如若痰濕瘀久化熱還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛伴口干、口苦等熱象表現(xiàn)，脈象可表現(xiàn)為細(xì)小而數(shù)。脾陽(yáng)虧虛，脾氣無(wú)力升清，水谷精微輸布失常，氣血化生障礙，臟腑經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)肌肉難以得到其充養(yǎng)，不榮則痛，可出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)隱痛、乏力、自覺(jué)關(guān)節(jié)活動(dòng)黏滯、頭目眩暈、腹部滿悶、泄瀉等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)突然受涼也可誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，尤其在女性患者中最為常見(jiàn)[5]。其發(fā)病的機(jī)理主要在于本虛標(biāo)實(shí)。

2 預(yù)后機(jī)制

痛風(fēng)以熱象居多，在目前治療中多以清熱為主，但當(dāng)癥狀緩解未及時(shí)復(fù)診更換藥物或過(guò)度使用苦寒清熱藥物時(shí)則易損傷患者脾陽(yáng)。

臨床上脾陽(yáng)受損的痛風(fēng)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛、自覺(jué)活動(dòng)欠佳，畏寒，怕冷，納食欠佳，腹瀉便溏，甚至完谷不化，胃脘脹痛、舌淡，苔白滑，脈沉遲無(wú)力，伴或不伴口臭、口苦。此時(shí)雖邪氣除祛大半，但脾陽(yáng)也已耗傷，正邪交爭(zhēng)不劇，殘留于關(guān)節(jié)的邪氣不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫、皮溫升高、痛勢(shì)劇烈，而是表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛，皮色、皮溫可為正?；蛏园导t，自覺(jué)關(guān)節(jié)活動(dòng)欠佳，或表現(xiàn)為患者難以描述的關(guān)節(jié)不適感，多自覺(jué)與正常關(guān)節(jié)活動(dòng)有異。這往往常見(jiàn)于痛風(fēng)間歇期。

痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制為機(jī)體正氣不足，或陰陽(yáng)失調(diào)，又復(fù)感受外邪，濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物聚于體內(nèi)、留滯于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉，氣血凝滯不通，本虛標(biāo)實(shí)[4]。急性期以邪實(shí)為主，邪氣以濕熱、濁毒、痰瘀為主，緩解期以正虛為主，多以脾腎功能損傷多見(jiàn)?！捌㈥?yáng)虛”在痛風(fēng)急性期和緩解期中都起著重要的作用。

從脾陽(yáng)論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

對(duì)于寒性的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療，包烏吉斯古冷等[11]收集了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)桂枝芍藥知母湯加減方合西藥聯(lián)合治療組的有效率優(yōu)于西藥組。體現(xiàn)了桂枝芍藥知母湯在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮著重要的作用，且它的有效性與附子、白術(shù)有著密切的聯(lián)系，證明了痛風(fēng)可伴隨寒性癥狀且用溫性藥物治療有效。也研究分析發(fā)現(xiàn)，在治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物中，常用有效藥物的藥性以溫、涼、寒為主， 尤其以性溫藥居多[12]。目前也有很多醫(yī)家在治療痛風(fēng)的過(guò)程中重視到了脾陽(yáng)的作用并在臨床上注意應(yīng)用溫脾陽(yáng)的藥物后也獲得了良好的臨床療效。湯小虎[13]將痛風(fēng)緩解期分為兩型：脾氣虧虛型和脾腎陽(yáng)虛型，脾氣虧虛型治以健脾益氣、溫化濕濁，方用四君子湯合五苓散加減；脾腎陽(yáng)虛型治以溫腎助陽(yáng)、化氣行水，方用真武湯合五苓散加減，均加以溫性藥物。岳仁宋[14]將痛風(fēng)緩解期分為三型，分別為：陽(yáng)虛寒凝型、濕熱痹阻型和脾腎兩虛型，陽(yáng)虛寒凝型治以溫陽(yáng)散寒，方用烏頭湯加減；濕熱痹阻型治以清熱利濕，脾腎兩虛型治以溫腎助陽(yáng)，也取得很好的治療效果；秦小平、趙永超等人自擬的通陽(yáng)泌濁湯[15]在臨床在治療痛風(fēng)緩解期也有著較好的療效，此方基于理中丸和五苓散， 方中人參、干姜、白術(shù)、桂枝均可升通脾陽(yáng)， 在臨床上可有效治療痛風(fēng)緩解期。閻小萍教授[16]在風(fēng)濕病的辨治中注重溫運(yùn)脾陽(yáng)，代表性方劑包括治中焦虛寒之理中湯，溫中補(bǔ)虛之小建中湯等。注意區(qū)分痛風(fēng)的證型，重視脾陽(yáng)虛這一病因病機(jī)，及時(shí)調(diào)整用藥是十分必要的。

從脾陽(yáng)預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

古代醫(yī)家早已發(fā)現(xiàn)了脾陽(yáng)的重要性?！秱浼鼻Ы鹨健分幸浴皽刂袦敝委煛跋脑路e冷”，并提出需“溫食”來(lái)顧護(hù)脾陽(yáng)，提示在平時(shí)飲食中需注意對(duì)脾陽(yáng)的維護(hù)，少食生冷食物、夏日忌貪涼飲冷?！端氖バ脑础ぬ烊私狻ぞA滋生》曰“脾以純陰而含陽(yáng)氣……清陽(yáng)上升，是以溫暖而善消磨”，脾陽(yáng)可助升清，如若清陽(yáng)不升、濁陰不降則易出現(xiàn)頭暈、乏力、泄瀉。食用生冷油膩食物后出現(xiàn)排便異常則正是如此。

1 調(diào)整痰濕體質(zhì)，預(yù)防高尿酸血癥，控制體重

現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥的患病率和血尿酸水平均隨著B(niǎo)MⅠ的升高而升高[17]。高脂血癥患者60%～80%伴有高尿酸血癥，血尿酸濃度與甘油三酯和總膽固醇水平呈正相關(guān)[18]。肥胖患者在正常治療中配合控制飲食與合理運(yùn)動(dòng)相聯(lián)合的方法，改善痰濕體質(zhì)，可以使治療達(dá)到事半功倍的效果。

2 飲食

少食傷及脾陽(yáng)且高嘌呤食物；多食用新鮮蔬菜、水果、牛奶，應(yīng)嚴(yán)格限酒，多飲水，促進(jìn)尿酸排泄。

3 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

適量運(yùn)動(dòng)可升發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣。但在日常生活中也應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)會(huì)使乳酸大量蓄積，從而抑制尿酸的排泄，且過(guò)量運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)關(guān)節(jié)炎癥，因此運(yùn)動(dòng)需循序漸進(jìn)且適量，可選擇游泳或騎自行車等減少關(guān)節(jié)壓力等運(yùn)動(dòng)。

4 辨證論治

在治療痛風(fēng)的過(guò)程中，需要注意辨證論治及證型的演變。在目前的中醫(yī)治療中，多應(yīng)用黃連、防己、石膏、黃柏等苦寒藥物，臨床上也有著很好的療效，但當(dāng)病情進(jìn)入緩解階段，則應(yīng)注意苦寒藥物的使用，以免苦寒藥物傷及脾陽(yáng)。如若脾陽(yáng)已損，及時(shí)察覺(jué)且可適當(dāng)輔以溫陽(yáng)益氣的藥物，在清除余邪時(shí)注意對(duì)脾陽(yáng)的固護(hù)，標(biāo)本兼顧，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，往往可以起到事半功倍的效果。

結(jié) 語(yǔ)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為一種常見(jiàn)的疾病，如若失治誤治，可產(chǎn)生關(guān)節(jié)的損傷與畸形，對(duì)社會(huì)家庭產(chǎn)生一定的影響。中醫(yī)治療痛風(fēng)有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，遵循辨證論治的原則，標(biāo)本兼顧、治病求本，不僅可以有效緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。不管是在治療還是預(yù)防兩個(gè)方面，重視脾陽(yáng)在本病中的作用，忌過(guò)于使用苦寒藥物。本文結(jié)合多位醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)驗(yàn)，指出脾陽(yáng)在痛風(fēng)發(fā)病中的重要性，以期為本病的研究與治療提供進(jìn)一步的理論依據(jù)，提高本病的治愈率、降低復(fù)發(fā)率。本文也尚存在諸多不足，缺乏高質(zhì)量的臨床用藥觀察數(shù)據(jù)作為理論依據(jù)，理論探究可有欠缺，有待進(jìn)一步改善。