案例教學(xué)法在傳染病科臨床教學(xué)中的應(yīng)用*

李艷，劉麗麗，張國梁

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

隨著一些新發(fā)與復(fù)燃傳染病的不斷出現(xiàn)，比如：SARS、H7N9禽流感、甲型H1N1流感、AⅠDS、新型布尼亞病毒感染等，傳染病防治工作受到政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等前所未有的重視。傳染病學(xué)課程體系建設(shè)改革以及臨床帶教師資水平提升工程工作，現(xiàn)已被正式納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的內(nèi)容[1]。傳染病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)課程中系統(tǒng)性和實(shí)踐性極強(qiáng)的一門學(xué)科，是醫(yī)學(xué)本科生教育的重要內(nèi)容，但由于病種特殊，疾病譜更新速度較快，教學(xué)內(nèi)容繁瑣，日常學(xué)時(shí)少，臨床中被安排在傳染病科門診及病房的時(shí)間有限，導(dǎo)致臨床接診病人的機(jī)會(huì)較少，往往形成課堂所學(xué)理論和臨床診療的脫節(jié)。如何在實(shí)施教育過程中讓在校生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生等掌握傳染病學(xué)的理論知識(shí)和臨床操作技術(shù)規(guī)范，并建立良好的臨床思維習(xí)慣是老師帶教的主要職責(zé)之一，也是近年來研究的熱點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)。基于以上的研究背景及存在的問題，筆者與學(xué)生協(xié)作圍繞某一疾病與真實(shí)案例相結(jié)合的案例式教學(xué)方法指導(dǎo)教學(xué)與帶教，旨在共同提高師生診療水平。

調(diào)動(dòng)能動(dòng)性

傳授基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論是教學(xué)中一重要環(huán)節(jié)。教育領(lǐng)域已與互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了具有一定深度的融合，促使醫(yī)學(xué)院校在已開展的各種課程教學(xué)中尋找結(jié)合點(diǎn)來不斷優(yōu)化及改革教學(xué)質(zhì)量，正是在這種境況下，涌現(xiàn)了一些較新的教學(xué)方法和教學(xué)研究示范。這種繼承與創(chuàng)新，是把傳統(tǒng)的老師單調(diào)式授課的教學(xué)方法與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的信息化技術(shù)或平臺(tái)有機(jī)融合，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，以期拓寬老師教和學(xué)生學(xué)的思路[2]。

課前教師通過導(dǎo)入式教學(xué)方法給學(xué)生輸入所要講內(nèi)容的簡(jiǎn)要知識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生通過教師所講的重點(diǎn)內(nèi)容去查閱資料、發(fā)現(xiàn)難點(diǎn)，尤其是可以帶著需要解決的問題有目的的查閱資料；課上教學(xué)中教師基于學(xué)生通過查閱資料后掌握的一般知識(shí)的基礎(chǔ)上列舉臨床實(shí)例，提出問題，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行分析、互動(dòng)，以期學(xué)生對(duì)查閱資料所得知識(shí)與對(duì)病案分析所得知識(shí)進(jìn)一步比較、總結(jié)、凝練，準(zhǔn)確理解知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)涵與外延，從而提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)性，掌握基于臨床病例完整的學(xué)科特點(diǎn)；課后鼓勵(lì)學(xué)生通過分析教師的引導(dǎo)輸入、案例式的教學(xué)、思考題等這一連貫的教學(xué)模式，靈活掌握知識(shí)點(diǎn)間的關(guān)聯(lián)，將零散的知識(shí)點(diǎn)形成點(diǎn)、線、面不同層次的系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)課前、課中、課后等教學(xué)環(huán)節(jié)的無縫對(duì)接及有效融會(huì)貫通[3]。

激發(fā)興趣性

具有廣泛的流行性、地方性、季節(jié)性和外來性是傳染病發(fā)病的主要特征之一，其中對(duì)于局限于某季特發(fā)在某地較少見的病種，即使授課老師有多提及也會(huì)影響學(xué)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不深刻[4]，這與老師可能也沒有遇到這樣的病例或者無法提供良好的案例有一定的關(guān)系。教師占據(jù)主導(dǎo)地位只管灌輸、學(xué)生一味地聽卻不能對(duì)難點(diǎn)進(jìn)行提問等是傳統(tǒng) “填鴨式”教學(xué)方法的缺點(diǎn)。在課題教學(xué)過程中老師與學(xué)生間缺乏良性的互動(dòng)、溝通、理解，往往會(huì)造成課堂教學(xué)氣氛沉悶或枯燥乏味，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性嚴(yán)重受挫，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果及其不佳，達(dá)不到培養(yǎng)、訓(xùn)練學(xué)生的臨床診療思維能力和與患者的溝通技巧，從而影響青年醫(yī)生的創(chuàng)新能力，這與培養(yǎng)現(xiàn)代卓越的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的目標(biāo)還有較大的距離，尤其是無法滿足當(dāng)今患者要求較高水平的診療需求[5]。因此，在課堂教學(xué)及帶教過程中引入了案例教學(xué)法，這是一種以臨床資料較為完整、治療過程較為規(guī)范、治療效果較為理想的真實(shí)案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，使學(xué)生能結(jié)合具體的病案，對(duì)傳染病有了感性的認(rèn)識(shí)[6]。

案例教學(xué)法的實(shí)施可以全面的、系統(tǒng)的展現(xiàn)出某一傳染性疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則及方法等學(xué)習(xí)內(nèi)容，基于臨床真實(shí)世界的研究方法為不同人群制定合理個(gè)性化治療措施，體現(xiàn)中醫(yī)的三因制宜，力求提高診療水平。同時(shí)教會(huì)學(xué)生了解疾病的預(yù)防措施，知道疾病的演變規(guī)律，預(yù)估疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，確保學(xué)生對(duì)這一疾病能夠樹立直觀、立體、全方位的認(rèn)識(shí)[7]。

通過案例啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)對(duì)常見、多發(fā)疾病的認(rèn)識(shí)的興趣，便于對(duì)如上每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的記憶、理解及掌握，提高學(xué)生綜合分析疾病資料，從而作出疾病診斷和疾病治療的能力[8]。教師依托于所選的臨床案例，提出相關(guān)問題并建議學(xué)生對(duì)某些參考資料進(jìn)行閱讀學(xué)習(xí)，結(jié)合啟發(fā)式的教學(xué)方法有效培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題及解決問題的能力，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。尤其是在學(xué)習(xí)的過程中，通過案例式的啟發(fā)鍛煉學(xué)生提出擬解決的臨床問題，通過查閱資料或向老師請(qǐng)教應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)來解決問題，具備“知其然”也“知其所以然”的良好素質(zhì)[9]。此外，案例教學(xué)法是將課本上的理論知識(shí)與臨床診療中的實(shí)踐能力相結(jié)合，通過真實(shí)的具有代表性的案例分析，增加學(xué)生對(duì)傳染病知識(shí)的理解和掌握，幫助學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)的書本知識(shí)進(jìn)行橫向、縱深的聯(lián)系，與臨床診療過程和醫(yī)生診療經(jīng)驗(yàn)相融合，提高學(xué)生的診療水平及思維能力[10-11]。

理論知識(shí)系統(tǒng)化

學(xué)生在以往課堂所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)上，通過再次復(fù)習(xí)已存儲(chǔ)在大腦的原有知識(shí)，并對(duì)臨床診療中所獲取新的知識(shí)點(diǎn)用心去分析、總結(jié)及靈活應(yīng)用，找出這些知識(shí)點(diǎn)之間存在潛在的規(guī)律、關(guān)系，進(jìn)行系統(tǒng)性、層次性的消化吸收，從而掌握知識(shí)，并能舉一反三[12]。如對(duì)傳染病治療方法，教師系統(tǒng)講授傳染病的病原體、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查并確立治療原則的方法。學(xué)生在老師的指導(dǎo)下通過分析，在掌握某一疾病的發(fā)病規(guī)律、臨床特征、治療原則等普遍規(guī)律的基礎(chǔ)上，尋找這一患者的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等的不同來歸納其特殊性，以便適應(yīng)中醫(yī)的辨證論治及個(gè)體化的治療?；谘C證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)，獲得較為完整的、系統(tǒng)化的傳染病知識(shí)，對(duì)今后思維的塑造、臨床的診療起到事半功倍的效果[13]。

塑造臨床思維

授人以魚不如授人以漁，在傳染病學(xué)的臨床教學(xué)或帶教過程中，通過多種途徑有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)臨床診療疾病的思維，基于患者的病情，提高解決患者所關(guān)注臨床問題的本領(lǐng)，這種在已建立臨證思維的指導(dǎo)下，開展臨床實(shí)踐活動(dòng)對(duì)臨床醫(yī)生的培養(yǎng)至關(guān)重要[14]。無論是病案式的引導(dǎo)教學(xué)，還是多媒體的課堂教學(xué)，只是想促使學(xué)生對(duì)臨床患者有一定基于真實(shí)世界的認(rèn)識(shí)。但臨床醫(yī)生受課時(shí)數(shù)的限制，不能充分將內(nèi)容展開及發(fā)揮，這樣有可能影響教學(xué)效果。所以在病房或門診中的臨床實(shí)習(xí)、規(guī)培等對(duì)于學(xué)生或初級(jí)醫(yī)生就是真刀真槍的實(shí)踐演習(xí)，這將對(duì)今后一生的臨床打下基石，彌足珍貴[15]。

在實(shí)習(xí)帶教中，教師對(duì)初步診斷為典型的傳染病病例，可以鼓勵(lì)學(xué)生通過親自對(duì)所接診的患者詢問主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，結(jié)合自己在課堂學(xué)習(xí)階段所掌握的知識(shí)迅速分析、思考，主動(dòng)總結(jié)、歸納該患者的臨床病歷特點(diǎn)，篩選符合某疾病的診斷依據(jù)，作出疾病的初步診斷，并進(jìn)行疾病鑒別診斷的思考，擬定初步診療計(jì)劃，根據(jù)疾病病情，預(yù)判疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等一系列問題。最后，由帶教教師針對(duì)臨床診療思維的每一個(gè)環(huán)節(jié)給予補(bǔ)充、點(diǎn)評(píng)，從而提高診治本病的實(shí)踐能力及理論水平[16-17]。

在傳染病診治中，發(fā)熱是臨床診療中一個(gè)極其常見、普遍的臨床問題，當(dāng)新一批學(xué)員遇到一個(gè)“ 發(fā)熱”原因不明的患者，讓學(xué)生根據(jù)搜集的診療信息及以往的學(xué)習(xí)內(nèi)容，列出支持某一疾病的診斷依據(jù)后做出初步診斷。臨床帶教老師逐一分析每位學(xué)員所提出的內(nèi)容，在分析過程中講解與本病有關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，這樣會(huì)結(jié)合病案讓學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)得到很好的應(yīng)用。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)所某知識(shí)掌握的不足，尋找差距，不斷提升。再如在學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查中發(fā)現(xiàn)腋窩下有個(gè)焦痂，那么首先考慮到該患者可能為“ 恙蟲病”，然后需要進(jìn)一步的檢查以明確診斷。這樣不僅豐富了專業(yè)知識(shí)，更塑造了臨床思維能力，同時(shí)學(xué)生也會(huì)對(duì)教學(xué)效果給予極高評(píng)價(jià)[18]。

討 論

作為一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生必須熟悉必修課中的傳染病學(xué)，其對(duì)醫(yī)學(xué)生在搭建傳染病學(xué)知識(shí)框架和培養(yǎng)傳染病學(xué)診療技術(shù)等方面是至關(guān)重要的。要成為一名優(yōu)秀教師，除要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)外，更需要掌握教學(xué)方法的結(jié)合，把知識(shí)盡可能傳授給學(xué)生。因此，作為傳染病學(xué)臨床教學(xué)環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)工作者，擔(dān)負(fù)著重大的責(zé)任，一定要在思想上加以重視，在教學(xué)中通過應(yīng)用案例教學(xué)法可調(diào)動(dòng)能動(dòng)性、激發(fā)興趣性、理論知識(shí)系統(tǒng)化、塑造臨床思維等，學(xué)生反映教學(xué)效果良好，是一種適合傳染病學(xué)課程的教學(xué)方法，旨在探索提高傳染病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，可為相關(guān)專業(yè)臨床教學(xué)提供參考。此外，一種教學(xué)方法不能解決臨床診療中的全部問題，還需要進(jìn)一步的探索，尤其是多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，不斷優(yōu)化教學(xué)方法，共同提升。從而迎接不斷出現(xiàn)的新的挑戰(zhàn)[19-20]。