餐后不適綜合征中西醫(yī)研究進展*

雷珉，舒勁，王爭艷，張媛媛

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

餐后不適綜合征（postprandial distress syn-drome，PDS）是功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）的一個亞型，是指以餐后飽脹不適、早飽、食欲不振、惡心噯氣等為主要臨床表現(xiàn)，且不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋的一類多發(fā)性消化系統(tǒng)疾?。?］。研究顯示，F(xiàn)D的全球患病率約為10%～30%，PDS患病率占FD患者的68%～86%，且我國的發(fā)生率高于西方國家，女性、年輕者、幽門螺桿菌感染者及社會地位低下者較易發(fā)?。?-6］。PDS的產(chǎn)生與不合理飲食關系密切，雖然沒有研究支持PDS會增加患者的病死率及致殘率，但上述癥狀的長期反復發(fā)作可影響到患者的工作、學習及生活，降低其生活質(zhì)量。本文旨在對近年有關PDS的中西醫(yī)研究進展做一綜述，從而為PDS的治療尋求更加有效的方法。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對PDS的研究進展

1.1 發(fā)病機制目前，PDS的具體發(fā)病機制尚無定論，現(xiàn)有研究結果顯示，其產(chǎn)生可能與胃腸動力、內(nèi)臟敏感性、幽門螺旋桿菌（helicobacter pylore，Hp）、腦-腸軸調(diào)節(jié)功能、精神心理因素等有關。

1.1.1 胃腸動力障礙 胃腸動力障礙是本病的重要病理生理基礎［7］，主要包括胃排空延遲、胃電節(jié)律異常、胃竇動力及十二指腸動力改變、相關細胞及信號通路異常等。

1.1.1.1 胃排空延遲 胃排空在食物消化過程中起到重要作用。情緒、機體內(nèi)激素、血糖、食物理化特征等因素［8］可引起胃的排空功能延遲，從而引發(fā)脹滿、早飽感等餐后不適癥狀。RON Y等［9］發(fā)現(xiàn)，胃排空時間的延長會導致患者脹滿、早飽等不適癥狀的加重。

1.1.1.2 胃電節(jié)律紊亂 胃電節(jié)律紊亂是引發(fā)胃腸動力障礙的重要原因。胃腸道起搏細胞Cajal間質(zhì)細胞（interstitial cells of cajal，ICC）產(chǎn)生的電節(jié)律決定胃腸道平滑肌的收縮功能［10］。相關實驗和臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃電節(jié)律紊亂會導致ICC結構、數(shù)量的異常，進而影響胃腸功能［11-12］。有研究發(fā)現(xiàn)，PDS患兒胃電節(jié)律異常，其胃電圖水平低于健康兒童［13］。

1.1.1.3 胃竇動力及十二指腸動力 胃竇及十二指腸動力降低可減緩胃腸蠕動、產(chǎn)生早飽、不欲飲食等PDS相關癥狀。KUSANO M等［14］發(fā)現(xiàn)，PDS患者的胃竇低動力會導致胃竇-十二指腸-空腸動力的異常，李明浩等［15］證實，PDS患者胃的遠端和近端動力均低于正常值。

1.1.1.4 相關細胞及信號通路異常 體內(nèi)相關細胞及信號通路功能的正常與否和胃腸動力關系密切。線粒體在體內(nèi)負責能量代謝，其結構和功能的改變可造成ATP的合成減少，影響平滑肌收縮，導致胃腸動力障礙［16-17］。ICCs的特異性受體c-kit與其配體SCF結合后可啟動c-kit信號通路，從而維持ICCs的起搏功能，保證胃腸道平滑肌的收縮。若SCF/c-kit信號通路出現(xiàn)異常，則胃腸道平滑肌會因ICCs起搏障礙而不能進行收縮運動［18］。此外，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激產(chǎn)生的通路PERK/eIF2α、IRE1α/LC3以及活化轉(zhuǎn)錄因子均激活，且內(nèi)質(zhì)網(wǎng)呈應激狀態(tài)時會引發(fā)ICC細胞自我吞噬，平滑肌起搏異常進而導致胃腸動力障礙［19］。信號通路的激活亦可抑制平滑肌收縮。C型尿鈉肽（C-type natriuretic peptide，CNP）能通過平滑肌細胞膜上的B型尿鈉肽受體（natriuretic peptide receptor B，NPR-B），引起細胞內(nèi)第二信使環(huán)鳥苷酸（cyclic guanosine monophosphate，c GMP）升高，從而激活下游通路，抑制平滑肌收縮［20］。

1.1.2 內(nèi)臟敏感性增加 內(nèi)臟過敏表現(xiàn)為內(nèi)臟對不適癥狀的高反應性，為引起PDS的重要原因之一［21］。當前研究認為，內(nèi)臟過敏與機械刺激、化學刺激、腦腸軸調(diào)節(jié)、瞬時受體電位通道等因素有關［22-24］。SIMREN M等［25］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟敏感性的增加可加重患者胃腸道的不適感，且與情緒因素無關。

1.1.3 Hp感染 雖然PDS患者多數(shù)伴有Hp感染，但其是否為PDS的影響因素目前仍存在爭議。普遍認為，Hp感染會增加胃腸道細胞中的炎癥因子，影響胃泌素釋放和胃酸分泌，進而導致胃黏膜損傷，誘發(fā)PDS的發(fā)生。部分研究指出，Hp感染患者PDS發(fā)生率較高，根治Hp感染可明顯改善患者上腹部脹滿等消化不良癥狀［26-29］。但歐洲一項研究發(fā)現(xiàn)，根除Hp對患者PDS癥狀的改善無明顯影響［30］。目前，Hp與PDS的關系仍缺乏大數(shù)據(jù)多中心前瞻性研究，故Hp是否為PDS的影響因素有待進一步研究證實。

1.1.4 腦-腸軸調(diào)節(jié)功能異常 PDS的發(fā)生與腦-腸軸功能失調(diào)有關［31］。大腦可通過腦-腸軸調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)胃腸道，引起內(nèi)臟敏感性增高、胃動力障礙、胃容受性損傷等發(fā)病機制，從而引發(fā)早飽、厭食等不適癥狀。此外，腸道菌群可參與腦-腸軸調(diào)節(jié)，形成腦-腸-菌群軸，對神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道功能起到雙向調(diào)節(jié)作用［32］。

1.1.5 精神心理因素 當今社會，人們的生活壓力較大，精神心理因素經(jīng)常成為引發(fā)功能性胃腸病的誘因。有研究發(fā)現(xiàn)，精神心理異常與PDS的發(fā)病間存在相關性［33］。PDS患者常伴有不同程度的焦慮、抑郁，且這種狀態(tài)容易形成惡性循環(huán)，加重消化道不適，導致病情反復發(fā)作。一項隨訪10年的隊列研究顯示，焦慮水平較高者的PDS發(fā)病風險比正常人群增加了7.6倍［34］。

1.2 西醫(yī)治療PDS的發(fā)病機制尚不十分清楚且癥狀復雜，因此目前臨床并無針對性藥物，治療方面主要以改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量為主。

1.2.1 促進胃腸動力 促動力藥被認為是PDS西醫(yī)治療的首選藥物［35］。有研究顯示，莫沙必利可通過釋放乙酰膽堿而改善胃內(nèi)平滑肌動力，效果明顯［36］。此外，伊托必利、多潘立酮等藥對PDS患者癥狀的緩解及疾病的恢復也有較好的療效［37-38］。

1.2.2 促進胃底舒張 阿考替胺可抑制乙酰膽堿的降解，促進胃底舒張，對PDS的治療有效［39］。此外有研究證實，帕羅西汀、丁螺環(huán)酮聯(lián)合甲鈷胺亦可促進胃底舒張，改善早飽、餐后飽脹等不適癥狀［40］。

1.2.3 消化酶治療 復方消化酶制劑可通過促進食物消化來改善患者餐后飽脹、早飽、腹脹等不適癥狀［41］。有研究顯示，米曲菌胰酶片治療老年PDS的有效率高、不良反應小、復發(fā)率低，且其與莫沙必利聯(lián)合應用效果優(yōu)于單一用藥［42］。

1.2.4 精神心理治療 對PDS患者進行適當?shù)男睦砀深A治療十分必要?；颊呔o張、不安等情緒往往對PDS的病情變化起到重要作用。研究顯示，患者焦慮、抑郁情緒的緩解對PDS的治療意義重大［43］。

2 中醫(yī)藥對PDS的研究進展

2.1 中醫(yī)病因病機2017年功能性消化不良中醫(yī)共識意見將PDS歸為中醫(yī)“胃痞”范疇［44］。普遍認為，引起胃痞的病因主要有脾胃虛弱、情志失調(diào)、食滯難化、外邪內(nèi)陷等［45］。脾居中焦化生氣血，若脾運失健，氣機升降失司，則可因氣滯于中焦而致胃痞。肝喜條達而主疏泄，若憂思惱怒則肝郁氣結，肝木橫逆乘脾則可因肝郁脾虛而引發(fā)胃痞?！端貑枴け哉撈吩啤帮嬍匙员?，腸胃乃傷”［46］。飲食不節(jié)，食積中脘，阻滯氣機，脾不升清胃不降濁亦可引發(fā)胃痞。外邪侵襲人體可損傷脾胃陽氣，脾胃陽虛失于運化，氣機阻滯亦可發(fā)為胃痞。

此外，各中醫(yī)名家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，對本病的發(fā)病原因提出了不同的觀點。張伯禮［47］指出，胃痞的主要病因多為脾胃虛弱、飲食內(nèi)傷及外邪犯胃。張國倫認為，感受外邪、情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷、勞逸失度等可致脾胃虧虛而發(fā)為胃痞［48］。王道坤認為，本病與情志相關，情志不舒導致肝木克制脾土，脾虛失運而發(fā)為胃痞［49］。尹白鴿［50］提出，PDS患者大多存在不良的飲食習慣，根據(jù)患者疾病的嚴重程度調(diào)整患者的飲食習慣，可從根源上治療PDS。李沛等［51］認為，脾虛可以引起營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不能抵御外邪，邪氣侵襲而致脾胃氣機阻滯，進而發(fā)為本病。

胃痞的基本病機為脾虛氣滯，胃失和降［44］。王自立認為，PDS的主要病機為脾虛失運、氣機升降失常，形成了“健脾先運脾，運脾必調(diào)氣”運脾思想［52］。魏瑋認為，本病最主要的病機是脾虛氣滯［53］。任順平提出，本病主要病機為肝木乘脾土，脾胃失于和降［54］。謝旭善則認為，脾胃虛弱為本病基本病機，且因虛而致積滯、氣陷等可進一步加重病情［55］。

2.2 中醫(yī)藥治療

2.2.1 辨證運用古方加減治療 《功能性消化不良中西醫(yī)結合診療共識意見（2017）》將本病分為脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒和寒熱錯雜五證［1］。蔡利軍等［56］觀察香砂六君子湯加減治療脾胃虛弱型PDS時發(fā)現(xiàn)其對噯氣、腹脹、納呆等癥狀改善明顯，并能使患者生活質(zhì)量有所改善；張?zhí)m芳等［57］應用三仁湯化裁治療脾胃濕熱型PDS，發(fā)現(xiàn)此法能改善臨床不適，可能與胃動素和促胃液素水平提高有關。梁藝鐘等［58］運用生姜瀉心湯治療寒熱錯雜型PDS，患者臨床癥狀和胃腸動力改善明顯。

2.2.2 專方驗方治療 臨床各醫(yī)家創(chuàng)立自擬方劑治療PDS，亦收到較好的療效。韓秀芬［59］通過臨床療效對比發(fā)現(xiàn)，自擬方（柴胡、焦山楂、砂仁、木香、茯苓、黨參、白術、郁金、厚樸、枳殼、甘草）辨證加減療效優(yōu)于多潘立酮。梁美均等［60］使用疏肝和胃方治療肝胃不和型PDS取得較好的療效。修杰等［61］發(fā)現(xiàn)，健脾溫胃方可有效改善脾胃虛寒型PDS患者的不適癥狀和精神狀態(tài)。黃珍琴等［62］運用自擬方香蘇理氣湯（黃芪、香附、紫蘇梗、白術、枳殼、白芍、丹參、木香、砂仁、黨參、茯苓、砂仁、甘草）治療PDS發(fā)現(xiàn)，其有效率及中醫(yī)癥狀積分均高于常規(guī)西藥組。

2.2.3 中成藥治療 中成藥具有方便服用、用藥規(guī)范等特點。魯恒心［63］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣滯胃痛顆粒治療PDS有效率高于枸櫞酸莫沙比利片，且患者的隨訪復發(fā)率較低；梁光好等［64］將三九胃泰顆粒與奧美拉唑進行臨床療效對照發(fā)現(xiàn)，三九胃泰有效率及癥狀積分改善率相對奧美拉唑更高，同時不良反應發(fā)生率更低。

2.2.4 中醫(yī)外治法 金美林等［65］觀察針灸名家王樂亭“老十針”針刺加減治療PDS發(fā)現(xiàn)，“老十針”針刺加減能有效改善患者消化不良癥狀，緩解情緒障礙。王丹等［66］觀察耳穴貼壓治療肝胃不和型PDS發(fā)現(xiàn)，其治療有效率高于莫沙必利，且不良反應小、可持續(xù)性強。黃媛等［67］發(fā)現(xiàn)，在胃痞病脾胃虛寒證的治療中運用丁香開胃貼可獲得輔助療效。

3 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合治療PDS可在增加療效、縮短療程的同時減少單純應用西藥的不良反應。近年來，在PDS的治療中，中藥與促胃動力藥、胃黏膜保護藥、抗抑郁藥等聯(lián)用，在提高綜合療效、減少西藥不良反應的同時可降低疾病復發(fā)率。有學者應用開郁消痞方聯(lián)合低劑量米氮平治療肝胃不和型PDS，發(fā)現(xiàn)其能更有效地減輕患者不適癥狀，改善其焦慮、抑郁狀態(tài)［68］。金雷等［69］觀察發(fā)現(xiàn)，蓽鈴胃痛顆粒聯(lián)合莫沙必利可明顯改善患者不適癥狀、加速胃排空，較單用莫沙必利臨床療效更好。張學虹等［70］發(fā)現(xiàn)，應用疏肝解郁、辛開苦降類中藥加減聯(lián)合多潘立酮、路優(yōu)泰治療肝郁脾虛型PDS療效優(yōu)于單純西藥治療，且能有效改善患者焦慮、抑郁情況。

4 結語

PDS是一種常見的消化系統(tǒng)非器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性疾病，隨著人們生活條件的改善和社會壓力的增加，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。PDS的西醫(yī)治療以促進胃腸動力及胃底舒張、改善消化功能、減輕患者焦慮抑郁狀態(tài)等為主要方法，暫無統(tǒng)一的治療方案，在臨床應用中存在療效較低、復發(fā)率較高、成本-獲益比較低等問題。中醫(yī)藥治療PDS注重辨證論治、治病求本、因人制宜，且治法多樣，療效較好，具有臨床潛力，但治療仍以臨床經(jīng)驗為主，尚缺乏進一步的動物實驗及藥理研究。近年來，中西醫(yī)結合治療被更多應用于PDS的治療中，目前已有較多臨床觀察證實其療效優(yōu)于單純西藥或單純中藥治療，在改善患者脹滿不適、不欲飲食等方面效果顯著，且能有效改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者生活質(zhì)量，具有有效率高、復發(fā)率低、成本-獲益比高等優(yōu)勢，患者接受程度較高。目前，中西醫(yī)結合治療PDS尚缺乏多中心、大樣本量、盲法的臨床研究，且對于中藥、西藥聯(lián)合應用的藥理機制研究較少，今后，仍需進一步深入研究。