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    肺結(jié)節(jié)論治

    2021-04-17 20:28:04黃煒萍劉劍蘭徐權(quán)范發(fā)才
    河南中醫(yī) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:肺絡(luò)津液氣血

    黃煒萍,劉劍蘭,徐權(quán),范發(fā)才

    1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.江門市五邑中醫(yī)院,廣東 江門 529000

    肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。隨著低劑量螺旋CT技術(shù)在體檢篩查中的運(yùn)用和人們體檢意識(shí)的增強(qiáng),篩查出的肺結(jié)節(jié)人群也越來(lái)越多,在未確定肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)前,西醫(yī)一般不采取藥物治療,主要以隨訪觀察為主[2]。據(jù)研究報(bào)道[3-5],中醫(yī)藥在預(yù)防、抑制及延緩肺部結(jié)節(jié)增長(zhǎng),緩解患者緊張情緒,提高其生活質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì),現(xiàn)整理如下。

    1 病因病機(jī)

    結(jié)節(jié)乃有形之腫塊,屬中醫(yī)“積證”范疇,《難經(jīng)·五十四難》云:“肺之積,名曰息賁,在右肋下,覆大如杯”,息賁癥可見(jiàn)右肋下塊狀物、胸背痛、吐血、發(fā)熱惡寒、咳嗽、嘔逆、呼吸急迫、咳吐膿血等。臨床上,肺部結(jié)節(jié)患者在疾病發(fā)展過(guò)程中可有癥狀,故筆者認(rèn)為肺結(jié)節(jié)可以“肺積”命名。當(dāng)代學(xué)者對(duì)肺部結(jié)節(jié)病因病機(jī)有不同認(rèn)識(shí)。武維屏教授認(rèn)為,肺部結(jié)節(jié)可因外邪或內(nèi)因傷及肺部、或肺部宿疾、或他臟傷及肺臟而成,其病機(jī)與風(fēng)盛、氣滯、痰阻、血瘀相關(guān),且辨證應(yīng)注意內(nèi)外風(fēng)之別[6]。夏逸飛等[7]認(rèn)為,肺部結(jié)節(jié)病機(jī)為氣虛、氣郁或陰虛導(dǎo)致痰瘀互結(jié)而成,與患者體質(zhì)偏頗密切相關(guān)。張曉梅認(rèn)為,肺部結(jié)節(jié)的發(fā)生與機(jī)體狀態(tài)相關(guān)[8]?!夺t(yī)林繩墨·積聚》記載:“積者陰也,五藏之氣,積蓄于內(nèi)以成病也……積者,痰之積也,血之積也”。筆者結(jié)合臨床實(shí)際認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與“痰凝”“血瘀”“熱邪”“肺虛”密切相關(guān),是慢性損傷的過(guò)程。《諸病源候論·積聚病諸候》曰:“諸臟受邪,初未能為積聚,留滯不去,乃成積聚”。肺通過(guò)肺竅與外界相通,煙草、粉塵、油煙、霧霾等有害氣體可直中嬌臟,且沉積于肺中,或肺病日久,肺氣宣發(fā)肅降功能受損,導(dǎo)致調(diào)通水道、肺朝百脈失職,全身津液氣血不能疏布而致津凝成痰,血滯為瘀,痰瘀膠著,留而不去,息而成積,久而化熱,熱灼肺津,氣陰兩虛,虛則宣發(fā)肅降功能愈差,氣血津液輸布障礙,纏綿難愈。

    2 初辨結(jié)節(jié)性質(zhì),確立治則治法

    調(diào)查顯示,健康成年人群和肺癌高危人群肺結(jié)節(jié)發(fā)生率分別為21%和51%[9-10],肺部結(jié)節(jié)的高患病率使肺結(jié)節(jié)管理策略及其良惡性判斷成為臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)之一。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生,根據(jù)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn)、患者病史等可將肺結(jié)節(jié)初步判斷為炎性結(jié)節(jié)、非炎性結(jié)節(jié)(硬結(jié)灶為主)、疑似惡性結(jié)節(jié),從結(jié)節(jié)性質(zhì)而言,前兩者多為良性結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病初始,多無(wú)臨床癥狀,中醫(yī)往往面臨“無(wú)證可辨”的困境[11],在臨床中可依托現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù),西為中用,確立治則治法。無(wú)癥狀的肺部炎性結(jié)節(jié)常因慢性炎癥導(dǎo)致,主要病變部位是肺泡、終末氣道及肺間質(zhì),臨床予抗感染治療效果常常不佳。局部有形實(shí)邪阻滯遠(yuǎn)端肺絡(luò)是其發(fā)病根本,治療以攻為主或攻補(bǔ)兼施。袁銘[3]研究了54例慢性肺炎性結(jié)節(jié)患者,對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療,試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加葦莖湯合血府逐瘀湯治療,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組有效率(96.30%)明顯高于對(duì)照組(74.07%)。對(duì)于健康人群篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),常考慮硬結(jié)灶,主要為外邪、霾毒侵襲肺系,在肺相對(duì)薄弱的部位沉積,使局部氣血津液敷布失常[12],導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)形成。其發(fā)生過(guò)程是一個(gè)虛實(shí)夾雜的過(guò)程,因早期肺癌主要以肺結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn),故此時(shí)治療應(yīng)以扶正防變、散結(jié)消積為主。肺癌的形成、發(fā)展與正氣是否充足密切相關(guān),正氣內(nèi)損是肺癌發(fā)生的根本原因[13]。對(duì)于懷疑惡性肺結(jié)節(jié)的患者,應(yīng)將患者臨床癥狀與病程結(jié)合,從邪正盛衰論治,可參考李中梓提出的積聚分期治療法則:“初者,攻之;中者,且攻且補(bǔ);末者,任受補(bǔ)”[14]。對(duì)于無(wú)臨床癥狀的患者,臨證時(shí),應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)特點(diǎn),結(jié)合患者病程及病因,靈活辨治。

    3 “絡(luò)以通為用”,滌痰消瘀、佐以清熱是治療關(guān)鍵

    肺為嬌臟,多氣多血,肺部絡(luò)脈分布密集,為體內(nèi)氣、血、津主要匯聚之所[15],且具有“絡(luò)脈密集、官腔細(xì)小、數(shù)量極多”的生理特點(diǎn)[16],故易瘀易滯,易積成形。肺結(jié)節(jié)患者痰瘀膠著,停于肺絡(luò)而成結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)日久,郁而化熱,損傷肺絡(luò),血溢脈外,可致咯血。痰、瘀、熱既是本病病理產(chǎn)物,又是本病致病因素,實(shí)邪阻于肺絡(luò),阻礙氣血津液運(yùn)行,停而成積,可使結(jié)節(jié)數(shù)量增多或部分結(jié)節(jié)增大?!敖j(luò)以通為用”,故滌痰消瘀,佐以清熱是治療關(guān)鍵。初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)不同,治療亦不同。

    3.1 從肺之樞機(jī)論治痰邪“人之氣血流行,無(wú)一息間斷,才有壅滯,津液凝積,郁而成熱,痰遂生焉”[17],肺積之痰,多因肺失宣降,津液輸布異常,又外受煙毒熏灼,煉液成痰。筆者認(rèn)為,肺積之痰總屬實(shí),與肺之樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)密切相關(guān),可遵循王孟英通過(guò)斡旋樞機(jī)治痰的方法[18],恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能,使津液正常輸布以散結(jié)?!胺才K腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”[19]。肺結(jié)節(jié)患者常伴焦慮和緊張,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),影響肺之樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。陸王娟[20]通過(guò)研究798例肺結(jié)節(jié)患者發(fā)現(xiàn),大部分患者存在體質(zhì)偏頗,且以氣郁質(zhì)最多;史鎖芳教授提出肝肺失調(diào),氣機(jī)失暢是肺部結(jié)節(jié)的發(fā)病基礎(chǔ),臨床常用二陳湯燥濕化痰、越鞠丸疏肝解郁、消瘰丸解郁化痰,療效顯著[21]。劉小虹教授認(rèn)為,百病生于氣,從肝肺論治肺結(jié)節(jié),治痰同時(shí)加用瓜蔞皮、瓜蔞子等寬胸理氣藥物及郁金、合歡花等疏肝行氣之品,療效顯著[22]。

    3.2 消瘀散結(jié),未病先防,既病防變唐宗?!堆C論》曰:“須知痰水之壅,由瘀血使然”“血積既久,亦能化為痰水”。《金匱要略》有云:“血不利則為水”,血瘀日久,亦可阻礙水液運(yùn)行而成痰飲之邪。肺積乃因痰飲或外來(lái)煙毒等有形實(shí)邪沉積于肺部而成。其存在血流瘀阻于部分肺絡(luò)的病理狀態(tài),對(duì)此,有學(xué)者提出了“微瘀”的概念,認(rèn)為其存在于多種疾病的初起階段[23]。醫(yī)者需見(jiàn)微知著,未病先防,既病防變。“氣為血之帥”,肝主疏泄,對(duì)于良性肺結(jié)節(jié)患者,病情較輕,病位較淺,處于微瘀狀態(tài),可加疏肝理氣活血之品。武維屏教授[6]自擬四逆葦莖湯疏肝理氣,散結(jié)通絡(luò),對(duì)于懷疑惡性肺結(jié)節(jié)患者,用桃仁、紅花、三七、赤芍、丹參等活血消瘀,輔以鱉甲、牡蠣、土鱉蟲等軟堅(jiān)散結(jié);久病邪達(dá)肺絡(luò)深處者,可佐以“搜剔絡(luò)邪”之品,如地龍、水蛭,引諸藥以達(dá)病所。同時(shí),要注意煙毒熏灼化熱或痰瘀結(jié)節(jié)郁久化熱,耗氣傷陰,在化瘀基礎(chǔ)上,應(yīng)佐以清熱之品。痰重者,加膽南星、海浮石、瓜蔞仁等清熱化痰;瘀重者,加蒲公英、天葵子等清熱解毒散結(jié)。

    4 養(yǎng)正除積,多臟同治

    “積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”,外受六淫霾毒,內(nèi)有臟氣虧虛,氣血津液輸布失常是肺積發(fā)生的原因,治療應(yīng)注重扶正補(bǔ)虛,強(qiáng)調(diào)多臟腑同治。良性肺部結(jié)節(jié),病位主要在肺,肺氣虧虛,有形實(shí)邪瘀阻肺絡(luò),致氣、血、水輸布失常,肺絡(luò)失榮,而致肺氣陰兩虛。羅玲教授認(rèn)為,肺積氣虛痰瘀證應(yīng)予當(dāng)歸芍藥散合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減益氣補(bǔ)肺,化痰活血;陰虛痰火證應(yīng)予養(yǎng)陰清肺湯養(yǎng)陰清熱,化痰散結(jié)[24]。李雪等[25]認(rèn)為,肺積虛在肺,實(shí)為瘀,提出補(bǔ)肺活血的治療法則,自擬補(bǔ)肺活血膠囊補(bǔ)益肺氣,活血散瘀,臨床療效頗佳,此治法也契合了“微瘀”的病理狀態(tài)。對(duì)于懷疑惡性肺結(jié)節(jié)患者,病邪久居肺部,深達(dá)肺絡(luò),肺氣虛損嚴(yán)重,子盜母氣而損傷中焦脾土,肺脾同屬于太陰經(jīng),肺氣盛衰依賴于脾胃所化生的氣血供養(yǎng),故提倡從肺脾論治,以培補(bǔ)后天之本為主,佐以少量祛邪之品,使正復(fù)積祛。解建國(guó)教授在肺癌全程運(yùn)用培土生金法治療,初期防變,晚期補(bǔ)救,療效顯著[26]。肖軍教授認(rèn)為,脾失健運(yùn),氣血虛損是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的主要因素,肺癌早期脾虛病機(jī)已存在,提出健脾益氣的基本治法[27]。正如《石室秘錄》所云:“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾,脾氣有養(yǎng),則土生金”。

    5 小結(jié)

    通過(guò)科學(xué)的管理方式及密切隨訪觀察,可以確保在肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大或性質(zhì)變化時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。在此過(guò)程中,予以中醫(yī)藥干預(yù)治療,可以改善患者焦慮情緒,緩解患者癥狀,且部分影像學(xué)提示一定程度上可以縮小肺部結(jié)節(jié)。

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