基于伏邪理論探討乙型肝炎肝硬化*

張瑩，聶紅明，俞嫣青，魏宏德，蔣康偉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200120

在導(dǎo)致慢性肝臟疾病的各種病因中，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染占了多數(shù)［1］。目前研究表明，HBV感染慢性化主要與基因型、病毒載量和機體免疫耐受等因素有關(guān)［2-3］。根據(jù)機體應(yīng)答和免疫反應(yīng)可劃分為免疫耐受、免疫清除、非活動或低（非）復(fù)制，再活動4個階段［4-5］。中醫(yī)學(xué)將慢性肝臟疾病歸于“黃疸”“肝著”“積癥”等范疇。病毒侵入人體后長期潛伏，多數(shù)情況下伏而不發(fā)，深潛于內(nèi)。在機體出現(xiàn)陰陽失衡，正邪交爭情況下，伺機而發(fā)?；蝮w內(nèi)正虛邪戀，病邪反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病程綿延，呈現(xiàn)出“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”的特點，與伏邪致病特點一致［6］。

1 伏邪理論與慢性乙型肝炎

1.1 伏邪理論溯源“伏”即為隱藏、潛伏之意?！靶啊奔床⌒埃悄軌蚴谷梭w致病的因素?！胺啊奔礊闈摲梭w，而不即刻致病的病邪，具有延時性［7］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先對此理論進行了描述，《素問·生氣通天論》言：“冬傷于寒，春必病溫?！敝?xí)x代，明確了傷寒與溫病的差異，明清時期，提出“廣義伏邪”概念，指一切伏而不發(fā)的邪氣［8］。清代王燕昌言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。后世醫(yī)家根據(jù)伏邪致病的特質(zhì)，將伏邪分為伏而未發(fā)，伏而欲發(fā)，伏而已發(fā)三個階段，即未病態(tài)，欲病態(tài)，已病態(tài)［9-10］。

1.2 伏邪理論與慢性乙型肝炎中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性乙型肝炎的發(fā)病是由外感濕熱疫毒之邪，內(nèi)侵郁伏，損傷正氣，逾而后發(fā)，即人體正氣不足，邪氣交爭之時，復(fù)因外感六淫、情志不遂、飲食失節(jié)、體力勞倦等誘因致病。肝為主要病位，但病程日久也可涉及脾、腎兩臟，累及膽、胃、三焦等腑。1990年的上海第六屆全國病毒性肝炎會議確定乙型肝炎病機為“疫毒內(nèi)伏”?，F(xiàn)代名老中醫(yī)亦認(rèn)為乙型肝炎為伏邪致病。王鴻士教授認(rèn)為，疫毒即“雜氣”，邪氣由外而感，侵襲機體而致濕熱疫毒潛伏，逾時而發(fā)，具有伏而后發(fā)的特點［11］。王書杰等［12］依據(jù)HBV的病邪屬性及其致病特點，明確指出，“濕熱伏邪”為本病的初始因素。陽邪偏盛，可能出現(xiàn)重型肝炎（急黃）的情況，病勢急，病情重；陰邪偏盛者，疾病多發(fā)展為肝硬化、肝癌，病勢緩，病程長，易被忽視。吳耀南教授認(rèn)為，本病外因為感受濕熱疫毒，伏于體內(nèi)，內(nèi)因為機體本身正氣虧虛，不能祛邪，陰陽失衡，氣血失調(diào)，從而導(dǎo)致肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)等，治療當(dāng)以扶正祛邪為法則［13］。

伏邪致病，發(fā)則有證可辨，伏則無機可循，慢性乙型肝炎癥狀與之契合。當(dāng)機體感染乙型肝炎病毒后，病毒潛伏于機體，多數(shù)情況伏而不發(fā)，無癥而難辨，只能通過臨床檢驗辨別。但當(dāng)機體處于肝炎活動期時，癥狀往往明顯，出現(xiàn)乏力、目睛黃染等癥［14］。發(fā)病初期，里熱證較為多見，邪氣蟄伏于少陽，初為感寒，郁久化熱，熱郁膽腑，熏蒸肌膚，故見身熱，口苦而渴，食欲減退，厭油，尿黃，脈弦數(shù)等癥狀。發(fā)病后期，病邪內(nèi)陷，難以根治，或者治不得法，致邪氣內(nèi)陷，變生他病。故慢性乙型肝炎后期可進展為肝硬化，并且出現(xiàn)一系列如肝性腦病、肝腎綜合征等變證。病邪遺伏，反復(fù)發(fā)作。正如劉吉人所言：“有已治愈而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。”

此外，邪氣感染的部位不同，治療預(yù)后往往也不同。病在肌膚，邪氣不深，容易治療；邪氣入臟，病程漫長，較難醫(yī)治；邪氣深入骨則生死攸關(guān)。張仲景《傷寒雜病論》言：“凡人有疾，不時即治，隱忍冀瘥，以成痼疾……尋其邪由，及在腠理，以時治之，罕有不俞者……邪氣入臟，則難可制”。伏邪潛伏人體，病程越久，部位越深，越難治愈。乙型肝炎多由母嬰傳播，邪氣入臟內(nèi)郁，日久正氣漸耗，遷延數(shù)年或數(shù)十年，終至終末期［15］。因此，本病的病因為伏邪內(nèi)郁，病機特點為邪戀正虛。

1.3 病邪潛伏，內(nèi)蘊積聚90%慢性乙型肝炎多由母嬰傳播，感染時患兒臟腑嬌嫩，形體未充，腎氣虧虛，正氣不足以祛邪外出，外邪隱匿潛藏、積聚體內(nèi)。初起癥狀多不典型，或無癥狀，肝功能多正常，處于免疫耐受期［16-17］。

1.4 正邪相爭，伏邪發(fā)作正邪相爭，伏邪伺機而作，素體陽盛者，從陽化熱發(fā)為陽黃，癥見身黃，色鮮明，伴發(fā)熱，口干苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。素體陰盛者，發(fā)為陰黃，色晦暗，常伴畏寒神疲，腹脹，便溏，舌苔白膩，舌質(zhì)淡，脈沉而遲等；實驗室檢查多出現(xiàn)高病毒載量和肝功能異常。此期多為免疫清除期或再活動期。

1.5 反復(fù)發(fā)作，遷延不愈此期正邪兩衰，遺邪內(nèi)伏，留有 “宿根”，伺機而動，已無明顯臨床表現(xiàn)。HBV-DNA水平低或檢測不到，肝組織無炎癥或僅有輕度炎癥。此期多處于非活動期或低復(fù)制期。

2 基于伏邪理論的辨證論治

2.1 分期而治正氣虧虛，伏邪內(nèi)郁為慢性乙型肝炎基本病機。根據(jù)伏邪伏時無機可循，發(fā)時有證可辨的發(fā)病特點，分3期進行論治：病邪潛伏期，多見里熱，治以清透伏邪為主，使病邪從外而解；肝炎發(fā)作期，治以清熱解毒，利濕退黃為主；遷延不愈期，治以補腎健脾疏肝。

2.2 病邪潛伏，清透伏邪此處“透”字，為透達(dá)、宣透之意。吳耀南教授認(rèn)為，透邪應(yīng)以四逆散為主方，用柴胡引經(jīng)，升發(fā)少陽本氣，疏肝解郁，透邪外出，符合《素問·臟氣法時論》之“肝欲散，急食辛以散之”的理論，佐以白芍酸陰養(yǎng)血，使疏肝不致耗散，柔肝不致斂滯［13］。

張仲景《傷寒論》小柴胡湯具有和解少陽，透邪外達(dá)之功效。劉中景等［18］研究小柴胡湯加黃芪、虎杖對HBV轉(zhuǎn)基因小鼠的免疫調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)本方可通過增強和調(diào)節(jié)特異性免疫功能來治療HBV。此外，臨床研究也發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯加減可顯著改善HBV患者肝功能，降低肝纖維化及HBV-DNA拷貝數(shù)［19］。

2.3 正邪相爭，清熱解毒肝炎發(fā)作期，正邪相爭，濕熱疫毒郁阻于體內(nèi)，出現(xiàn)黃疸，或為“陰黃”，或為“陽黃”，治以清熱解毒利濕退黃為主。茵陳蒿湯為治療黃疸之首選，首載于《傷寒論》：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！碧m佳［20］運用復(fù)方茵陳蒿湯聯(lián)合西藥治療慢性重型肝炎，療效明顯優(yōu)于西藥，且不良反應(yīng)較少。何倩丹等［21］采用乙型肝炎解毒湯聯(lián)合替諾福韋治療慢性乙型肝炎，藥物組成：珍珠草30 g，板蘭根30 g，丹參30 g，虎杖15 g，荊芥15 g，甘草6 g。結(jié)果表明，治療組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能指標(biāo)以及肝纖維化改善情況明顯優(yōu)于對照組。

陳書杰［22］認(rèn)為，慢性乙型肝炎病位主要在肝、在血，用藥重在清血中之毒，而非清熱毒，同時加用補元氣方藥，注重調(diào)暢三焦氣機。常用藥物有：金銀花、連翹、貫眾、板藍(lán)根、青黛、雄黃、蜂房等。

2.4 遷延不愈，補腎健脾腎為先天之本，“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”，即“久病傷腎”。肝腎虧虛、濕熱未盡是慢性乙型肝炎持續(xù)進展的關(guān)鍵因素。王靈臺以“肝八味”為基礎(chǔ)方治療慢性肝病，藥物組成為：黨參/炙黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸/紫丹參、枸杞子、生地黃/熟地黃、淫羊藿/肉蓯蓉、炙鱉甲、生牡蠣?！爸蝹髌ⅰ保视命h參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣，其中黃芪、白術(shù)還可利水祛濕；肝藏血，故用當(dāng)歸、丹參補血、活血、養(yǎng)血；枸杞子、地黃、鱉甲補肝腎之陰，使肝體得充、水能涵木，則肝用能行；淫羊藿、肉蓯蓉溫補腎陽，使陰得陽助而生化無窮，腎中精氣充足則后天之本得充，肝之精血得養(yǎng)；炙鱉甲、生牡蠣軟堅散結(jié)，破氣消積。上藥合用，健脾養(yǎng)肝益腎，兼活血軟堅散結(jié)，則陰陽調(diào)和，氣機通暢［23］。

徐富業(yè)教授認(rèn)為，慢性乙型肝炎的發(fā)病關(guān)鍵為正氣虛衰，故治療強調(diào)“動靜并治”，指出扶正需解毒，濕熱需清除，自擬芪蒲飲，由黃芪、太子參/黨參、丹參、赤芍、貫眾、麥芽、山楂、鱉甲、蒲公英、垂盆草、白花蛇舌草、甘草等組成。全方補益肝腎，清熱解毒，顧護脾胃，補益而不壅滯，清毒而不致攻乏太過，可奏扶正祛邪之效［24］。

3 小結(jié)

根據(jù)伏邪本身發(fā)病特點，慢性乙型肝炎分三期進行辨治：病邪潛伏期，多見里熱，主要以清透伏邪為主，使病邪從外而解。肝炎發(fā)作期，正邪相爭，濕熱疫毒郁阻于體內(nèi)，出現(xiàn)黃疸，或為“陰黃”，或為“陽黃”，治以清熱解毒，利濕退黃為主。遷延不愈期，病機為肝腎虧虛，濕熱未盡，應(yīng)補益肝腎。慢性乙型肝炎病機錯綜復(fù)雜，常扶正透邪與清熱解毒并行，清熱利濕與補腎健脾同用等。