筋膜理論及其臨床應(yīng)用*

易寶秀，鄧根，王依依，王金鳳，遲振海

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

近年來，國外有報道指出，人體存在第九大功能系統(tǒng)-筋膜系統(tǒng)，發(fā)揮機體的自體監(jiān)控修復(fù)與支持儲備功能。在所患疾病中，幾乎1/5與筋膜有關(guān)，對筋膜學(xué)的研究越來越多。同樣，對于經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的研究從未間斷，隨著國內(nèi)外筋膜學(xué)說的提出，越來越多學(xué)者開始關(guān)注這兩者之間的聯(lián)系。筋膜理論在針灸、推拿和針刀領(lǐng)域尤其重要，然而對于經(jīng)絡(luò)腧穴與筋膜的分布規(guī)律、功能相關(guān)聯(lián)性等方面的認(rèn)識還不系統(tǒng)，筆者就經(jīng)絡(luò)腧穴與筋膜的關(guān)聯(lián)及筋膜學(xué)的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 經(jīng)筋與筋膜

經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚于筋肉關(guān)節(jié)的體系，是十二經(jīng)脈的外周連屬部分。“筋”在《說文解字》中解釋為“肉之力也”，具有聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，約束骨骼，維絡(luò)周身，主司運動的作用，以保持人體運動功能和維持人體體位姿勢。目前，對經(jīng)筋實質(zhì)的研究還沒有達(dá)成共識。但許多學(xué)者指出中醫(yī)的“筋”對應(yīng)于現(xiàn)代解剖中的肌肉、肌腱、神經(jīng)、筋膜等組織［1-3］。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的筋膜指肌肉包繞、覆蓋，并連接肌肉與肌肉、肌肉與骨骼的組織從而形成肌筋膜鏈，可維持身體姿勢，表明了經(jīng)筋與筋膜均與肌肉、骨骼密切相關(guān)。

此外，經(jīng)筋與筋膜均具有整體性，十二經(jīng)筋與其他經(jīng)絡(luò)組織網(wǎng)彼此既相對獨立又密不可分，共同組成溝通內(nèi)外，聯(lián)絡(luò)上下左右的整體網(wǎng)絡(luò)。而人體筋膜與全身上下肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)構(gòu)成了一個整體的“框架”，并通過相互協(xié)調(diào)配合以保持各個張力與收縮力的平衡，從而維持人體在動靜狀態(tài)下的平衡。方燕平等［4］也認(rèn)為，經(jīng)筋與筋膜都發(fā)揮著維持身體姿態(tài)平衡與產(chǎn)生調(diào)節(jié)運動的作用，且有些經(jīng)筋循行與肌筋膜鏈線分布走行具有重合性，如足太陽經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋與其對應(yīng)的肌筋膜鏈中的前、后表線在人體中具有大致相同范圍的分布、起止、循行。這一理論為從筋膜角度研究經(jīng)筋提供一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)［5］。吳金鵬［6］認(rèn)為，中醫(yī)的經(jīng)筋包含了筋膜中的真皮結(jié)締組織、淺筋膜、深筋膜、內(nèi)臟被膜和間隔，而膜原包括全身膜性結(jié)構(gòu)和間隙，體現(xiàn)了經(jīng)筋與現(xiàn)代筋膜學(xué)在解剖結(jié)構(gòu)上的相同之處。

病理上，經(jīng)筋為病多出現(xiàn)結(jié)筋點（經(jīng)筋循行過程的結(jié)、聚點，在腕、肘、肩、膝等關(guān)節(jié)、肌肉處聯(lián)結(jié)而成），而筋膜為病多出現(xiàn)激痛點（骨骼肌內(nèi)可觸及的緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點），但不論是結(jié)筋點還是激痛點，其分布規(guī)律具有相似性，多分布于肌肉肌腱結(jié)合處，肌腱附著處等部位，在觸及結(jié)筋點或激痛點時均可捫及結(jié)節(jié)或條索，按壓這些部位可產(chǎn)生局部甚至遠(yuǎn)端的疼痛及其他反應(yīng)。治療上兩者作用點的選擇都是通過觸診探查，采取以痛為腧的原則直接針刺病灶點［7］，且治療方法大都通過針刺、推拿等方法以松解病灶點的結(jié)節(jié)、粘連，所以說經(jīng)筋病與筋膜病在治療靶點、治療方式和治療思路上均有著相似性［8-10］。

此外，經(jīng)筋病的主要病理形式是筋急與筋縱，《靈樞·經(jīng)筋》言：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！苯罴倍喈a(chǎn)生經(jīng)筋拘急、攣縮、緊張現(xiàn)象；筋縱多產(chǎn)生經(jīng)筋萎廢和松弛現(xiàn)象［11］。同樣當(dāng)人體肌筋膜鏈中的某一區(qū)域受過度壓迫或牽拉則可能出現(xiàn)筋膜縮短、緊張，其相關(guān)區(qū)域也將被拉長、松弛，產(chǎn)生類似于筋急與筋縱的現(xiàn)象。綜上所述，十二經(jīng)筋與肌筋膜經(jīng)線在功能、整體性、病理特點、治療原則等方面均有著相似之處。

2 經(jīng)絡(luò)與筋膜

《靈樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”。經(jīng)絡(luò)是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，具有溝通內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)全身，運行氣血，協(xié)調(diào)陰陽等作用，“經(jīng)”指經(jīng)路，為直行的主干，“絡(luò)”為網(wǎng)絡(luò)，為經(jīng)脈的外行支脈，經(jīng)絡(luò)縱橫交錯，遍布全身。有研究者認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)一切聯(lián)系通路的總稱（包括神經(jīng)、血管、淋巴以及其他傳遞信息的結(jié)構(gòu)通道），把人體的臟腑、上下內(nèi)外、前后左右等組織器官聯(lián)系成一個整體［12］。而筋膜是對人體淺筋膜和深筋膜的總稱，人體筋膜遍布全身內(nèi)外，形成一個巨大致密的網(wǎng)絡(luò)，包括所有肌、肌腱或血管、神經(jīng)及某些內(nèi)臟器官表面或間隙之間的固有結(jié)締組織，構(gòu)成各種器官和組織的被膜和支架［13］。

從上述及歷代醫(yī)書對經(jīng)絡(luò)的描述中可以看出，經(jīng)絡(luò)與筋膜均可內(nèi)至臟腑、外達(dá)皮膚，可將內(nèi)外、上下溝通為一個完整的統(tǒng)一體；在功能上，經(jīng)絡(luò)具有運行人體氣血、濡養(yǎng)周身、抗御外邪、保護機體的作用；同樣，筋膜結(jié)締組織間蘊含豐富血管，為全身各組織器官提供血液供應(yīng)和充足營養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)筋膜結(jié)締組織發(fā)生損傷時，組織內(nèi)的炎癥細(xì)胞可清除損傷或衰老的功能細(xì)胞，促進組織細(xì)胞的修復(fù)與再生，以抗御外邪，保護機體［14］。

筋膜不僅在整體性及功能上與經(jīng)絡(luò)有著相似性，在解剖學(xué)實質(zhì)上也存在交叉點。目前，有研究者發(fā)現(xiàn)，有8條肌筋膜經(jīng)線的循行路線與十二經(jīng)脈中的9條經(jīng)脈吻合。亦有研究者［15-16］在研究人體筋膜三維重建經(jīng)線體表分布過程中發(fā)現(xiàn)，筋膜分布走行與中醫(yī)古代文獻記載的經(jīng)絡(luò)走行線路存在相似之處，其中“穴位”被認(rèn)為是筋膜支架上富含神經(jīng)感受器和活性細(xì)胞而能接受刺激產(chǎn)生較強生物信息處，臨床針刺人體部分穴位的作用點位于不同層次的筋膜，而腧穴是否發(fā)生作用，又與該處的筋膜結(jié)締組織所受到的刺激大小有關(guān)。所以說，經(jīng)絡(luò)腧穴雖無法有具體形態(tài)結(jié)構(gòu)以證實，但在一定程度上可通過筋膜反映其形態(tài)結(jié)構(gòu)的物質(zhì)基礎(chǔ)。此外，有學(xué)者［17］發(fā)現(xiàn)，部分肌筋膜觸發(fā)點所表現(xiàn)的牽涉痛路徑與經(jīng)絡(luò)路徑相似，如當(dāng)斜方肌處存在筋膜觸發(fā)點，會在肩、上臂外側(cè)、前臂外側(cè)、大魚際等處出現(xiàn)牽涉痛，而這些區(qū)域正是手太陰肺經(jīng)的循行路徑。

3 筋膜理論臨床應(yīng)用

3.1 加強經(jīng)絡(luò)循經(jīng)感傳中醫(yī)針灸學(xué)多講究氣至病所、經(jīng)絡(luò)循經(jīng)感傳，經(jīng)絡(luò)循經(jīng)感傳是通過針灸等刺激穴位以產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等特殊感覺的現(xiàn)象，是針灸取得療效的關(guān)鍵。劉艷彬等［18］通過切斷家兔筋膜組織觀察聲波傳導(dǎo)情況發(fā)現(xiàn)，在切斷皮膚前后（即切斷筋膜之前），各檢測點聲波波幅值無明顯差異，而在切斷筋膜后，檢測點聲波波幅值明顯低于切斷筋膜之前，說明筋膜有助于循經(jīng)聲波的傳導(dǎo)。張小卿等［19］通過觀察電針委中穴前后及切斷委中穴上方的筋膜組織后電針委中穴對膀胱排尿功能的影響，結(jié)果顯示，電針委中穴后膀胱排尿滴數(shù)明顯增加，而切斷筋膜組織后電針委中穴，膀胱排尿滴數(shù)與針刺前比較無統(tǒng)計學(xué)意義。表明切斷筋膜組織后，削弱了膀胱經(jīng)的經(jīng)絡(luò)感傳，降低了委中穴對膀胱功能的調(diào)控。鄭利巖等［20］研究發(fā)現(xiàn)，電針三陰交可使子宮蠕動幅度明顯增加，而切斷三陰交筋膜組織后再次電針刺激時，蠕動幅度及頻率較未切筋膜組織時明顯降低。這一結(jié)果表明，經(jīng)脈線附著于筋膜組織，筋膜組織可加強經(jīng)絡(luò)感傳以增加腧穴對臟腑的刺激。

此外，筋膜除了對針刺腧穴產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)循經(jīng)感傳有影響外，還對艾灸腧穴、氣功療法產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)循經(jīng)感傳有影響。焦琳等［21］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于膝關(guān)節(jié)痛和腹瀉的患者在施與熱敏灸治療時，未能激發(fā)出灸感，在對局部筋膜粘連處進行針刀療法、刺絡(luò)拔罐等筋膜松解后，其熱敏灸感明顯出現(xiàn)，臨床癥狀也明顯改善，說明筋膜的張力與經(jīng)絡(luò)感傳有聯(lián)系。有學(xué)者通過研究氣功與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，長期練習(xí)氣功者在練習(xí)氣功時可產(chǎn)生酸、麻、脹等經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象，而接受這一低頻信號的正是人體筋膜［22］。

3.2 痛癥對于肌筋膜疼痛綜合征，國內(nèi)外不少學(xué)者［23-25］認(rèn)為，此多由肌筋膜疼痛觸發(fā)點引起，主要表現(xiàn)為在觸壓筋膜觸發(fā)點時感覺到痛性條索、結(jié)節(jié)，且可以引發(fā)局部和遠(yuǎn)處牽涉痛及活動功能障礙。對此病的治療多是以緩解疼痛癥狀、改善肌肉緊張度、減少復(fù)發(fā)為目的。目前國內(nèi)許多研究者［26-28］采用浮針療法治療腰背肌筋膜疼痛綜合征，通過浮針直接作用于觸發(fā)點（即陽性反應(yīng)點）以松解緊張的筋膜，刺激筋膜組織釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)，改善血液循環(huán)，加快深層組織代謝產(chǎn)物的吸收，從而緩解疼痛，且臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的針刺療法。

原林［29］認(rèn)為，筋膜是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，腧穴是神經(jīng)感受器和人體筋膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生相當(dāng)?shù)臋C械刺激，活性細(xì)胞的結(jié)締組織聚集處。羅清源等［30-31］基于上述理論提出“新易筋療法”，即首先最大限度地牽拉、拔伸和旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)以刺激其深感覺感受器，使髖關(guān)節(jié)附近的筋膜結(jié)締組織松弛，然后再通過針刺、浮針等方法促進局部代謝循環(huán)，加速炎性物質(zhì)的排泄，也可通過產(chǎn)生神經(jīng)生物學(xué)信息，抑制疼痛信號的傳入，起到止痛作用。

亦有研究者［32］認(rèn)為，疼痛主要原因是病灶部位的結(jié)締組織張力紊亂、改變，使組織內(nèi)的神經(jīng)受到牽拉、壓迫或損傷，并基于筋膜理論提出減張去痛原理用于治療臨床上痛癥如頸肩腰腿疼痛綜合征、帶狀皰疹等，通過針刺治療方法減輕結(jié)締組織間（深筋膜）的張力以緩解疼痛。倪國棟等［33］基于筋膜理論采用筋骨針療法（觀察組），運用筋骨針作用于肌筋膜解發(fā)點并采用“筋膜扇形松解法”以解除筋膜軟組織的粘連，促進炎性物質(zhì)的吸收、解除神經(jīng)卡壓、松解筋結(jié)止痛以治療神經(jīng)根型頸椎病，觀察組有效率為97.1%，明顯高于對照組的88.6%。

3.3 癱癥《靈樞·經(jīng)筋》明確指出經(jīng)筋的病變特征，即“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！苯罴倍喈a(chǎn)生經(jīng)筋拘急、攣縮、緊張癥狀；筋縱多產(chǎn)生經(jīng)筋萎廢和松弛現(xiàn)象。卒中后痙攣表現(xiàn)為肢體拘攣屈伸不利，萎廢不用。傅立新基于中醫(yī)經(jīng)筋及筋膜理論，采用筋骨針作用于筋結(jié)點或經(jīng)筋病灶，基于筋膜分層理論直接作用于筋膜，由淺筋膜至深筋膜逐層松解粘連筋膜，解除痙攣肌肉筋膜等部位的粘連、瘢痕、攣縮等，改善患者拘攣狀態(tài)［34］。

腦性癱瘓簡稱腦癱，為一組運動和姿勢障礙證候群，常伴有智力低下、語言發(fā)育遲緩及癲癇等，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，臨床多采用針刺、推拿等手法治療［35］。馬丙祥等［36］基于肌筋膜鏈理論從整體角度出發(fā)，認(rèn)為松解足底筋膜會使膝關(guān)節(jié)過伸、骨盆前傾、含胸駝背等異常姿勢得到緩解。徐冬晨等［37］通過研究腦性癱瘓模型大鼠神經(jīng)細(xì)胞再生及運動功能恢復(fù)發(fā)現(xiàn)，觀察組（肌筋膜選穴針刺組，即基于肌筋膜經(jīng)線，根據(jù)腦癱大鼠的癱瘓程度在淺背線、上臂線之背臂線、下肢部深前線等肌筋膜經(jīng)線上初步找尋穴位）可有效促進腦癱大鼠的神經(jīng)細(xì)胞再生及運動功能的恢復(fù)，且優(yōu)于對照組（常規(guī)針刺組），這一研究的發(fā)現(xiàn)為提高針刺治療腦癱提供依據(jù)。

3.4 自身免疫性疾病強直性脊柱炎是一種致殘率較高的自身免疫性疾病，臨床以腰背疼痛、腰背肌肉僵硬、活動障礙為主要表現(xiàn)，目前暫無特效治療，給患者身體及心理帶來壓力。荊興泉等［38］采用膀胱經(jīng)筋膜松懈術(shù)配合益腎蠲痹湯治療強直性脊柱炎40例，臨床緩解18例，顯效15例，有效5例，無效2例，優(yōu)于單純口服柳氮磺胺吡啶的對照組。筋膜松解術(shù)通過對背部膀胱經(jīng)的松解減輕肌肉軟組織的壓力，促進腰背部的血液循環(huán)，改善脊柱的炎癥反應(yīng)，從而減輕疼痛。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以多關(guān)節(jié)滑膜炎為表現(xiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病，胡勇等［39］認(rèn)為，病變部位為筋膜之玄府絡(luò)脈，玄府絡(luò)脈的開合有度、氣血運行順暢，是保證筋膜支撐聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌肉的重要因素。若玄府閉塞，筋膜失養(yǎng)，故出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木等癥狀。韋蒿等［40］從經(jīng)筋理論探討此病的治療，采用微創(chuàng)療法（經(jīng)筋刀和針刀鏡）用長針沿結(jié)筋點腱旁直刺至深部，然后向前挑撥，再向后挑撥，松解肌腱兩側(cè)粘連橫絡(luò)，此為“解節(jié)”，研究者通過切割、剝離、挑轉(zhuǎn)等操作以解除關(guān)節(jié)內(nèi)外的組織粘連、削離增生的滑膜，可明顯改善關(guān)節(jié)活動度。結(jié)筋點不論是在分布規(guī)律上還是臨床反應(yīng)上都相當(dāng)于筋膜學(xué)中的激痛點，而松解肌腱兩旁粘連的橫絡(luò)相當(dāng)于松解筋膜，以解除關(guān)節(jié)內(nèi)外筋膜粘連。

3.5 臟腑功能失調(diào)筋膜作為一個整體，全身各個器官、系統(tǒng)都被筋膜包裹，臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的病變可通過筋膜反應(yīng)在外，所以筋膜的按摩可調(diào)節(jié)臟腑的病理、生理狀態(tài)，使臟腑氣血流通，從而使百脈通、五臟安［41］。

有研究者［42-43］提出，針刺腧穴可以促進正常筋膜組織中的成體干細(xì)胞逐步向功能細(xì)胞分化，從而促進功能細(xì)胞的修復(fù)和器官功能的改善，此理論可用于指導(dǎo)治療器官功能障礙性疾病。肥胖癥多是因脾胃運化障礙所致，通過直接刺激淺筋膜組織，可促使脂肪轉(zhuǎn)化為疏松結(jié)締組織；對于腎功能衰竭患者，可通過刺激腎筋膜以促進腎臟功能的改善；對于男性不育患者，可刺激睪丸門筋膜促進睪丸功能的修復(fù)；對于糖尿病患者可通過刺激胰腺門筋膜以促進胰腺內(nèi)分泌腺的功能修復(fù)；對于膀胱功能降低導(dǎo)致的尿失禁患者，可通過刺激膀胱周圍筋膜以增強膀胱周圍筋膜張力等。

周志春等［44-45］認(rèn)為，肌筋膜除了淺、深筋膜外，還包括內(nèi)臟筋膜，以保持機體的穩(wěn)定協(xié)調(diào)。盆腔肌筋膜疼痛由于內(nèi)外原因?qū)е录∪鈴埩纬?、肌肉肌力失衡，形成肌筋膜損傷，出現(xiàn)肌筋膜觸痛點?？赏ㄟ^精確定位肌筋膜觸痛點后采取按壓牽拉、針刺、藥物注射等方法將痙攣短縮的肌肉舒展，恢復(fù)血供，從而減輕疼痛。

4 結(jié)論

筋膜系統(tǒng)被認(rèn)為是經(jīng)絡(luò)生物學(xué)基礎(chǔ)，為傳統(tǒng)針灸療法奠定了生物學(xué)意義上的物質(zhì)基礎(chǔ)，為其向現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式過渡提供理論支持。而各種針灸療法都是通過作用于人體筋膜，從而刺激機體，以發(fā)揮機體的自體監(jiān)控修復(fù)與支持儲備功能［15］。中醫(yī)的各種治療方法包括各種中醫(yī)外治法和中藥制劑也多是作用于全身筋膜系統(tǒng)。目前，雖然筋膜學(xué)理論為人所知，但應(yīng)用于臨床還是有限，且有關(guān)的實驗研究也較少，需要進一步深入進行臨床及實驗研究，使筋膜學(xué)能夠更加全面地認(rèn)識人體，以取得更好的療效。