基于中醫(yī)整體觀念的帶瘤生存與見瘤治瘤*

林龍，王雄文

1.廣州南方學院，廣東 廣州 510970；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

帶瘤生存理念是中醫(yī)針對不可治愈的惡性腫瘤疾病的重要治療理念，與現(xiàn)代醫(yī)學治療中晚期惡性腫瘤的延長生存時間、改善生活質量的理念相似。惡性腫瘤是正虛邪實為一體的疾病，有很大的個體差異性，狹義的帶瘤生存不適合所有的惡性腫瘤患者。如果沒有合理運用帶瘤生存理念，或因為缺乏帶瘤生存理念而導致過度治療，或因為不恰當的強調帶瘤生存而忽視針對腫瘤病灶的治療，最終可導致病情延誤。因此，臨床醫(yī)師及患者、家屬在面對惡性腫瘤疾病時，應根據具體病情共同協(xié)作，評估是否符合帶瘤生存的適用范圍，必要時應在廣義的帶瘤生存理念指導下，階段性合理地運用見瘤治瘤的治療手段。

1 帶瘤生存

1.1 帶瘤生存學術思想源流《素問·六元正紀大論》提出：“大積大聚不可犯也，衰其大半而止，過則死，此治積聚之法也”［1］，指出大積大聚這類惡性腫瘤疾病不可過度治療，而應“衰其大半而止”，否則可能帶來醫(yī)源性死亡，這確定了帶瘤生存理念在治療積聚類疾病中的地位。傳承至明清，諸多醫(yī)家的醫(yī)籍中也都有“帶病延年”“帶疾終天”思想。明代陳實功在《外科正宗》提出“帶病延年”的理念，清朝吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提到“帶疾而終天”，高秉鈞的《瘍科心得集》則記載：“大方中有四絕證，風、癆、臌、膈是也。瘍科中亦有四絕證，謂失榮、舌疳、乳巖、腎巖翻花是也?！闭J識到諸多晚期癌癥是難治性疾病，并提出：“細論之，發(fā)于臟者為內因……如失營、舌疳、乳巖之類，治之得法，止可帶疾終天而已”［2］，提出不可根治的惡性腫瘤疾病可以通過恰當的治療，獲得“帶疾終天”的目標。

國醫(yī)大師周岱翰根據此學術思想，結合現(xiàn)代臨床實踐，進一步詮釋和倡導了中晚期惡性腫瘤應“帶瘤生存”：在不可治愈惡性腫瘤漫長治療過程中，當邪正對峙處于相對平衡的情況下，可以出現(xiàn)“帶瘤生存”的特殊階段［3］。此時的治療目的應針對患者體質、重要臟腑、免疫及骨髓功能狀況，以及腫瘤的大小與部位（TNM分期）及生物學行為的評估，制定個體化、動態(tài)調整的扶正抑瘤方案，以期達到及延續(xù)正邪相對平衡的狀態(tài)，從而達到延長生存期、減輕痛苦癥狀、提高生存質量的目的［4-5］。

1.2 帶瘤生存理念的內涵中醫(yī)帶瘤生存是在整體觀念和辨證論治思維指導下，不僅關注腫瘤局部，更關注患者的主觀感受和生活質量，防止過度治療和不合理治療，體現(xiàn)生存質量與生存時間并重的綠色治療模式［6-7］。帶瘤生存理念傳承了中醫(yī)天人合一的整體觀念。人是一個整體，人與環(huán)境是一個整體，人與其所患疾病也是一個整體。2007年，Kenny等西方學者提出“種子和土壤”學說，形象地闡釋了惡性腫瘤病灶與腫瘤微環(huán)境的關系［8］。其中，炎性微環(huán)境、酸性微環(huán)境與缺氧等惡性腫瘤微環(huán)境的核心特征與癌細胞的增殖、轉移和侵襲密切相關［9］，這印證了中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念。在診治癌癥的過程中，不僅要重視人得的病，而且要重視得病的人，從而因人制宜地進行辨證論治。針對患者四診合參情況，結合西醫(yī)臨床分期、重要臟器功能及體能狀況等，分析是正虛還是邪實，制定個體化、動態(tài)化的扶正祛邪方案，并以此指導中醫(yī)辨證選用膏、方、丸、散。同時依據西醫(yī)NCCN、ESMO等指南，對不同分期惡性腫瘤患者擬定手術、微創(chuàng)、放療、化療、靶向治療、基因治療、免疫治療等方案，共同形成中西醫(yī)結合辨證論治［10］。

中醫(yī)帶瘤生存理念與現(xiàn)代醫(yī)學對不可治愈的惡性腫瘤的最新療效評價標準是一致的。1999年歐洲癌癥研究與治療組織、美國國立癌癥研究所在ASCO會議上，提出完全依賴腫瘤病灶大小的實體瘤療效評價RESIST標準（Response Evaluation Criteriain Solid Tumors）［11-12］。以無瘤生存為療效評價標準，認為惡性腫瘤疾病是局部病變，治療惡性腫瘤必須滅活所有癌細胞以防復發(fā)。這些理念推動了根治性手術、放療、化療等方法的應用，但同時也因為缺乏整體觀念，忽視了患者的整體狀況，造成臨床出現(xiàn)不必要的擴大手術、高強度化療和放療等過度治療，導致機體承受不必要的過度損害，患者生存質量下降。隨著大量臨床試驗研究的開展，眾多醫(yī)家逐漸產生對RESIST標準將無瘤生存作為唯一終極治療目標的質疑。針對機械性的無瘤生存理念帶來的過度治療，2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）將腫瘤定義為可控、可治的慢性疾病，西醫(yī)也將惡性腫瘤疾病的治療從局限于惡性腫瘤病灶轉變?yōu)橹匾晲盒阅[瘤疾病患者生存時間和生存質量，對不可根治惡性腫瘤的療效評估以生存時間和生存質量為主，強調綜合評估患者臨床癥狀、主觀感受、生活質量、心理狀態(tài)等多方面的評價指標，這與中醫(yī)的帶瘤生存理念殊途同歸，也為中西醫(yī)結合治療惡性腫瘤提供了新的思路與方法，是今后的主要治療策略和診療模式［13］。

保守治療和姑息治療是帶瘤生存理念的一部分。2002年世界衛(wèi)生組織定義了姑息治療理念：姑息治療是通過對患者疼痛等癥狀以及其他生理、心理和精神方面問題的早期診斷和正確評估，來緩解和處理患者痛苦的治療措施。姑息治療的目的是在生物-心理-社會醫(yī)學模式中，提高癌癥患者生活質量，幫助患者及家屬解決威脅生命的各種問題［14］。中醫(yī)積極的帶瘤生存理念除了保守治療和姑息治療，也包括了針對腫瘤病灶的中西醫(yī)結合祛邪治療手段。惡性腫瘤的病因病機都與惡性腫瘤病灶密切相關。惡性腫瘤病灶是病邪，人體的適應能力、調節(jié)能力、防病能力、修復能力則為正氣，正邪的動態(tài)變化決定了癌癥的轉歸，扶正和祛邪對于帶瘤生存同樣重要。在追求帶瘤生存的過程中，需要根據正邪的動態(tài)變化情況，調整扶正和祛邪的權重。中醫(yī)理念可以指導傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療，也能指導現(xiàn)代醫(yī)學的治療手段的合理運用，形成中醫(yī)理念指導下的中西醫(yī)綜合治療。在正邪相對平衡的相持階段，采用手術、放療、微創(chuàng)、化療等祛邪治療聯(lián)合中醫(yī)扶正治療，比單純的保守治療和姑息治療更能減輕患者癥狀、改善生存質量、延長患者生存時間。因此，廣義帶瘤生存理念指導下的綜合治療涵蓋了中西醫(yī)無創(chuàng)和有創(chuàng)的扶正抑瘤治療手段。

1.3 帶瘤生存的適用范圍合理應用帶瘤生存理念可以有效防止既往西醫(yī)過分關注惡性腫瘤病灶而忽視患者全身情況而出現(xiàn)的過度治療，而對可根治的腫瘤病例使用不恰當的帶瘤生存可能延誤病情，因此在臨床運用中應重視帶瘤生存理念的適用范圍。帶瘤生存的核心目標是“生存”，是盡可能地延長生存時間、改善生存質量，減輕癌痛、惡性胸腹水、惡性梗阻等癥狀?！皫Я觥笔敲鎸Σ豢芍斡膼盒阅[瘤時，為了達到更好的生存目標而不得不經歷的過程，而非帶瘤生存的核心目標。帶瘤生存理念適用于經過專業(yè)醫(yī)生全面、動態(tài)分析腫瘤的病理、臨床分期以及既往治療的反應、病灶進展的狀況，以及機體的臟腑功能、體能狀況、可恢復程度后，嚴謹評估為不可治愈的中晚期惡性實體腫瘤，即國醫(yī)大師周岱翰提出的“毒發(fā)五臟，毒根深茂藏”之狀者［15］，如中晚期的非小細胞肺癌、肝細胞癌、腸癌、食管癌等。因腫瘤負荷過大，或腫瘤細胞已經轉移、或惡性腫瘤病灶對治療不敏感、不能根治、稟賦體質較弱者適合狹義帶瘤生存的運用。此時，中醫(yī)選方用藥不必局限于針對癌細胞和惡性腫瘤病灶，而應著眼于整體，進行穩(wěn)妥、全面、長期的整體調理［16］。帶瘤生存理念指導具體的治則治法應用，“養(yǎng)正則積自除”，以扶正為主，佐以祛邪，以提高生存質量、延長生存時間［17-18］。

廣義的帶瘤生存并非消極不作為的放棄治療，其理念不適用于經腫瘤專科醫(yī)生嚴謹評估為可根治性的惡性腫瘤，如各種早中期有手術根治機會的實體瘤以及全身化療有根治機會的惡性腫瘤、急性白血病、惡性淋巴瘤等。此類腫瘤首先應以根治為目標，見瘤治瘤，除邪務盡。除非經專業(yè)腫瘤科醫(yī)生評估為不可根治的惡性腫瘤，才適用帶瘤生存理念。不可因超出適用范圍的帶瘤生存，進入見瘤不治瘤的誤區(qū)，延誤可根治性惡性腫瘤的根治機會。

2 見瘤治瘤

2.1 見瘤治瘤理念的內涵廣義的帶瘤生存理念不僅需要益氣、補血、滋陰、溫陽等扶正治療，也需要軟堅散結、消癥化瘀、清熱解毒等見瘤治瘤方法，針對邪正盛衰的基本病機進行綜合治療。惡性腫瘤傷害人體主要是因為其病灶的浸潤性生長，破壞正常組織器官的結構和功能，對臨近正常臟器的壓迫和對空腔臟器的阻塞，其分泌生物活性物質引起新陳代謝障礙直至惡液質，其并發(fā)癥加重機體的消耗，甚至直接危及生命。因此，直接消除惡性腫瘤病灶可以直接減緩甚至消除惡性腫瘤對機體結構和功能的消耗，符合中醫(yī)學治病求本的理念?，F(xiàn)代醫(yī)學把治療后腫瘤病灶縮小及沒有增大，甚至緩慢增大作為治療有效的標準之一，正是基于此原因。見瘤治瘤的有效治療手段不僅包括現(xiàn)代醫(yī)學的手術、放療、化療、微創(chuàng)消融及靶向治療等直接損毀腫瘤病灶、抑制腫瘤細胞增長的治療手段，也包括傳統(tǒng)中醫(yī)學除痰散結、活血化瘀、清熱解毒、以毒攻毒等祛邪治療。見瘤治瘤是針對腫瘤病灶的治療，既可以爭取消滅腫瘤病灶達到根治的效果，也可以在不可根治病例的帶瘤生存階段，運用中西醫(yī)結合治療手段抑制惡性腫瘤病灶的生長，減小腫瘤病灶負荷，減輕腫瘤病灶引起的癌痛、梗阻、惡液質等癥狀［19］。

2.2 見瘤治瘤理念的適用范圍見瘤治瘤適用于可根治的早期惡性腫瘤或不可根治的惡性腫瘤的部分治療階段。針對可根治的早期惡性腫瘤，治病必求其本，應除邪務盡，盡量將惡性腫瘤病灶去除，爭取達到根治目標。不可根治的惡性腫瘤則應延長患者生存期，減輕痛苦癥狀，提高生存質量，最終達到人瘤共存的相對平衡狀態(tài)。在帶瘤生存的部分階段可考慮聯(lián)合見瘤治瘤，直擊病邪，減輕腫瘤病灶引起的癥狀，是為急則治其標，為正虛的恢復爭取時間，從而更好地帶瘤生存。若正邪處于相對平衡狀態(tài)，機體尚可耐受針對惡性腫瘤瘤體的治療，可以預計隨著腫瘤病灶的增大，會逐漸引起壓迫癥狀、惡液質等。恰如《黃帝內經》所云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，此時可基于既病防變的治未病原則，針對瘤體的治療至少可以控制腫瘤的進展，減輕癥狀及提高生存質量，為正虛的恢復爭取時間。比如患者因惡性腫瘤壓迫性的腸梗阻導致機體虛弱，若患者尚可耐受治療手術，且預期解除腸梗阻后可進食及改善消化吸收功能，為正氣恢復創(chuàng)造有利的條件；又比如惡性腫瘤骨轉移產生嚴重疼痛，導致食欲減退及體力明顯下降，單純止痛藥物療效不佳時，針對惡性轉移病灶，增加姑息放療，以減輕疼痛，改善食欲，為身體的恢復創(chuàng)造條件。

見瘤治瘤不是機械地追求無瘤生存，也不是僅僅局限于惡性腫瘤病灶的局部治療。在帶瘤生存理念下的見瘤治瘤不適用于患者不可耐受毒副作用的情況。此時見瘤治瘤可能傷及患者正氣，甚者影響患者生存期和生存質量，故應予帶瘤生存。

3 姑息治療亦有道：帶瘤生存理念指導下的見瘤治瘤

狹義的帶瘤生存和見瘤治瘤都有其局限性，在不可根治惡性腫瘤的姑息治療中，應將兩者有機結合，共同形成針對惡性腫瘤疾病的病、證、癥的結合辨治［20］，從而達到治癌救人的目的。帶瘤生存與見瘤治瘤并不矛盾，以帶瘤生存理念為核心，階段性地合理運用見瘤治瘤手段，可以形成廣義的帶瘤生存。根據患者惡性腫瘤病灶的分期、大小、部位、病理類型、生物學特性等情況，以及重要臟腑功能和體能狀態(tài)評分等正氣的情況，望聞問切，四診合參，審查病機，評估惡性腫瘤疾病可否根治，全身整體狀況可否耐受治療，根據預后情況及治療目標制定個體化的扶正抑瘤方案［21］。早期病例爭取通過中西醫(yī)結合的見瘤治瘤方案以期根治，除邪務盡；對不可治愈的惡性腫瘤疾病，則在帶瘤生存理念指導下，階段性地運用姑息性手術、微創(chuàng)、放療、化療、靶向治療等見瘤治瘤的手段，爭取延長患者生存期、改善生存質量，讓患者在全程、有序的個體化中西醫(yī)綜合治療中獲益。