獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)KOA患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)功能的影響*

李向磊，杜奇濤，魯?shù)轮?，韓寶鑫

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是最常見(jiàn)的骨科疾病之一，調(diào)查顯示，全球約7%的人患有KOA，超過(guò)約5億人［1］，由于社會(huì)老齡化和平均體質(zhì)量指數(shù)（bodymass Index，BMI）的增加，其發(fā)病率逐步上升［2］。KOA發(fā)病機(jī)制主要包括慢性機(jī)械負(fù)荷、炎癥和機(jī)體代謝因素等，最終導(dǎo)致滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失，可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、跛行甚至畸形［3-4］，是導(dǎo)致中老年人生活質(zhì)量下降和引起殘疾的主要原因，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)于藥物保守治療無(wú)效或者終末期KOA的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種有效減輕疼痛、增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，糾正下肢力線，恢復(fù)功能的方法［5］。但TKA后仍有部分患者存在持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛、下肢疲軟、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等問(wèn)題［6-8］。因此，術(shù)后是否可以早期快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能是患者對(duì)TKA最關(guān)注的方面。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“折瘍”范疇［9］，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，以氣血不足、肝腎虧虛為本，以筋脈痹阻為標(biāo)，治療以補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛為主。筆者將獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用于TKA后患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共選取2019年6月至2020年12月在濰坊市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科就診的90例KOA行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組45例，對(duì)照組45例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。所有患者均為自愿加入研究并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

注：K-L分級(jí)：Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級(jí)

組別 n 年齡/歲 性別（男/女）BMI/kg·m-2分級(jí)Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)K-L病程/月對(duì)照組 45 64.09±5.42 16/29 24.44±2.63 11 34 40.13±5.38治療組 45 65.27±5.56 12/33 25.03±2.15 13 32 39.56±5.19 t/χ2值 1.017 0.829 1.167 0.294 0.816 P值0.312 0.362 0.247 0.588 0.672

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》［10］診斷為重度KOA并Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上患者；②首次行單側(cè)骨水泥型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③年齡≤75歲；④BMI≤28 kg·m-2；⑤膝關(guān)節(jié)前后向以及側(cè)向穩(wěn)定；⑥患者與家屬知情并同意參加本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①對(duì)研究藥物存在禁忌證、過(guò)敏者；②既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；③合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；④合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；⑤無(wú)法有效控制的心腦血管疾病、糖尿病及其他嚴(yán)重的慢性疾病；⑥合并認(rèn)知功能障礙患者、精神類疾病患者。

1.3 治療方法兩組患者均行單側(cè)膝關(guān)節(jié)TKA，均由同一名主任醫(yī)師完成，同一組醫(yī)師輔助進(jìn)行，選用同一生產(chǎn)廠家的同款假體，兩組術(shù)后均給予預(yù)防感染、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、預(yù)防深靜脈血栓等處理。（1）對(duì)照組術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始每日給予常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練。具體如下：①手術(shù)當(dāng)天：患者早期康復(fù)在手術(shù)完成，轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室即開(kāi)始，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流、減少下肢深靜脈血栓形成。②術(shù)后第1-7天：患者去除引流管后，即刻行下地站立以及在助行器幫助下負(fù)重行走；在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下患者使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passivemotion，CPM）訓(xùn)練儀器上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)由0°～45°開(kāi)始，并每日增加10°～15°，每次訓(xùn)練0.5 h，每天兩次；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括直腿抬高訓(xùn)練、下肢提重訓(xùn)練、坐位屈膝訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練以及臥位屈曲膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10～20 s，每次訓(xùn)練0.5 h，每天兩次。③術(shù)后7～14 d：主要以日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練為主。繼續(xù)并加強(qiáng)之前訓(xùn)練項(xiàng)目，同時(shí)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練，本體感覺(jué)訓(xùn)練，步態(tài)以及步行速度訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練。（2）治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予獨(dú)活寄生湯加減（濰坊市中醫(yī)院提供中藥顆粒制劑），藥物組成：獨(dú)活20 g，桑寄生30 g，紅花15 g，秦艽15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓20 g，熟地黃15 g，川牛膝15，白芍15 g，杜仲15 g，白芥子9 g，川芎10 g，肉桂6 g，防風(fēng)6 g，黨參6 g，甘草6 g，細(xì)辛3 g。每日1劑，分早晚兩次溫水沖服。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanalogue scale，VAS）

VAS是目前公認(rèn)的最普遍使用的疼痛評(píng)定方法［11］，“0”分代表無(wú)疼痛，“10”分代表完全不能忍受的疼痛。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）記錄患者主動(dòng)最大屈膝角度以及最大伸膝角度。

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＝最大屈膝角度-最大伸膝角度

1.4.3 美國(guó)特種外科醫(yī)院（the hospital for specialsurgery，HSS）功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能。HSS功能評(píng)分包括疼痛、功能活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等?？偡譃?00分，得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。HSS功能評(píng)分是評(píng)估TKA膝關(guān)節(jié)功能改善的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。

1.4.4 “起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（the time up and go test，TUGT）主要用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力和預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)［13］。該試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、快速的功能移動(dòng)測(cè)試。要求患者穿日常鞋子，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)出“開(kāi)始信號(hào)”時(shí)，患者從座椅起立，向前行走3 m越過(guò)障礙物后，轉(zhuǎn)身走向座椅，最后轉(zhuǎn)身坐下。記錄患者從起身行走到再次坐下的總時(shí)間，TUGT時(shí)間越短表示運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。

1.4.5 6分鐘步行試驗(yàn)（6 m inute walking test，6MWT）6MWT最早是用于測(cè)定慢性心肺疾病患者的運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)，目前已經(jīng)被認(rèn)為是一種有效的測(cè)試TKA患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的方法［14］。醫(yī)務(wù)人員測(cè)試并記錄患者盡可能快速和安全的步行6 min內(nèi)所行走距離（m）。該測(cè)試是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后運(yùn)動(dòng)功能變化的可靠和敏感的方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS、TUGT測(cè)試時(shí)間比較治療后，兩組患者VAS、TUGT測(cè)試時(shí)間均顯著降低，且治療組顯著低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、TUGT測(cè)試時(shí)間比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS、TUGT測(cè)試時(shí)間比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間VAS TUGT對(duì)照組 45 治療前6.61±1.24 9.12±0.98 45 治療后 2.13±0.79* 7.38±0.46*治療組 45 治療前 6.69±1.02 8.99±0.90 45 治療后 1.73±0.81*＃6.81±0.31*＃

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM、HSS功能評(píng)分、6MWT比較治療后，兩組患者ROM、HSS功能評(píng)分、6MWT均顯著升高，且治療組顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM、HSS功能評(píng)分、6MW T比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)ROM、HSS功能評(píng)分、6MW T比較 （±s）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 時(shí)間 ROM/度 HSS功能/分 6MWT（l/m）對(duì)照組45治療前95.60±11.04 49.44±3.66 355.56±40.82 45治療后107.53±5.97*65.62±3.04* 426.67±39.37*治療組45治療前 94.39±10.52 50.60±4.24 366.76±38.30 45治療后115.24±4.91*＃70.04±3.31*＃456.33±41.26*＃

3 討論

近年來(lái)，TKA作為KOA的外科手術(shù)已得到廣泛實(shí)施，并取得了良好的長(zhǎng)期療效［15-16］。術(shù)后前兩周是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的黃金時(shí)期，適度進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練，減少手術(shù)應(yīng)激并發(fā)癥的發(fā)生，可以有效預(yù)防局部組織粘連，避免關(guān)節(jié)囊攣縮，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高功能訓(xùn)練效果。有研究發(fā)現(xiàn)，TKA患者術(shù)后滿意度只有82%～89%，其中術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙是影響TKA術(shù)后患者滿意度的重要因素［17］。目前，早期TKA患者的常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案主要目的是提高膝關(guān)節(jié)肌肉力量，增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，增強(qiáng)并改善TKA患者的步態(tài)［18-19］。但即使完成了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的TKA患者仍有行走緩慢、上下樓梯困難等運(yùn)動(dòng)功能障礙的現(xiàn)象。運(yùn)動(dòng)功能障礙的持續(xù)存在意味著需要為T(mén)KA手術(shù)患者找到更為有效的治療策略。

中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，主骨生髓，肝藏血，在體合筋?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出，膝為筋之府。由此可見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)病變，責(zé)之于臟腑主要與肝腎相關(guān)。TKA屬于中醫(yī)學(xué)“折瘍”范疇，證屬本虛標(biāo)實(shí)，TKA患者多為中老年人?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半?！北咎摓楦文I虧虛，脾胃虛弱，機(jī)體正氣不足，氣血化生乏源，筋骨失于濡養(yǎng)。TKA術(shù)中往往需要大面積的截骨、松解內(nèi)外側(cè)副韌帶等軟組織，不可避免地出現(xiàn)較多的出血滲血，機(jī)體正常組織遭到破壞，傷及氣血津液，不利于TKA術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。標(biāo)實(shí)是指脈絡(luò)受損，假體植入，氣血運(yùn)行不暢，聚而為痰為瘀，留置關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機(jī)。并且“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)、寒、濕外邪易乘虛而入，痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，不通則痛。本虛標(biāo)實(shí)，相互影響，則出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)不利及下肢疲軟等癥狀。張璐在《張氏醫(yī)通》記述“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”，更明確指出了膝關(guān)節(jié)疼痛與肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪關(guān)系密切。故在治療上應(yīng)以補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛為主。

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，是治療腰腿痹痛的經(jīng)典名方，具有補(bǔ)氣血、益肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛之功［20-22］。獨(dú)活寄生湯正切合TKA術(shù)后患者的病因病機(jī)。方中獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、肉桂功擅祛散風(fēng)濕、疏通經(jīng)脈、通絡(luò)止痛，黨參、茯苓、甘草、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎即八珍湯去白術(shù)，能夠補(bǔ)益氣血，桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨。諸藥配伍，相得益彰，標(biāo)本同治，扶正祛邪，補(bǔ)益氣血而不戀邪，舒筋通絡(luò)而不傷正。李軍等［23］運(yùn)用獨(dú)活寄生湯灌胃治療兔膝關(guān)節(jié)炎模型能夠顯著降低兔膝關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平。鄺高艷等［24］研究顯示，獨(dú)活寄生湯可以有效降低關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及NO的含量，發(fā)揮抗炎作用，從而改善患者臨床癥狀。吳昊［25］研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯能夠顯著改善TKA術(shù)后患者VAS，降低對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求，提高膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分，表明該方有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可促進(jìn)TKA術(shù)后功能康復(fù)。

中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)原則，在治療TKA術(shù)后早期康復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，治療后，在膝關(guān)節(jié)疼痛方面，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組VAS下降程度優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組，說(shuō)明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練減輕TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛效果更好。在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，治療組ROM改善程度顯著大于對(duì)照組，表明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練更能有效地提高TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在下肢運(yùn)動(dòng)功能方面，兩組患者均能提高HSS功能評(píng)分、降低TUGT時(shí)間、增加6MWT行走距離，并且聯(lián)合治療優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，提示獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練改善TKA術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能療效更加顯著。綜上所述，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者早期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，加快全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)KOA患者TKA后早期運(yùn)能影響較大，能改善患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和下肢運(yùn)動(dòng)功能。