從絡病學理論探討胡國恒應用腎腦復元湯經驗*

趙四林，胡國恒

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

卒中是僅次于心臟病的全球第二大死亡原因，也是成人長期身體殘疾和死亡的主要原因[1]，缺血性卒中約占所有卒中事件的80%。目前缺血性卒中預防和治療策略仍然不能充分改善疾病的結局，或者可能不適用于所有患者，比如靜脈溶栓治療與支架成形術等有著嚴格的時間窗與諸多禁忌癥[2]。中醫(yī)學對于中風病的認識及診療經歷了漫長的演變，早期多以活血化瘀法、祛痰芳香開竅法等論治。而隨著中醫(yī)的發(fā)展，絡病學說也逐步形成與完善，并且在指導中風病綜合治療上起到了重要的作用，日益體現其價值。

胡國恒教授系中醫(yī)內科學博士生導師，湖南省名中醫(yī)，湖南省中醫(yī)藥學會絡病專業(yè)委員會主任委員，主持有湖南省名中醫(yī)傳承工作室，對于運用絡病理論治療中風病頗有心得，臨床療效好。筆者有幸作為胡國恒名中醫(yī)傳承工作室?guī)煶械茏?，在胡教授門診侍診兩年，在此從腎腦復元湯臨床應用總結胡教授運用絡病理論治療中風病的經驗，供同道交流。

中風病之絡病學說源流

絡病學的理論基礎是由黃帝內經首次提出的“經絡”概念，《靈樞·經脈》[3]：“經脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”。黃帝內經中記載，“絡”與經脈一起組成散布于全身的氣血通道[4]，生理功能主要有滲透濡養(yǎng)灌注、溝通表里經脈、貫通營衛(wèi)之氣、津血互滲互化等作用，最常見的絡病病變?yōu)榻j脈瘀阻。由于中醫(yī)學術發(fā)展自古重經輕絡，加之絡脈不像經脈一樣有明確的循行規(guī)律，而古人又缺乏微觀診察技術，因此絡病學說的發(fā)展客觀上受到了一定的制約，內經之后對這一理論發(fā)揮較少。東漢張仲景《金匱要略》首篇即《臟腑經絡先后病脈證》，而《中風歷節(jié)病脈證并治》篇中更是明確謂中風病機“絡脈空虛，賊邪不瀉……正氣引邪，喎僻不遂”[5]，對于該病已有了絡脈病變的描述。漢以后直到清代，絡脈與絡病研究才再次受到重視。清初喻嘉言著《醫(yī)門法律》中專設《絡脈論》篇，其認為經生絡，再逐漸細分為系絡、纏絡、孫絡等，并相互纏絆，對于絡脈的認識已經到達了肉眼所不能見的微觀化[6]。關于絡病的另一個重大發(fā)展是由葉天士提出的“久病入絡”、“久痛入絡”，將絡病作為病機來闡述，并通過衛(wèi)氣營血辨證，創(chuàng)立了實者辛味通絡、虛者滋潤補絡的治法，對后世治療絡病產生了巨大的影響。華蚰云為《臨證指南醫(yī)案·中風》所注[7]“（中風治法）氣充血盈，脈絡通利，則病可痊愈”即為此義。

胡國恒教授認為，前世醫(yī)家雖早有絡病理論辨治中風病的思路，但經典的病機認識仍是以臟腑辨證為主，即心、肝、腎三臟失調復因其他病因觸發(fā)而致，導致機體陰陽失調，氣血逆亂。少數幾家用絡病理論辨治者亦多為肢體經絡辨證，而沒有發(fā)展“腦絡”與中風的病機關系。實際臨床上中風病的各型，無論是中經絡還是中臟腑，或是恢復期、后遺癥期，腦絡病變都是發(fā)病過程中關鍵一環(huán)，因為該病總病位仍在于腦。腦為奇恒之腑，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。絡脈交錯匯聚于頭竅，為氣血最盛之所，充實腦髓、營養(yǎng)腦神，功能極為重要，因此腦絡的病變，如絡脈空虛、瘀阻或破損，可能導致嚴重的后果。根據病機不同，治療上則隨證應變，概括而言絡虛補之、絡阻通之等。結合現代絡病理論而看，中風病為腦絡病變所致，腦絡分為脈絡與氣絡，脈絡為給腦部供血的中小血管及微循環(huán)，而氣絡表示的是語言、思維及運動等腦的功能。顯然，脈絡與氣絡是一體的，兩者之間的關系可大致理解為結構與功能的關系，因此兩者的病變也必定是密切聯系的。當腦中脈絡出現病變時，氣絡失去氣血的物質供應而功能受損，具體表現為語言、運動及思維障礙。從絡病理論辨證該病可分為絡氣虛滯、腦絡瘀阻、腦絡絀急幾種證型，其中腦絡瘀阻又可兼雜氣虛、痰濁等而為病，分別以益氣健腦、化瘀通絡及搜風通絡等治法治之。

胡國恒教授臨證多年，接診了諸多中風患者。他認為中風病是運用絡病理論辨治療效顯著的典型病種之一，并根據絡病學說自創(chuàng)經驗方——腎腦復元湯。詳述如下。

腎腦復元湯治法釋義

腎腦復元湯是在絡病理論指導下擬成的經驗方，遵精虧則補、絡瘀則通的治療原則，臨床應用顯著改善腦卒中患者的神經功能缺損癥狀[8]。其具體組方如下：黃芪 30g，熟地黃 10g，山萸肉 10g，山藥 15g，紅景天 20g，牡丹皮 10g，當歸尾 10g，赤芍 10g，地龍 10g。前述已提及中風病發(fā)病機制復雜，由心肝腎等臟腑長期失調復感多重致病因素而損傷腦絡，發(fā)為本病。由于年齡越大腦卒中發(fā)病率也越高，因此臨床工作中觀察到的患者中，存在腎虛精虧的情況極為常見。方中黃芪、熟地黃大補氣血，充養(yǎng)腦髓與腦絡，共為君藥?！渡褶r本草經》將黃芪列為上品，其大補元氣，且補而不滯，氣為血之帥，氣行則血行。熟地黃填精益髓，但有滋膩之礙，因此配伍當歸，當歸補血又能活血、化瘀通絡，與兩君藥相配，益氣補血、化瘀通絡。山萸肉、山藥與君藥熟地黃合用實際遵六味地黃湯“三補”之義，此兩藥補養(yǎng)肝腎與脾陰，又可澀精固精，與君藥協同發(fā)揮“精血同源”的作用。紅景天、牡丹皮、赤芍均為活血通絡之品，作為佐藥?！吨貞c堂隨筆》：“丹皮雖非熱藥，而氣香味辛，為血中氣藥，專于行血破瘀”；《本草綱目》記載：“（牡丹皮）和血，生血，涼血?！奔t景天除了活血的作用外，《中華本草》還記載其有益智養(yǎng)心的功效。此佐三味雖不如桃仁、紅花、川芎之類破血之功強，但絡脈與血脈不同，其形態(tài)較小，更適宜清輕走表之劑。地龍雖為使藥，但重要不可缺，是全方的特色之一。地龍在土中走竄而有利于土壤的物質循環(huán)與能量傳遞，入藥后在體內也擅長入肢體經絡，不但本身就能疏通經絡，還能引諸藥入經絡，直達病所發(fā)揮作用?，F代研究表明，地龍中含有膠原酶、纖溶酶、蚓激酶、蚯蚓解熱堿、蚯蚓素、琥珀酸、花生烯酸、等多種成分，具有抗凝、擴血管、改善微循環(huán)、降壓降脂等藥理作用[9]。全方功用益氣補腎、通絡活血，適用于因元氣不足，絡脈澀滯，腦中脈絡不充、不暢，氣絡失養(yǎng)，腦神失用而導致的半身不遂、言語障礙、肢軟無力、神志視聽動感功能受損，舌暗淡苔白，舌下脈絡迂曲，脈沉澀或緊等表現之中風病。

加減運用上首辨患者發(fā)病時的機體狀態(tài)，對于年事已高的患者，精血虧虛較為突出，肢體不用，可在方中加入枸杞子、制首烏、懷牛膝等補腎益精，或人參、白術等大補元氣；對于中青年患者常見的肝陽上亢、風陽內擾之證，血壓偏高者，可直接加用天麻鉤藤飲中部分藥物配伍。其余情況隨癥治之。若患者伴有肌膚甲錯、唇色紫暗等瘀血明顯的表現，可另加桃仁、紅花、川芎、枳殼等加強活血化瘀，行氣通絡；肝主藏血疏泄以濡養(yǎng)筋脈，若舌強、肢體脈絡拘急，乃足厥陰肝經受損，可適當予白芍、木瓜、枸杞子、劉寄奴等養(yǎng)肝柔肝；中風后抑郁的發(fā)病率極高，若患者出現情緒抑郁、善太息、興趣減低甚至軀體癥狀時，可合用柴胡疏肝散；原方中地龍走竄，溝通全身氣血，若患者半身不遂、麻木不仁之癥狀重時，可適當配合其他蟲類藥、藤類藥，如全蝎、蜈蚣、雞血藤等，以疏通氣絡、血絡；另外，痰可作為中風病重要的致病因素與病理產物，對疾病的發(fā)生發(fā)展中也產生重要的影響，若患者出現喉間痰鳴、舌體胖大苔厚膩等痰證，可酌情加予膽南星、半夏、菖蒲、天竺黃、浙貝母等化痰而助主方通瘀之功。總之腎腦復元湯方中藥物均為常用且安全，限制較少，臨證時在方義基礎上可靈活加減。

病案舉例

女性患者，67歲，2019年10月23日來診，有高血壓病、糖尿病病史?；颊哂?0月8日在家無明顯誘因突發(fā)左側肢體麻木乏力，言語不清，無意識障礙，定向力較差，發(fā)病后送至當地醫(yī)院住院診療，入院時左側上下肢肌力均為1級，深淺感覺均明顯減退，查顱腦磁共振提示：右側基底節(jié)、放射冠急性腦梗塞，陳舊多發(fā)性腦梗塞。因送至醫(yī)院時已過時間窗，未行靜脈溶栓治療，明確為動脈粥樣硬化導致的腦梗后，予以抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓降糖以及神經保護等對癥治療，患者病情穩(wěn)定后出院，出院時左側上肢肌力2級、下肢肌力為3級。出院后為求中醫(yī)治療來診，診下癥見：患者輪椅來診，精神狀態(tài)欠佳，左側上下肢體麻木，感覺減退，無明顯肢體疼痛，左側肢體無力，下肢可稍抬起，不能行走，上肢無法抬起，言語不清，但能準確理解、表達，無明顯頭痛頭暈等癥，喉中有痰，時有咳出，無吞咽困難、嗆咳等，進食尚可，無二便失禁，夜寐差，常于凌晨醒來，白天睡眠多。舌暗紅苔少，脈沉細而澀，脈律尚齊。主要西醫(yī)診斷：右側腦梗塞 恢復期。中醫(yī)診斷：中風病中經絡，屬元氣不足，腦絡瘀阻證。擬治法：化痰通絡，補腎益氣。遣腎腦復元湯化裁：黃芪30g，白參10g，熟地黃15g，山萸肉 15g，山藥 15g，紅景天 15g，當歸尾 10g，地龍10g，紅花 10g，半夏 9g，石菖蒲 10g，炙遠志 10g，水蛭6g，全蝎1條，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服。

2019年11月10日二診，患者左側肢體感覺仍減退，但自覺麻木明顯減輕，左上肢肌力仍2級，無法自行抬起，左下肢肌力4級，可在家人攙扶下短時間站立，咳痰較前明顯減少，夜間睡眠較前改善，白天睡眠時間減少，余況大致同前。舌暗紅，少苔，脈細澀。診斷同前，治療有效，守方進退，原方去半夏、石菖蒲、遠志，加桃仁10g。14劑，服法同前。

2019年11月24日三診，患者痛溫觸覺較前加強，左上肢可自行抬起，肌力3級，左下肢肌力大致同前，服藥同步在家自行進行運動康復，但自訴稍作活動即出現疲倦乏力，并有口干癥狀，舌暗淡苔白而干，脈沉而緩。此時證型已發(fā)生變化，瘀血阻絡之象減輕，而絡脈空虛的本虛征象則開始顯現。擬填精益腎，補氣通絡之基本治法，前方去全蝎、水蛭、桃仁、紅花，黃芪加量至40g，另加白術10g，懷牛膝15g，麥冬10g。仍處14劑，服法同前。

2019年12月11日四診，患者肌力較前繼續(xù)改善，左上肢4級，但僅可抵抗較弱阻力，左下肢可短時間站立，易疲倦乏力較前減輕，已無日夜顛倒的情況，口干減輕。舌暗淡苔薄白，脈沉細。此時患者服用中藥已有1月半，癥狀明顯減輕，可實現飲食、二便自理，囑患者及家屬可繼續(xù)運動康復，再次調整中藥處方14劑以善其后：前方黃芪改30g，去白術、懷牛膝、麥冬，加陳皮10g，梔子10g，續(xù)服14劑。隨訪2個月患者病情穩(wěn)定未復發(fā)。

按《素問 上古天真論》云：“（女子）七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”此例老年女性，腎水枯竭，氣血衰少，腦絡不充，運行不利，又復因高血壓、糖尿病等損傷脈絡。隨著年齡增加以及損傷脈絡的基礎疾病加重，腦絡功能障礙亦逐步嚴重，直至完全阻塞，而出現了半身偏癱、麻木不仁，言語不利之癥狀。其證候之本在于腎精虧虛、元氣不足，而喉中有痰，睡眠差，舌暗脈澀等癥提示存在痰瘀互結的病理因素，因此通過絡病理論辨證屬腦中血絡痰瘀互結、氣絡空虛失用，治則使用腎腦復元湯化痰通絡、補腎益氣，由于患者時有咳痰，且有夜間睡眠障礙，白天精神欠佳，結合舌脈考慮為痰邪伏于體內，晚上擾動心神則失眠，白晝阻滯氣機而多睡，故添加化痰安神之藥物半夏、石菖蒲、遠志。一診服用14付方藥后肢體麻木明顯減輕，痰鳴、睡眠障礙亦明顯減輕，痰濁已去，考慮方中不乏通絡之品，為避免行氣太過而耗傷津氣，則去化痰的藥物。三診時患者癥狀繼續(xù)好轉，肌力明顯改善，此時患者舌脈已經出現典型表現，舌色由暗紅轉為暗淡，苔上干而少津，前期脈澀已不明顯。癥候變化提示患者瘀血亦去大半，而本虛之征凸顯，因此三診再次調整處方，減大部分活血化瘀藥，而加白術、麥冬、牛膝以補氣滋陰，著重調理氣血精虧之本，雖活血之品已去，但如前所述絡脈病變絕不止瘀阻一類，絡中空虛也會由于推動不力而致氣血不通，著重氣陰雙補，以求“氣充血盈，脈絡通利”之效用。四診時患者服中藥已一月半余，癥狀緩解明顯，繼續(xù)處以前方加陳皮、梔子，取其行氣功效以調氣通絡及調暢情志。隨訪收效滿意。

結 語

在中醫(yī)學諸理論中，絡病學實際上未得到充分的重視。隨著理論發(fā)展，近年來逐漸認識到，經絡運行經氣，脈絡運行血液，兩者形成“心-血-脈循環(huán)系統”與“經氣環(huán)流系統”兩個密切聯系的網絡，共同發(fā)揮“行氣血而營陰陽”之作用[10]。胡國恒教授認為，中風病作為典型的經絡、脈絡疾病，運用絡病理論辨證可一窺該病發(fā)生發(fā)展的過程及機制，即絡中空虛為本，痰瘀阻滯為標，氣絡、血絡共同受損為其病機特點。據此理論創(chuàng)制腎腦復元湯，巧妙處方，兼顧了精氣虧虛與痰瘀互結兩種病理狀態(tài)，攻補兼施，臨床運用常收良效，值得借鑒學習與發(fā)揚。