補(bǔ)氣陰化痰瘀治療重癥腦卒中后醫(yī)院獲得性肺炎臨床研究

許超，俞興群

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

腦卒中現(xiàn)已成為我國(guó)成年致死、致殘率之首位病因[1-2]，腦卒中相關(guān)感染尤其是肺部感染是導(dǎo)致患者病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一[3]。腦卒中患者因誤吸、免疫抑制、長(zhǎng)期臥床、抗生素不合理應(yīng)用、住院時(shí)間長(zhǎng)等諸多因素，肺部反復(fù)感染的機(jī)率大大增加[4-5]。本研究用補(bǔ)氣陰化痰瘀法治療重癥腦卒中后醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），觀察其治療前后的中醫(yī)癥狀積分、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-Ⅱ 評(píng)分）、臨床肺部感染評(píng)分（CPSI評(píng)分）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、超敏C 反應(yīng)蛋白（HCRP）、降鈣素原（PCT ）指標(biāo)，并與西醫(yī)常規(guī)治療組比較。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合重癥腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]，《中國(guó)腦出血診治指南 2014》[7]；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（GCS）≤12分或急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分（APACHE-Ⅱ 評(píng)分）＞16分[8]。②符合醫(yī)院獲得肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：見(jiàn)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》；③年齡在18～80歲 ；④符合中醫(yī)氣陰兩虛痰瘀證者[10]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦血管意外引起的肺炎；②精神病患者，妊娠期或哺乳期婦女；③不符合中醫(yī)氣陰兩虛痰瘀癥型者；④對(duì)方案中使用的藥物過(guò)敏者；⑤目前正在參加其他藥物研究者；⑥GCS＜6分，預(yù)計(jì)24h內(nèi)死亡者。

2 一般資料

選取2019年6月至2020年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU收住52例重癥腦卒中后HAP患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。治療組26例，男18例，女8例，平均年齡歲（62.28±14.9）歲；對(duì)照組26例，男19例，女7例，平均年齡（66.41±13.01）歲。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 均予以西醫(yī)常規(guī)治療（積極治療原發(fā)??；抗感染，化痰，呼吸支持，氣道管理；營(yíng)養(yǎng)支持；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等）。

3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣陰化痰瘀中藥：參麥注射液50mL加入5% 葡萄糖注射液250mL靜脈滴注、參芎葡糖糖注射液100mL靜脈滴注，均為 1次/d，口服或鼻飼咳喘平 （安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自制中藥顆粒劑，每瓶30g為一劑，皖藥制字Z20050076）10g，3次/d。7d為1療程。

4 觀察指標(biāo)

兩組分別于治療前后分別進(jìn)行中醫(yī)癥狀積分、APACHE-Ⅱ 評(píng)分、CPSI評(píng)分，同時(shí)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯⒘羧⊥庵莒o脈血，測(cè)定血清HCRP、PCT。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、CPSI評(píng)分

結(jié)果示兩組治療后上述指標(biāo)均有改善（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、CPSI評(píng)分比較（ ）

表1 治療前后中醫(yī)癥狀積分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、CPSI評(píng)分比較（ ）

與本組治療后比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后，△P＜0.05。下同。

組別 中醫(yī)癥狀積分 APACHE-Ⅱ CPSI評(píng)分對(duì)照組 治療前 36.94±4.59 23.18±4.58 11.06±0.83 n=26 治療后 30.71±3.93* 18，12±3.46* 8.12±0.78*治療組 治療前 36.33±3.96 23.67±3.51 11.05±0.63 n=26 治療后 26.89±3.51*△ 16.16±1.29*△ 5.78±0.94*△

2 治療前后PaO2 /FiO2、HCRP及 PCT 比較

顯示兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有改善（P＜0.05），而治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后PaO2 /FiO2、HCRP及 PCT比較 （）

表2 治療前后PaO2 /FiO2、HCRP及 PCT比較 （）

組別 PaO2 /FiO2 HCRP PCT對(duì)照組 治療前 185.52±80.09 68.084±55.75 4.44±5.34 n=26 治療后 265.14±79.34* 31.83±25.03* 2.39±3.61*治療組 治療前 157.5±34.33 53.73±41.53 6.59±8.52 n=26 治療后 342.12±104.18*△ 15.47±16.16*△ 0.40±0.17*△

討 論

重癥腦卒中后HAP的病性屬本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，瘀血痰濁為標(biāo)，可因虛致實(shí)，亦可因?qū)嵵绿摗；颊叨嘁騼?nèi)傷積損，突發(fā)卒中，久病體弱，耗氣傷陰，外邪侵襲，先犯于肺，肺失宣降，發(fā)而為病。氣虛無(wú)力運(yùn)血，血行不暢，瘀血內(nèi)停；肺氣虛弱，氣不化水，水濕內(nèi)停，聚成痰飲。正氣虧虛，易感外邪，外邪入里化熱，或陰虛火旺，灼液為痰，痰阻氣機(jī)致血液運(yùn)行不暢而成瘀，痰瘀交雜，相兼為患，終成痰瘀互結(jié)之證。故采用補(bǔ)氣陰化痰瘀法達(dá)到整體辨證、標(biāo)本兼治，其中益氣養(yǎng)陰為治療之本虛，活血化痰為治療之標(biāo)實(shí)。

重癥腦卒中后可通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸以及副交感神經(jīng)系統(tǒng)三種途徑作用于免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，免疫功能下降[11-12]。卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征削弱了機(jī)體對(duì)入侵病原體的有效防御，從而發(fā)生肺部炎癥[13-14]。因肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，局部微血栓形成，肺組織發(fā)生微循環(huán)障礙。同時(shí)因患者長(zhǎng)期臥床、咳痰能力下降、吞咽困難等多種因素，導(dǎo)致肺部痰液不能及時(shí)清除，炎癥反應(yīng)不能有效控制[15-16]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷深入研究，益氣養(yǎng)陰、活血化痰法用于治療肺部感染的作用機(jī)制更加全面、確切。陳劍等[17]研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰法有效調(diào)節(jié)肺部患者炎性因子表達(dá)并提高其免疫功能。王硯奇[18]研究發(fā)現(xiàn)益氣活血化痰法可降低醫(yī)院獲得性肺炎患者 CRP、ADM、PCT水平。陳煒等[19]發(fā)現(xiàn)益氣活血化痰法通過(guò)調(diào)節(jié)HIF-1α和IL-17A的表達(dá)，來(lái)減輕慢阻肺大鼠的黏液高分泌。故益氣養(yǎng)陰法調(diào)節(jié)免疫失衡，活血化瘀法改善環(huán)障礙微循環(huán)，祛痰化濁法減少炎性滲出，補(bǔ)氣陰化痰瘀法是從全方位、多靶點(diǎn)進(jìn)行治療，從而減輕癥狀，改善愈后。

參麥注射液來(lái)源于《證因脈治》之生脈飲，主要由紅參和麥冬兩味中藥提取而成，具有補(bǔ)肺益氣，養(yǎng)陰生津之功效[20]。其中紅參性溫，有補(bǔ)脾益肺、生津安神之效；麥冬性微寒，有益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺清心功效。參芎葡萄糖注射液是由丹參和川芎提取有效成分丹參素和川芎嗪組成的復(fù)方制劑，研究表明[21]川芎嗪具有抗血栓、改善血流變、改善微循環(huán)等作用，丹參素[22]具有保護(hù)心臟缺血缺氧、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和血栓形成等作用?？却?jīng)_劑為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，以歷史名方“小青龍湯”加減化裁而成，其方組成為炙麻黃、炙紫菀、炙款冬花、陳皮、白前、細(xì)辛、炒玉蘇子、杏仁、法半夏等，具有宣肺平喘、止咳化痰之功效。三藥合用以達(dá)益氣養(yǎng)陰、活血化痰之效。

超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）是一種由肝臟產(chǎn)生的急性期非特異性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在各種炎性反應(yīng)中普遍存在，其測(cè)定在呼吸道感染的病情判斷和預(yù)后中有重要的臨床意義[23]。降鈣素原（PCT）是降鈣素的前肽物質(zhì)，正常人由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，其血清中含量較低[24]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，尤其是細(xì)菌感染，主要由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生，其在血漿中水平會(huì)大幅度升高，并與感染程度密切相關(guān)。APACHE-Ⅱ 評(píng)分是臨床常用評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的方法，CPIS評(píng)分是綜合臨床、生化、影像學(xué)及微生物指標(biāo)的感染嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法，能夠準(zhǔn)確反應(yīng)肺部感染情況[25]。因此HCRP、PCT、PaO2/FiO2、APACHE-Ⅱ 評(píng)分、CPIS評(píng)分聯(lián)合中醫(yī)癥狀積分能夠全面準(zhǔn)確評(píng)估患者病情及感染嚴(yán)重程度。本研究顯示，兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善，而治療組情況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，補(bǔ)氣陰化痰瘀法可有效改善重癥腦卒中后HAP的臨床癥狀及感染程度，具有有良好療效。