小針刀預(yù)防骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后殘余痛臨床觀察

張芬，王懷澤，孫奎，劉德春，宋陽(yáng)春

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸臨床研究所 安徽合肥 230061

隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨 折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF）的發(fā)病率逐年升高。傳統(tǒng)的保守治療，患者長(zhǎng)期臥床會(huì)加劇骨質(zhì)疏松，并且容易并發(fā)褥瘡、肺部感染及下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥。目前針對(duì)OVCF骨折的治療主要指為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）[1-3]，該手術(shù)創(chuàng)傷小，效果顯著且術(shù)后恢復(fù)快，國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]?？稍谂R床上卻有部位患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解不佳，據(jù)Liliang、Yan等報(bào)道[6-7]相當(dāng)一 部分患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解不明顯，尤其是術(shù)后腰骶部疼痛，這種殘余痛[8]（residual back pain）極大的影響患者對(duì)治療方案的滿意程度。 本研究通過(guò)觀察PKP術(shù)時(shí)加用小針刀療法預(yù)防術(shù)后殘余痛，并與單純PKP手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)照觀察探討此法臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、體格、影像學(xué)等檢查確診符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在手術(shù)禁忌癥；非骨質(zhì)疏松原因?qū)е碌淖刁w壓縮性骨折（如胸腰椎爆裂骨折、腫瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折等）；不能完成試驗(yàn)，中途退出者。

2 一般資料

選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年7月-2019年7月在骨科收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）患者60例，所有入選病例均為單節(jié)段新鮮性椎體壓縮性骨折，椎體CT平掃見(jiàn)椎體后緣完整，且均無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損癥狀。所選患者隨機(jī)順序法分入對(duì)照組、治療組各30例。對(duì)照組中，男11例，女19例；年齡65~88歲，平均（74.84±6.18）歲；治療組中，男 8 例，女 22 例；（χ2=0.693，P=0.045），年齡 65~86 歲，平均（76.00±4.95）歲（t=-0.800，P=0.427）；2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 患者俯臥位，采用經(jīng)皮單側(cè)椎弓根穿刺球囊擴(kuò)張技術(shù)，配套器械為常州百隆醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。C臂機(jī)正位透視下標(biāo)記傷椎椎弓根外側(cè)緣穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至骨膜，尖刀片于穿刺點(diǎn)作長(zhǎng)約1cm切口正位透視下確定穿刺針位于椎弓根投影“貓眼征”的外側(cè)緣，一般選取左側(cè)2點(diǎn)鐘，右側(cè)10點(diǎn)鐘位置，C臂機(jī)側(cè)位透視下穿刺針順椎弓根方向并于矢狀面約25°~30°方向骨錘徐徐敲擊進(jìn)針，透視下不斷調(diào)整穿刺針?lè)较?，正位透視再次確認(rèn)穿刺針未穿破椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視穿刺針尖及工作通道到達(dá)椎體后緣約8~ 10mm，取出穿刺針芯，植入骨鉆側(cè)位透視下轉(zhuǎn)入約2cm達(dá)到椎體前緣的1/3，且正位透視下超過(guò)椎體的中線，取出骨鉆，置入可擴(kuò)張球囊。透視下緩慢擴(kuò)張球囊加壓復(fù)位，當(dāng)椎體復(fù)位滿意，停止加壓（擴(kuò)張壓力的最大值不超過(guò)300Psi），維持球囊加壓復(fù)位約30s后，回抽造影劑拔出球囊。調(diào)配骨水泥即聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA），連續(xù)透視低壓下推桿緩慢注入拉絲期骨水泥，一旦見(jiàn)骨水泥滲漏或接近椎體后緣的趨勢(shì)時(shí)應(yīng)立即停止注射，一般每個(gè)椎體注入骨水泥3～5ml。待骨水泥凝固后拔出工作通道，傷口無(wú)菌敷料加壓包扎。

3.2 治療組 同對(duì)照組PKP術(shù)后，患者俯臥位，首先于傷椎附近尋找壓痛點(diǎn)，如胸腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、棘突間隙、臀上皮神經(jīng)卡壓點(diǎn)等。標(biāo)記后常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)皮下注射1% 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，選擇合適長(zhǎng)度針刀，按針刀治療規(guī)范垂直四步法快速刺入皮膚后逐層刺入，刀口線與該處肌纖維、神經(jīng)、血管走行方向一致，以刀口下有沉緊感或清脆響來(lái)確定治療深度，此時(shí)患者訴局部有酸脹痛，提示針刀已到達(dá)病理反應(yīng)點(diǎn)，縱向剝離2~3刀，橫向鏟剝2~3刀，感覺(jué)手下有松動(dòng)感取出小針刀；棉球壓迫止血，進(jìn)針點(diǎn)貼無(wú)菌敷料。

2組均術(shù)后24h腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，適當(dāng)腰背肌功能鍛煉，均繼續(xù)行抗骨質(zhì)疏松治療。

4 觀察指標(biāo)

2組在術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1月及術(shù)后3月分別記錄其VSA評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA量表評(píng)分。VSA評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈，JOA評(píng)分越高，表示腰椎功能障礙程度越低。鑒于老年人性功能減退，刪除ODI量表中關(guān)于性生活的評(píng)價(jià)，ODI評(píng)分越高，表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，同組術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若資料不服從正態(tài)分布且方差不齊，則采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者治療結(jié)果比較

2組所有患者均完成手術(shù)，術(shù)中均無(wú)一例出現(xiàn)骨水泥滲漏，所有患者均術(shù)后24h腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，術(shù)后均復(fù)查X線見(jiàn)骨水泥彌散滿意。

2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2組術(shù)后3天、術(shù)后1月及術(shù)后6月VAS評(píng)分分別與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組術(shù)后3天、術(shù)后1月VAS評(píng)分分別與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6月治療組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1 。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

3 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較

2組術(shù)后3天、術(shù)后1月及術(shù)后6月JOA評(píng)分分別與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組術(shù)后3天、術(shù)后1月JOA評(píng)分分別與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6月，治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較

4 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較

2組術(shù)后3天、術(shù)后1月及術(shù)后6月ODI評(píng)分分別與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組術(shù)后3天、術(shù)后1月ODI評(píng)分分別與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6月，治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較

討 論

骨質(zhì)疏松癥發(fā)病年齡高是一種全身性疾病，針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為[10]，骨質(zhì)疏松的同時(shí)也導(dǎo)致了脊柱椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、周圍的筋膜等軟組織存在不同程度的退變，當(dāng)發(fā)生OVCF時(shí)必然導(dǎo)致椎體周圍筋膜、韌帶、肌肉等軟組織損傷，引起軟組織充血、水腫，釋放炎癥物質(zhì)，導(dǎo)致局部軟組織的粘連、攣縮、瘢痕，正常的機(jī)體能自我代償，但是由于該處軟組織退變嚴(yán)重，常會(huì)超過(guò)了人體自身代償能力，導(dǎo)致局部軟組織動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，使局部組織內(nèi)張力增高，刺激周圍神經(jīng)，引起疼痛。且痛點(diǎn)通常位于應(yīng)力較高的關(guān)節(jié)突、橫突、棘突的肌肉止點(diǎn)以及肌肉與筋膜交匯處。 早期軟組織的疼痛容易被椎體骨折所致疼痛掩蓋，在PKP術(shù)后才能表現(xiàn)出來(lái)。術(shù)后術(shù)椎的強(qiáng)度增加，導(dǎo)致與鄰椎的剛性梯度發(fā)生變化，必然會(huì)導(dǎo)致椎體周圍生物力學(xué)的改變，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)，造成術(shù)后的疼痛。而對(duì)于椎體成形術(shù)的止痛機(jī)理尚未十分明確，目前公認(rèn)的是觀點(diǎn)：①骨水泥凝固后可以錨定骨質(zhì)疏松椎體的微骨折，大大減少了骨折的微動(dòng)，減少對(duì)椎體內(nèi)痛覺(jué)末梢神經(jīng)的刺激[11]。②PKP術(shù)能恢復(fù)骨折椎體高度，減輕了脊神經(jīng)后支的牽拉作用，從而緩解了腰背部的疼痛[12]。③骨水泥即聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）的毒性及聚合反應(yīng)時(shí)發(fā)熱反應(yīng)，可降低椎體內(nèi)部和椎體周圍的痛覺(jué)神經(jīng)末梢的敏感性，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[13]。有研究認(rèn)為[15-16]PKP術(shù)僅解決椎體骨折導(dǎo)致的疼痛，并沒(méi)有解決病椎周圍筋膜、韌帶、肌肉等軟組織損傷所引起的疼痛。

小針刀治療根據(jù)慢性軟組織損傷、骨質(zhì)增生以及閉合性手術(shù)理論，通過(guò)調(diào)節(jié)術(shù)后軟組織損傷，重建動(dòng)態(tài)平衡出發(fā)，通過(guò)對(duì)軟組織損傷形成的粘連、攣縮和疤痕進(jìn)行切割、松解，解除卡壓，消除異常應(yīng)力，恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)軟組織的力學(xué)平衡；針刀直接作用于痛點(diǎn)，可以切斷敏感神經(jīng)末梢的傷害性傳導(dǎo)，提高疼痛閾值，同時(shí)能改善局部軟組織的血液循環(huán)，加速水腫消除及炎性致痛物質(zhì)的吸收從而達(dá)到止痛的目的[17-20]。

小針刀療法聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP術(shù)）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可很好預(yù)防術(shù)后殘余痛的發(fā)生，鞏固臨床療效，大大提高患者滿意度，充分發(fā)揮了祖國(guó)醫(yī)學(xué)“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。