臨床藥師參與靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核的重要意義

王仲萍，徐萌欣

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)囑，經(jīng)藥師審核后集中由專職的技術(shù)人員在萬級(jí)潔凈、密閉環(huán)境、局部百級(jí)潔凈的操作臺(tái)上進(jìn)行靜脈用藥配置的場所。我院自2006年成立PIVAS以來，在保障患者用藥安全、減少不合理用藥方面發(fā)揮了重要作用。臨床藥學(xué)是指臨床藥師以患者為中心，運(yùn)用藥理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識(shí)配合臨床醫(yī)師為患者用藥服務(wù)，以促進(jìn)藥物合理、有效、經(jīng)濟(jì)、安全應(yīng)用的學(xué)科[1]。近年來，我國日益重視臨床藥師在臨床工作中的作用，2005年衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案》，拉近了藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系，同時(shí)給臨床藥師的工作帶來了全新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[2]。臨床藥師能夠充分運(yùn)用自身所學(xué)的專科知識(shí)，配合臨床醫(yī)師為廣大患者合理用藥服務(wù)[3]。我院PIVAS于2017年始配備臨床藥師參與醫(yī)囑審核工作，同時(shí)給予信息技術(shù)方面的支持，將PVIAS審方軟件與患者電子病歷形成對(duì)接，臨床藥師可在審方過程中實(shí)時(shí)對(duì)重點(diǎn)藥品及重點(diǎn)患者進(jìn)行監(jiān)控，表現(xiàn)出較普通審方藥師更明顯的專業(yè)優(yōu)勢，更好地促進(jìn)醫(yī)院合理用藥。

1 臨床藥師相較于普通審方藥師更能理論聯(lián)系實(shí)際

目前，全國大多醫(yī)院PIVAS審方藥師僅根據(jù)藥品說明書推薦，醫(yī)囑審核方向主要為溶媒劑量是否恰當(dāng)及是否存在配伍禁忌。而臨床藥師在審核醫(yī)囑時(shí)若遇到不合理醫(yī)囑，根據(jù)患者院內(nèi)診斷，綜合患者所患全部疾病進(jìn)行研究分析后做出結(jié)論，摒棄“照本宣科”的思維方式[4]，一方面可避免貽誤患者病情，另一方面可避免用藥不合理情況。我院1例老年患者因“重癥肺炎”入院，醫(yī)師醫(yī)囑給予注射用鹽酸氨溴索90 mg，每天3次。普通審方藥師審核醫(yī)囑時(shí)僅根據(jù)說明書(成人及12歲以上兒童，每次15 mg，每天2～3次；嚴(yán)重病例可增至每次30 mg)推薦，對(duì)該醫(yī)囑給予拒配，并點(diǎn)評(píng)為不合理醫(yī)囑。然而臨床藥師根據(jù)其入院診斷，翻閱患者電子病歷認(rèn)為，普通肺炎患者可給予小劑量氨溴索治療，而重癥肺炎患者需使用大劑量才能起到治療目的，且大劑量氨溴索治療重癥肺炎具有良好的安全性和治療作用[5]，認(rèn)定該醫(yī)囑為合理醫(yī)囑，給予配置。

我院1例老年女性患者，因“反復(fù)心慌、胸悶、乏力2個(gè)月，加重2 d”入院，入院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定心絞痛、心功能Ⅳ級(jí)”，患者入院后檢查血常規(guī)顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)217 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)113 U/L，提示可能有肝功能異常，醫(yī)師在冠心病及心力衰竭的常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予異甘草酸鎂注射液100 mg，每天1次。臨床藥師留意到該患者心功能Ⅳ級(jí)，查閱電子病歷，病程中明確記載患者雙下肢凹陷性水腫及呼吸困難，說明該患者有體液潴留，而異甘草酸鎂屬甘草酸制劑，其不良反應(yīng)是水鈉潴留，可能會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，因此心力衰竭患者應(yīng)禁用。臨床藥師向醫(yī)師反映該情況，并建議可使用多烯磷脂酰膽堿進(jìn)行替代治療，醫(yī)師采納建議。

2 臨床藥師在審方時(shí)相較于普通審方藥師更恰當(dāng)

臨床藥師由于參與科室醫(yī)師查房，病例討論等工作，具有一定的臨床思維，審核醫(yī)囑時(shí)能結(jié)合相關(guān)指南或指導(dǎo)原則推薦，促使臨床用藥更恰當(dāng)。我院1例女性患者，67歲，既往糖尿病病史，入院診斷為“頸部膿腫”，PIVAS臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師給予該患者注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，抗菌藥用藥目的標(biāo)注為預(yù)防用藥，臨床藥師隨即翻看醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擬行膿腫切開引流術(shù)，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染，臨床藥師根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015》[6]推薦，Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選擇頭孢第1代、第2代頭孢菌素(具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的是頭孢唑林與頭孢呋辛)，與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師采納建議。

我院1例男性患者，37歲，入院診斷為肺炎，前期單用頭孢呋辛治療5 d后感染控制不佳，醫(yī)師加用注射用哌拉西林他唑巴坦鈉，與注射用頭孢呋辛鈉聯(lián)合使用，PIVAS臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)認(rèn)為，該兩種藥物均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，其作用機(jī)制相似，不建議聯(lián)合使用，可考慮單用注射用哌拉西林他唑巴坦鈉，與臨床醫(yī)師溝通后，醫(yī)師聽從臨床藥師意見。

3 臨床藥師在審方時(shí)相較于普通審方藥師更全面

由于臨床藥師接受過正規(guī)?？婆嘤?xùn)，較普通審方藥師具有更全面的專業(yè)知識(shí)，對(duì)藥品的性質(zhì)也更敏銳?；颊咭蚬谛牟∪胱∥以盒难軆?nèi)科，PIVAS臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師給予注射用單硝酸異山梨酯可減輕心臟負(fù)荷。臨床藥師認(rèn)為，單硝酸異山梨酯片劑與注射液兩種劑型均無肝臟的首關(guān)效應(yīng)，片劑達(dá)到有效血藥濃度時(shí)間快于靜脈劑型，且有效血藥濃度維持時(shí)間與靜脈滴注劑型相仿，口服給藥方便，因此不建議靜脈使用單硝酸異山梨酯。

4 臨床藥師在審方時(shí)相較于普通審方藥師更敏銳

心血管內(nèi)科1例患者因“急性冠脈綜合征”入院，PIVAS臨床藥師審核該患者病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師給予該患者注射用奧美拉唑，臨床藥師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該患者可能因進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，使用奧美拉唑防止消化道出血。臨床常用的雙聯(lián)抗血小板藥物為阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷，但奧美拉唑與硫酸氫氯吡格雷合用，可能使硫酸氫氯吡格雷的活性代謝物血藥濃度降低，影響硫酸氫氯吡格雷的療效，從而增加血栓不良事件。臨床藥師查詢?cè)摶颊卟v，確認(rèn)患者因行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，使用阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，因此立即與醫(yī)師聯(lián)系建議為避免不良事件，可換用口服泮托拉唑防止消化道出血。

PIVAS臨床藥師不僅參與醫(yī)囑審核，也深入科室進(jìn)行藥學(xué)查房，參與指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員合理用藥，促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、藥的良好溝通及學(xué)習(xí)，鍛煉臨床思維，更全面地了解醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)囑審核的合理性。臨床醫(yī)護(hù)人員就有關(guān)藥物用法用量等問題咨詢臨床藥師，藥師解答時(shí)也會(huì)提醒護(hù)士在輸注過程中的注意事項(xiàng)。恰當(dāng)?shù)牡巫⑺俣仁潜ＷC藥物在使用過程中安全有效的重要因素[7]。如鹽酸精氨酸注射液靜脈滴注速度過快會(huì)引起嘔吐、流涎及皮膚潮紅等。

PIVAS臨床藥師的設(shè)置對(duì)醫(yī)囑審核工作具有重要意義，相比普通審方藥師，臨床藥師審核醫(yī)囑能真正從患者疾病本身出發(fā)，更全面、準(zhǔn)確和嚴(yán)格地干預(yù)不合理用藥，指導(dǎo)超說明書用藥，減少超范圍用藥，提高醫(yī)囑的規(guī)范性，更大程度上促進(jìn)靜脈藥品的正確使用，避免不良反應(yīng)。