靜脈藥物治療的風(fēng)險控制

孟艷蕾

靜脈藥物治療多指靜脈輸液治療，指將各種藥物(包括血液制品)及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，是臨床治療中最常用的治療方式之一[1]。常用工具包括一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港及輸液輔助裝置等。靜脈藥物治療過程中藥物風(fēng)險控制對靜脈藥物輸液治療成功具有重要的影響，需要進(jìn)行有效的管控。在靜脈藥物治療中有很多因為藥品質(zhì)量、輸液器材與裝置、護(hù)理環(huán)境因素造成的常見風(fēng)險[2]。為保證靜脈藥物治療的安全，在靜脈藥物治療期間應(yīng)對用藥問題進(jìn)行分析，并通過護(hù)理管理的方式解決藥物風(fēng)險。

1 靜脈藥物治療風(fēng)險問題

1.1 臨床用藥風(fēng)險

1.1.1 藥師調(diào)劑風(fēng)險：現(xiàn)代醫(yī)院以藥房為基礎(chǔ)，對全院各科室所需藥品進(jìn)行管理，每天各科室醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由科室統(tǒng)一處理并發(fā)送至藥房，藥師根據(jù)各科室藥物清單發(fā)放藥品，由于藥品零散、量大，且某些藥品包裝相似，藥師在發(fā)放過程中存在發(fā)錯藥物的風(fēng)險。

1.1.2 護(hù)士給藥風(fēng)險：醫(yī)院臨床治療中，護(hù)士工作量巨大，每天輸注大量液體，護(hù)士往往不堪重負(fù)，以至于在臨床治療給藥中常常出現(xiàn)各種問題[3]：(1)配藥過程中無菌概念薄弱；(2)配置藥物時間過早；(3)配置藥物的溶媒選擇不當(dāng)；(4)配制藥物的劑量不準(zhǔn)確；(5)配置藥物方法不正確；(6)未嚴(yán)格按照藥物的配伍禁忌配置；(7)未注意配置藥物的濃度要求；(8)未按要求控制靜脈輸液滴數(shù)；(9)配置或輸注過程中未注意避光等特殊要求。

1.1.3 患者用藥風(fēng)險：由于患者每天進(jìn)行大量液體輸入，且患者文化背景不同，疾病導(dǎo)致患者情緒煩躁，某些患者不遵醫(yī)囑，對液體滴數(shù)私自調(diào)節(jié)或棄用等。

1.2 藥品質(zhì)量風(fēng)險

1.2.1 溫濕度要求：2010年版《中華人民共和國藥典》對藥品存儲溫度規(guī)定：冷處(2～10 ℃)，涼暗處(避光并<20 ℃)，陰涼處(<20 ℃)，常溫處(10～30 ℃)，對生物制品，除另有規(guī)定外，宜在2～8 ℃避光保存，不得冷凍。由于藥品在生產(chǎn)、運輸、存儲過程中存在差異，可能產(chǎn)生以下問題：(1)冷藏藥物被冷凍；(2)濕度要求：45%～75%，較難執(zhí)行；(3)每天2次記錄溫度，執(zhí)行不力；(4)有些病區(qū)至今還將白蛋白、肝素放在冰箱內(nèi)，需學(xué)習(xí)；(5)轉(zhuǎn)運過程無保存措施。

1.2.2 避光：光照包括自然光、燈、紫外光，可造成藥物加速氧化、光化降解，降低效價，產(chǎn)生顏色和沉淀，毒性增加。避光滴注的措施：脫包裝即采取避光措施。易發(fā)生光化降解的藥物：硝普鈉產(chǎn)生毒性物質(zhì)，需嚴(yán)格避光；硝苯地平、尼莫地平需嚴(yán)格避光；水溶性維生素包括B族維生素、維生素C需嚴(yán)格避光；左氧氟沙星效價下降，不良反應(yīng)增加，需嚴(yán)格避光。易氧化的藥物：腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、氧、金屬離子，光線、溫度可加快氧化；嗎啡、兩性霉素B需嚴(yán)格避光。順鉑、卡鉑等抗腫瘤藥物、甲鈷胺、奧美拉唑、硝酸甘油、長春地辛等需嚴(yán)格避光[4]。

1.2.3 輸液瓶、輸液器、注射器的材質(zhì)：不宜用聚氯乙烯(PVC)材質(zhì)輸液器[5]輸注的藥物特性包括：(1)注射劑中含有增溶劑，例如乙醇、丙二醇、苯甲醇、聚氧乙基蓖麻油等；(2)脂肪乳、脂質(zhì)體等制劑；(3)脂溶性極高的藥物；(4)易被PVC材質(zhì)吸附的藥物；(5)說明書或文獻(xiàn)報道不適宜采用PVC的藥物。危害：藥物吸附導(dǎo)致含量降低，藥效減弱；或增塑劑(DEHP)加速或過多溶出。

1.2.4 膠塞：由于丁基膠塞本身與液體接觸，根據(jù)我國《藥用鹵化丁基膠塞標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：10支被測的丁基膠塞，每支分別被扎一針，總的肉眼可見的落屑數(shù)[6](>50 μm)不超過20粒均被視為合格。

1.3 藥品藥性

1.3.1 藥品說明書：是藥物最直接的信息來源，是合理用藥的一個重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療糾紛的法定文書。但也存在一些問題，如說明書存在滯后性；同一種藥物不同廠家的說明書存在不一致情況；醫(yī)師及護(hù)士對藥物說明書不了解等。

1.3.2 時辰藥理：人體的生理變化具有生物周期性，基礎(chǔ)代謝、體溫、血糖和激素分泌等均具有節(jié)律性波動，故藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)、藥效學(xué)、生物利用度、血藥濃度也不同。例如建議晚上使用的藥物：平喘藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鐵劑補(bǔ)血、抗心絞痛藥等；建議早上或上午使用的藥物：糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥、利尿劑、抗腫瘤藥、消化系統(tǒng)藥物等[7]。

1.3.3 用藥間隔的制定：合理的間隔可維持有效血藥濃度，維持治療作用，可防止蓄積中毒，藥物半衰期是給藥間隔的重要參數(shù)。藥物半衰期指藥物在體內(nèi)分布達(dá)到平衡后血漿濃度下降50%所需要的時間，反應(yīng)藥物在體內(nèi)消除的速度。

1.3.4 相互作用：即兩種或多種藥物使用時出現(xiàn)的配伍變化，有些配伍變化可見，在藥物使用中逐漸出現(xiàn)，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛；不可見配伍變化，產(chǎn)生肉眼無法直接觀察到的直徑20 μm以下的微粒，影響人體的安全性和有效性。

1.3.5 改變用藥途徑：有些藥物不同用藥途徑其藥理作用有差異，改變新途徑，未經(jīng)過論證，其安全性、有效性受到質(zhì)疑；同一種藥物因劑型不同，也會導(dǎo)致不同的藥代動力學(xué)特點，且相同的給藥途徑但藥物劑型不同，在體內(nèi)的起效時間也不盡相同。

1.3.6 溶媒的選擇：臨床存在不使用指定溶媒溶解藥物，導(dǎo)致藥品浪費；說明書中未記載溶媒，造成混亂。

1.3.7 中藥注射液：中醫(yī)的精髓在于辨證施治，傳統(tǒng)中藥應(yīng)根據(jù)中醫(yī)藥理論用藥才能稱之為中藥，而實際臨床應(yīng)用大多在西醫(yī)范疇。西醫(yī)對中醫(yī)理論不精通，易發(fā)生“對病不對癥”，或超適應(yīng)證范圍用藥的情況[8]。

1.3.8 脂肪乳的應(yīng)用：脂肪乳注射液作為腸外營養(yǎng)時，不宜單獨靜脈輸入，應(yīng)與其他營養(yǎng)物質(zhì)混合后均勻輸入，減慢輸注速度。長期使用時，注意患者的肝功能，必須定期檢查患者的血象、血凝、紅細(xì)胞沉降率等?；颊哂袊?yán)重急性肝損害或嚴(yán)重代謝紊亂時禁用脂肪乳。禁止將電解質(zhì)溶液加入到脂肪乳劑，重視用量及滴數(shù)。防止冷凍、高溫，可導(dǎo)致分層，分層后應(yīng)禁用。

1.4 自然風(fēng)險 藥物不良反應(yīng)是合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。

2 靜脈用藥風(fēng)險對策

2.1 降低靜脈藥物治療安全隱患

2.1.1 優(yōu)化藥物環(huán)境：對藥物環(huán)境進(jìn)行有效的控制，加強(qiáng)藥物在生產(chǎn)、運輸、儲存過程中的監(jiān)管。相關(guān)環(huán)節(jié)需要嚴(yán)格按照醫(yī)療生產(chǎn)消毒標(biāo)準(zhǔn)對藥品進(jìn)行操作，并注意完善監(jiān)管、監(jiān)督體制，制定完善懲處制度，從源頭上保障藥品安全。藥品存儲符合標(biāo)準(zhǔn)、符合溫度、濕度要求，定期檢查。

2.1.2 加強(qiáng)靜脈藥物配藥管理：對藥物輸液配藥進(jìn)行有效的監(jiān)管，避免由于配藥或使用不當(dāng)造成的醫(yī)療安全問題。護(hù)士在藥物配置中需要進(jìn)行監(jiān)管[9]，制定規(guī)范嚴(yán)格的無菌操作流程，避免護(hù)士由于操作不當(dāng)造成藥物污染及浪費。對配藥間定期進(jìn)行消毒、滅菌，檢查并登記，做好配藥環(huán)境安全[10]。

2.2 加強(qiáng)護(hù)士管理

2.2.1 培養(yǎng)護(hù)士綜合素質(zhì)：對護(hù)士進(jìn)行綜合素質(zhì)培養(yǎng)，讓護(hù)士擁有足夠的責(zé)任心、愛心及同理心。科室及護(hù)理部定期組織護(hù)士進(jìn)行思想道德教育課程，讓護(hù)士在給患者治療時產(chǎn)生共鳴，同情患者，關(guān)愛患者，增加護(hù)士的責(zé)任心、愛心，培養(yǎng)護(hù)士的職業(yè)道德。另外，護(hù)士長平時應(yīng)關(guān)心、關(guān)注護(hù)士生活，注意護(hù)士不良情緒變化，減少護(hù)士在護(hù)理患者期間與患者產(chǎn)生摩擦，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.2.2 提高醫(yī)師、護(hù)士工作能力：對醫(yī)師、護(hù)士定期進(jìn)行藥物知識的培訓(xùn)，藥師定期進(jìn)行講課，加強(qiáng)藥品藥性、藥理及藥品說明書學(xué)習(xí)。加強(qiáng)護(hù)士臨床用藥及靜脈輸液培訓(xùn)課程，通過培訓(xùn)提高護(hù)士的業(yè)務(wù)能力。

2.3 注重對患者的宣教與管理 護(hù)士在對患者靜脈給藥治療中，應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行關(guān)于輸液治療和治療計劃內(nèi)容的教育：包括治療的目的、預(yù)期的結(jié)果、輸液治療目的、與輸液裝置有關(guān)的護(hù)理、液體的滴數(shù)、潛在的并發(fā)癥、可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)等，從而避免不良事件的發(fā)生。護(hù)士要密切觀察患者給藥前后病情變化，尤其要注意嬰幼兒、孕婦、老年人、智力及行為障礙者等特殊群體的用藥表現(xiàn)，通過嚴(yán)密的病情觀察，將醫(yī)療風(fēng)險降到最低，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律糾紛[11]。

3 小 結(jié)

靜脈藥物治療是當(dāng)代應(yīng)用最廣的臨床治療方式之一，在靜脈藥物治療中，藥物的有效管理能夠有效提升患者的治療質(zhì)量，促進(jìn)患者身體盡快康復(fù)。在患者接受靜脈藥物治療過程中，需要對藥品管理的各項風(fēng)險進(jìn)行有效的處理，從藥品生產(chǎn)、運輸、存儲、藥品使用、藥品配置環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員到患者本身等方面出發(fā)，對靜脈藥物治療進(jìn)行全面的管控，提升靜脈藥物治療的質(zhì)量，保證患者的療效，促進(jìn)患者健康。