提供哺乳期藥物咨詢時(shí)的藥師思路研究

段興平，王燕，黃常友，王慶

母乳喂養(yǎng)是嬰兒最佳的喂養(yǎng)方式，在沒(méi)有哺乳禁忌證的情況下，一般推薦純母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月，可以堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)至2歲。但有些乳母在哺乳期間可能會(huì)被迫接受藥物治療，而此時(shí)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，乳汁中的藥物暴露對(duì)嬰兒是否會(huì)造成危害就成為其主要的擔(dān)憂。本文就哺乳期乳母接受藥物治療時(shí)是否可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、需要接受藥物治療時(shí)的選藥技巧、接受藥物治療時(shí)的哺乳技巧及乳母吸煙飲酒對(duì)哺乳的影響等相關(guān)問(wèn)題做一研究，從藥師的角度給出專業(yè)的建議，為藥師提供母乳喂養(yǎng)的藥物咨詢思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 母乳喂養(yǎng)的常見(jiàn)問(wèn)題

藥師向哺乳期婦女提供哺乳期接受藥物治療與母乳喂養(yǎng)的咨詢服務(wù)時(shí)，可參考以下問(wèn)題進(jìn)行：(1)詢問(wèn)乳母所使用藥物的通用名稱、劑型、劑量及用藥目的；(2)詢問(wèn)乳母使用的藥物是否憑醫(yī)師的處方購(gòu)買，已使用多長(zhǎng)時(shí)間；(3)詢問(wèn)乳母的年齡、健康狀況及是否有哺乳經(jīng)驗(yàn)；(4)詢問(wèn)嬰兒是否為早產(chǎn)兒、年齡、體質(zhì)量及目前的生長(zhǎng)發(fā)育情況；(5)詢問(wèn)嬰兒出生后是否患過(guò)疾病、目前是否正在使用某些治療性的藥物。

雖然大多數(shù)藥物可能會(huì)或多或少轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁中，但不會(huì)超過(guò)乳母吸收總劑量的1%～2%。因?yàn)榻】档膵雰罕旧砭哂邢忍斓乃幬锎x酶系統(tǒng)，所以該劑量進(jìn)入嬰兒的消化道內(nèi)被再次吸收、代謝，對(duì)嬰兒的影響往往是可忽略的。如果藥師提供咨詢的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)哺乳期婦女正在接受某些藥物治療時(shí)，可參考以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)避免使用非必需藥物：積極與哺乳期婦女進(jìn)行溝通，明確其自身的健康是最重要的，如果所使用的藥物并不是維系其健康所必需的，應(yīng)暫停使用。(2)延遲治療：對(duì)喂養(yǎng)時(shí)間已經(jīng)達(dá)到可斷奶水平的乳母，依據(jù)其自身當(dāng)前狀況，可以考慮建議其是否延遲接受藥物治療或擇期手術(shù)。(3)選擇與母乳喂養(yǎng)可以兼容的藥物：哺乳期接受藥物治療時(shí)，應(yīng)在所需的藥物類別中，根據(jù)藥物的自身特性和分布特點(diǎn)，盡可能選擇不易轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁的藥物，尤其是優(yōu)先考慮選擇嬰兒本身可以安全使用、口服生物利用度較差的藥物[1]。(4)選擇更適合母乳喂養(yǎng)的藥物劑型：一般服用推薦治療的窗內(nèi)的最低劑量，避免使用強(qiáng)效、長(zhǎng)效的制劑；避免使用藥物的復(fù)方制劑。(5)選擇最優(yōu)的給藥途徑：可以局部給藥的應(yīng)避免全身給藥，因藥物的局部應(yīng)用與全身給藥相比，可以明顯減少其轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁的含量，也因此會(huì)降低嬰兒體內(nèi)藥物暴露造成危害的可能性。(6)避免在血藥濃度最高時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)：這一方法主要針對(duì)半衰期短的藥物，一般在給藥前先進(jìn)行哺乳或口服給藥之后的1～2 h內(nèi)盡量避免哺乳，可以一定程度上避開(kāi)血藥濃度高峰期。(7)依據(jù)嬰兒的生物鐘調(diào)整用藥時(shí)機(jī)：可選擇在嬰兒睡眠時(shí)間最長(zhǎng)的時(shí)間段用藥，尤其是針對(duì)一天只服用一次的中長(zhǎng)效藥物，調(diào)整用藥時(shí)機(jī)，可使在接受藥物治療的情況下最小化藥物對(duì)嬰兒的影響。(8)短期內(nèi)暫停母乳喂養(yǎng)：根據(jù)需要接受藥物治療的時(shí)間長(zhǎng)短，可以提前儲(chǔ)備適量的健康乳汁以便在接受藥物治療且暫停母乳喂養(yǎng)的過(guò)程中繼續(xù)實(shí)現(xiàn)嬰兒的乳汁喂養(yǎng)。具體的藥物治療結(jié)束后決定多久可以恢復(fù)母乳喂養(yǎng)必須依據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)確定。(9)停止母乳喂養(yǎng)：針對(duì)自身不良反應(yīng)較大、半衰期較長(zhǎng)的服用后不適合進(jìn)行哺乳的，但卻是哺乳期婦女維系健康所必需的藥物，接受這類藥物治療的過(guò)程中應(yīng)停止哺乳[2]。

2 抗抑郁藥物的影響

來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)研究表明：產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為12%～20%。當(dāng)哺乳期婦女發(fā)生一般的上呼吸道感染、挑食甚至營(yíng)養(yǎng)不良等情況時(shí)，乳汁的主要組成成份基本是保持不變的。但藥物卻不同于上述因素對(duì)乳汁的影響：尤其是容易通過(guò)血腦屏障的藥物比較容易轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁，所以必須謹(jǐn)慎地考慮接受精神類藥物治療的過(guò)程中能否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題。在哺乳期婦女接受精神類藥物治療的過(guò)程中，需要了解該藥物本身的半衰期、其代謝產(chǎn)物是否有活性、若有活性則其代謝產(chǎn)物的半衰期等。因?yàn)榇蠖鄶?shù)精神類藥物的半衰期較長(zhǎng)，尤其是代謝產(chǎn)物也具有活性時(shí)，體內(nèi)殘存的藥物影響作用可能會(huì)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。對(duì)正在接受精神類藥物治療的哺乳期婦女，藥師應(yīng)在合理的評(píng)估后：主要針對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、給藥的劑量和頻次、患者自身狀況、可能會(huì)對(duì)嬰兒造成的不良影響等，給出其是否應(yīng)停止哺乳的專業(yè)建議。例如中強(qiáng)效止痛藥——鹽酸美沙酮，有研究表明哺乳期接受美沙酮(每天80 mg以下)的治療后進(jìn)行哺乳，其乳汁中的美沙酮含量很低，且對(duì)嬰兒以后的生長(zhǎng)發(fā)育造成潛在負(fù)面影響的可能性很小，因此考慮哺乳期接受美沙酮的治療與母乳喂養(yǎng)是可兼容的[3]。

吳巧賢等[4]的研究表明，產(chǎn)后抑郁癥患者接受去甲替林、阿米替林、舍曲林等治療2個(gè)月期間，進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的影響不明顯。哺乳期抑郁癥患者，在進(jìn)行抗抑郁治療時(shí)首先應(yīng)按循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)的依據(jù)遴選最佳藥物。Shinya在其綜述中清楚的闡述了哺乳期接受常見(jiàn)的大多數(shù)抗癲癇藥物(卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、拉莫三嗪)與母乳喂養(yǎng)是可以兼容的。

3 一般藥物影響

非處方藥(over-the-counter，OTC)：哺乳期經(jīng)常會(huì)發(fā)生的一些常見(jiàn)疾病困擾包括上呼吸道感染、發(fā)燒及過(guò)敏等；哮喘；抗酸藥和助消化藥；導(dǎo)瀉藥或大便軟化劑；止瀉藥；惡心、嘔吐等；痔瘡；失眠或亢奮；食欲減退；糖尿??；心腦血管疾?。欢呛砑膊。魂幍姥滓约捌渌囊恍┚植扛腥居盟嶽5]。在大多數(shù)情況下，眼部、耳部以及其他的一些經(jīng)典的藥物在哺乳期服用后可轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁中的量很少，基本是可忽略的。如果是乳頭皸裂或疼痛，可以使用專用的護(hù)理霜。每天攝入推薦劑量的維生素或微量元素對(duì)哺乳期進(jìn)行母乳喂養(yǎng)是安全的。

目前市面上常見(jiàn)的治療上呼吸道感染的藥物往往是2種以上的藥物共同組成的復(fù)方制劑，此外同一類型的藥物作用時(shí)間又可能差別較大。所以針對(duì)哺乳期選用或服用非處方藥是否可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，藥師可按以下要點(diǎn)提供藥物咨詢服務(wù)：(1)應(yīng)建議母乳喂養(yǎng)期間盡量避免服用藥品說(shuō)明書中沒(méi)有母乳喂養(yǎng)信息的OTC藥品；(2)當(dāng)母乳喂養(yǎng)期間所服用的OTC藥品有其他替代選擇時(shí)，應(yīng)協(xié)助哺乳期婦女確定替代治療方案；(3)應(yīng)建議母乳喂養(yǎng)期間避免服用含多種藥物成份的OTC藥品，最佳的選擇是服用僅含有1或2種明確藥物成份、可以明確緩解特定癥狀的藥品，避免服用多組份的復(fù)方制劑；(4)應(yīng)建議母乳喂養(yǎng)期間避免服用超強(qiáng)效或超常規(guī)劑量的OTC藥品，以免藥物對(duì)嬰兒造成的不必要的影響；(5)應(yīng)建議母乳喂養(yǎng)期間避免服用長(zhǎng)效的OTC藥品，尤其是不良反應(yīng)較重的；(6)應(yīng)建議哺乳期婦女記錄母乳喂養(yǎng)期間所服用的OTC藥品的具體名稱和主要成份，以便在進(jìn)行藥物咨詢時(shí)，藥師提供更全面的建議；(7)應(yīng)建議輕癥病情的哺乳期婦女優(yōu)先考慮非藥物治療改善癥狀的方法[6]。

4 傳統(tǒng)中草藥

大多數(shù)哺乳期婦女在不同時(shí)段會(huì)有乳汁分泌不足的擔(dān)憂和煩惱，往往會(huì)嘗試服用一些具有促進(jìn)乳汁分泌功效的藥物或食物。一般常見(jiàn)的作用機(jī)制是增加催乳素、縮宮素的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)乳汁排出。

除化學(xué)藥物外，有些哺乳期婦女也可能更傾向于選擇傳統(tǒng)中草藥治療哺乳期間的各種常見(jiàn)疾病。由于中國(guó)的傳統(tǒng)中草藥臨床應(yīng)用非常廣泛，在傳統(tǒng)中草藥療法可以有效治療疾病的情況下，一般患者是可以避免服用西藥的，且在臨床實(shí)踐中患者接受傳統(tǒng)中草藥治療后的不良反應(yīng)明顯較西藥更少，所以大多數(shù)患者的臨床接受度很高。藥品監(jiān)督管理部門對(duì)中草藥與化學(xué)藥物的監(jiān)管也是有明顯區(qū)別的，例如傳統(tǒng)中草藥可能因產(chǎn)地不同導(dǎo)致主要藥效成份的含量不同，無(wú)法進(jìn)行成份均一性檢查，采摘的季節(jié)不同導(dǎo)致所含雜質(zhì)的限量不同，不同藥材的重金屬含量不同等。對(duì)傳統(tǒng)中草藥，目前FDA根據(jù)食品的生產(chǎn)法規(guī)對(duì)中草藥進(jìn)行監(jiān)管。不同于化學(xué)藥物，傳統(tǒng)中草藥作為藥物并沒(méi)有明確的政府公開(kāi)制定的標(biāo)準(zhǔn)，所以對(duì)中草藥的監(jiān)管，尤其是中草藥制劑的監(jiān)管是個(gè)問(wèn)題。但鑒于目前臨床使用的大多數(shù)中草藥并非道地藥材、中草藥可能因炮制方法不同療效不同、單味藥材的不同藥用部位成份不一、發(fā)揮療效的機(jī)制不清楚、不良反應(yīng)不詳?shù)戎T多原因，藥師仍應(yīng)建議哺乳期婦女謹(jǐn)慎服用中草藥，特別是由數(shù)十味以上的中草藥組成的方劑[7]。哺乳期婦女在母乳喂養(yǎng)期間，如果所患疾病確實(shí)需要進(jìn)行藥物治療，藥師應(yīng)該建議其優(yōu)先選擇對(duì)癥的化學(xué)藥物，除非有臨床研究表明傳統(tǒng)中草藥的治療對(duì)乳母和嬰兒的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響均較小。

母乳喂養(yǎng)是受多種主觀和客觀因素影響的行為，主觀方面的影響可靠自身或別人的開(kāi)導(dǎo)有效解決；客觀方面的影響則需通過(guò)咨詢專業(yè)人士給出科學(xué)合理的建議。藥師就哺乳期接受藥物治療可否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)以及如何進(jìn)行母乳喂養(yǎng)規(guī)劃給出專業(yè)的建議，可有效提高母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)嬰幼兒的健康成長(zhǎng)。

5 咖啡、飲酒及吸煙對(duì)哺乳的影響

咖啡已經(jīng)成為了中國(guó)人生活習(xí)慣的一部分。有一項(xiàng)研究表明：7名哺乳期婦女每天喝7～8杯咖啡(總的咖啡因量約為750 mg)，共持續(xù)5 d時(shí)間，測(cè)得乳汁中咖啡因的平均濃度約為4.3 μg/ml，如果嬰兒每天攝入的乳汁量約為150 ml/kg，則對(duì)應(yīng)嬰兒每天接受的咖啡因約為0.6 mg/kg，約為咖啡因用于嬰兒呼吸暫停治療劑量的30%，即每天約為2.5 mg/kg。但事實(shí)上測(cè)得，嬰兒體內(nèi)的咖啡因平均血漿濃度為1.4 μg/ml，為咖啡因用于嬰兒呼吸暫停治療劑量的7%～30%(5～20 μg/ml)。雖然咖啡不屬于哺乳期的禁忌，但研究發(fā)現(xiàn)哺乳期大量飲用咖啡并進(jìn)行母乳喂養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致嬰兒的易怒性。嬰兒對(duì)咖啡因的清除率不到成人的10%，咖啡因在成人體內(nèi)的半衰期是4.9 h，在新生兒體內(nèi)的半衰期約為97.5 h，在3～5個(gè)月的嬰兒體內(nèi)半衰期約為14 h，在6個(gè)月以后的嬰兒體內(nèi)約為2.6 h[8]。由于個(gè)體化的差異，所以嬰兒可能受咖啡因影響的程度也可能明顯不同[9]。鑒于上述原因，哺乳期不推薦大量飲用咖啡。

飲酒是當(dāng)前社會(huì)的一個(gè)較常見(jiàn)的現(xiàn)象。乙醇屬小分子物質(zhì)，在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)以簡(jiǎn)單擴(kuò)散的方式進(jìn)行，很容易通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入乳汁中。有研究表明：乳母飲酒以后，嬰兒的乳汁攝入量會(huì)減少約23%，主要原因可能是乳汁中的乙醇對(duì)嬰兒的味覺(jué)產(chǎn)生了影響。也有研究表明：乙醇具有抑制垂體產(chǎn)生催乳素的作用進(jìn)而導(dǎo)致乳汁分泌的減少。值得注意的是：只有當(dāng)乳母血液中的乙醇濃度達(dá)到3 mg/ml以上的水平時(shí)才會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生明顯的影響作用[10]。所以藥師在咨詢時(shí)遇到這種情況，可考慮給予如下建議：少量飲酒后間隔一定時(shí)間可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；大量飲酒或醉酒后應(yīng)停止哺乳至少48 h以上；酗酒則應(yīng)該停止哺乳。乙醇是按零級(jí)消除動(dòng)力學(xué)的從體內(nèi)清除，飲酒越多體內(nèi)清除的時(shí)間需要越久?？傊?，哺乳期間不建議飲酒。

吸煙會(huì)導(dǎo)致乳汁分泌量明顯減少，但具體的生理學(xué)機(jī)制目前還不清楚。研究表明，哺乳期吸煙的婦女體內(nèi)催乳素水平降低、生長(zhǎng)抑素水平升高、乳房?jī)?nèi)的血流量減少且血氧含量降低，上述因素很可能是乳汁分泌量減少的主要原因，乳汁中的脂肪含量也較哺乳期不吸煙的婦女乳汁含量少約19%。隨之對(duì)嬰兒造成的可能影響是嬰兒的進(jìn)食習(xí)慣改變、發(fā)生胃腸絞痛的幾率明顯增加。盡管乳母吸煙后乳汁中的尼古丁含量很少，但是已有報(bào)道母乳喂養(yǎng)的嬰兒受尼古丁誘導(dǎo)的毒性影響[11]?？紤]上述因素及嬰兒在乳母吸煙時(shí)被動(dòng)接受二手煙所可能帶來(lái)的呼吸系統(tǒng)危害，藥師應(yīng)該明確告知利害關(guān)系，并建議其積極戒煙或采取戒煙療法。

6 總 結(jié)

哺乳期接受藥物治療后，大多數(shù)藥物可能會(huì)不同程度的轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁中，但具體對(duì)嬰兒產(chǎn)生多大影響的臨床數(shù)據(jù)卻是有限的[8]。考慮到轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入乳汁中的藥物在嬰兒體內(nèi)首先要經(jīng)胃腸道吸收、首過(guò)效應(yīng)等，大多數(shù)藥物均不會(huì)通過(guò)母乳直接作用于嬰兒，進(jìn)而產(chǎn)生一系列不良嚴(yán)重影響或后果[12]。在哺乳期接受藥物治療時(shí)(藥物是經(jīng)醫(yī)師或藥師確定哺乳期是安全的)，在明確告知其接受治療過(guò)程中哺乳的注意事項(xiàng)和哺乳方案的前提下，可按用藥交代實(shí)現(xiàn)哺乳期接受藥物治療并進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。