脾痹的證治

劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐 張國(guó)勝 劉傳慧

【摘 要】 脾痹為五臟痹之一，在風(fēng)濕病中的地位非常重要，為常見痹病。收集研究歷代醫(yī)家論治脾痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出脾痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案[辨證分為3候5型：邪實(shí)候（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證），正虛候（脾氣虛弱證、脾腎兩虛證），痰瘀候（氣滯血瘀證、痰濕痹阻證）]，應(yīng)用于臨床取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 脾痹;進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥;五臟痹;風(fēng)濕病（痹?。?三級(jí)痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

脾痹多由肌痹[1]日久不愈，脾胃氣虛，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于脾所致。肌痹若見脘腹脹滿、嘔惡清冷痰涎者為脾痹[2]。脾痹為五臟痹之一[3]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[4-5]，在臨床上有著重要的意義。

脾痹一名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》曰：“脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞?！睂?duì)于本病病因病機(jī)，《素問·四時(shí)逆從論篇》從六經(jīng)經(jīng)氣盛衰的角度，提出太陰經(jīng)脈的經(jīng)氣不足，亦可發(fā)生脾痹。后世醫(yī)家多宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之觀點(diǎn)。唐·孫思邈在《千金翼方》中指出，本病的癥狀為“不欲食，留腹中，或上或下，煩悶，得食輒嘔欲吐，已即脹滿不消，噫腥臭發(fā)熱，四肢腫而苦下體重，不能自勝”，又指出“咳滿腹痛，氣逆唾涕白者，脾痹也”，在《備急千金要方》中提出用補(bǔ)脾湯以治之。王燾《外臺(tái)秘要》記載有大黃芪酒和五膈丸治療本病。唐代以后，眾多醫(yī)家對(duì)脾痹的描述也與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述一致。宋代《圣濟(jì)總錄》詳細(xì)列出治療脾痹的黃芪丸、白術(shù)湯、大半夏湯、風(fēng)隱湯等各種方劑的主治及藥物組成，為后世辨治本病提供了豐富的依據(jù)。此外，還提出通過飲食療法進(jìn)行治療。元·朱震亨《丹溪手鏡》中創(chuàng)造性地提出情志不暢可導(dǎo)致脾痹。清·秦之楨《癥因脈治》認(rèn)為：“脾痹即肌痹。”并提出本病的發(fā)生多與飲食不節(jié)，饑飽失度，導(dǎo)致“脾氣受損，失其健運(yùn)”有關(guān);根據(jù)不同病因，辨證采用四君子湯、保和丸等經(jīng)方治療。費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》采用安貞湯治療。

西醫(yī)學(xué)的進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕病藥物后的胃腸道反應(yīng)等可出現(xiàn)脾痹表現(xiàn)。

1 脾痹的病因病機(jī)

1.1 感受外邪 肌痹患者，日久不愈，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于脾，發(fā)為脾痹;或長(zhǎng)夏季節(jié)，濕熱侵襲，或濕邪直犯脾臟，脾喜燥惡濕，濕邪困脾，脾失健運(yùn)，四肢肌肉和絡(luò)脈痹阻、失養(yǎng)，發(fā)為脾痹。如《素問·痹論篇》曰：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！彼未妒?jì)總錄》則明確指出：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，是為脾痹?！?/p>

1.2 情志不暢 肌痹患者，郁怒傷肝，肝郁乘脾，或思慮傷脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁滯，肌膚痹而不仁，發(fā)為脾痹;或情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，氣滯血瘀，外瘀肌腠，內(nèi)瘀脾胃，運(yùn)化失常，發(fā)為脾痹。如《丹溪手鏡》曰：“憂思者，肌肉濡漬，痹而不仁，飲食不化，腸胃脹滿?！?/p>

1.3 飲食不節(jié) 肌痹患者，過食膏粱厚味，礙脾傷胃，致谷不化精，運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，瘀阻肌絡(luò)發(fā)為脾痹。如《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄栋Y因脈治》曰：“脾痹之因，脾為胃行津液，權(quán)主磨化，若飲食過多，饑飽失節(jié)，則脾氣受損，失其健運(yùn)，而脾痹之癥作矣。”

1.4 脾虛氣弱 肌痹日久，脾虛氣弱，或素體脾虛，或稟賦不足，外邪乘虛入侵，邪阻困脾，肌絡(luò)久痹，漸至邪深損脾，發(fā)為脾痹;或脾腎兩虛，氣血不足，脾失健運(yùn)，肌肉失養(yǎng)，發(fā)為脾痹。如《素問·四時(shí)刺逆從論篇》曰：“太陰有余病肉痹寒中;不足病脾痹?！鼻濉ち_美《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“脾痹者，本臟不足，不能散精，反上壅于肺，故發(fā)咳;上焦不通故嘔汁，甚則痞塞為大塞也。”“營(yíng)衛(wèi)之氣不行以致肌絕，則痹聚在脾?！?/p>

綜上所述，脾痹多由肌痹日久發(fā)展而成，其病因?yàn)楦惺芡庑啊⑶橹静粫?、飲食不?jié)、脾虛氣弱等，但總不外“虛、邪、瘀”[6]三類。即虛為脾胃虧虛，邪為感受外邪（濕邪為主，兼風(fēng)、寒、熱等邪），痰瘀為痰濁瘀血（為飲食不節(jié)、情志不暢所致）。其主要病機(jī)為脾虛失運(yùn)，氣血痹阻。病性為本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)者多為濕熱、寒濕、氣滯、痰瘀等;本虛者多為脾腎兩虛。本病病位主要在脾臟，可涉及肌肉，與胃、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。

2 診斷要點(diǎn)

四季皆可發(fā)病，病情加重多見于長(zhǎng)夏;本病始以肌肉疼痛、乏力多見，局部有皮色改變、肌膚腫脹或肌肉萎縮等;可見四肢酸痛，后累及其他部位肌肉，或見肌力明顯減退，或患肢肌痿軟;繼見納差、嘔汁、發(fā)咳、大便不實(shí)、四肢懈怠，甚有肌萎不用等。病程長(zhǎng)短不一，短可數(shù)周，長(zhǎng)可達(dá)數(shù)年。以四肢解墮，肌肉疼痛、無力、萎縮、不仁，脘痞腹脹，發(fā)咳嘔汁，飲食不下、惡心嘔吐痰涎等為診斷要點(diǎn)。

3 脾痹的辨證論治

本病辨證主要辨虛實(shí)：實(shí)證病程相對(duì)較短，可見皮色改變，肢體疼痛，活動(dòng)不利或見舌胖有齒痕，或舌質(zhì)瘀暗;虛證病程較長(zhǎng)，肢體活動(dòng)明顯障礙，肌肉疼痛無力，甚則萎縮不用，舌淡，脈象多細(xì)濡，常伴全身脾虛之癥，如食納欠佳或嘔汁，或咳，或大便溏瀉等;脾痹久之，病變彌散多臟受損，亦可出現(xiàn)危重之象，如嗝食、昏厥等。

本病的治療以健脾通絡(luò)為原則。由于病因各異，當(dāng)首辨虛實(shí)。實(shí)者則以祛邪為主，虛者當(dāng)以扶正為先。再據(jù)寒、熱、痰、瘀不同之邪，氣、血、陰、陽的虛損情況，采用不同的治法，如清熱除濕、疏肝理氣、健脾化痰、益氣健脾、溫補(bǔ)脾腎等。在整個(gè)治療過程中注意健脾益氣。脾痹重證，病情危篤，需采用中西醫(yī)結(jié)合等多法救治。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實(shí)候 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：肌痛體困，脘痞嘔惡，身熱不揚(yáng)，肢體抬舉無力，四肢沉重，汗出黏滯，食欲不振，胸脘痞悶，小便色黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。以肌痛體困，脘痞嘔惡，身熱不揚(yáng)為本證辨證要點(diǎn)。

分析：濕性黏滯重著，壅滯經(jīng)絡(luò)則肌痛體困，肢體抬舉無力，四肢沉重;濕熱不能外散，故汗出黏滯，身熱不揚(yáng);濕熱困脾，故食欲不振，胸脘痞悶;濕熱下注，故小便色黃;舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。

治法：清熱除濕，健脾通絡(luò)。

方藥：二妙散（《丹溪心法》）加味。方用黃柏、土茯苓、苦參清熱除濕;生薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、威靈仙、羌活、獨(dú)活通利經(jīng)絡(luò);雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)。全方共奏清熱除濕、健脾通絡(luò)之功。

3.2 正虛候

3.2.1 脾氣虛弱證 肌肉萎縮，氣短乏力，腹?jié)M納差，形體漸瘦，骨節(jié)疼痛，纏綿難愈，大便不實(shí)，舌邊齒痕，苔薄，脈細(xì)弱。以肌肉萎縮，氣短乏力，腹?jié)M納差為本證辨證要點(diǎn)。

分析：脾主肌肉，脾虛氣血生化不足，肌肉失養(yǎng)，則形體漸瘦，肌肉萎縮，氣短乏力;久病正虛，肌絡(luò)失養(yǎng)，骨節(jié)失榮，則骨節(jié)疼痛，纏綿不愈;脾虛失運(yùn)，故腹?jié)M納差，大便不實(shí);舌邊齒痕，苔薄，脈細(xì)弱為脾氣虛弱之象。

治法：健脾養(yǎng)胃，益氣通絡(luò)。

方藥：異功散（《小兒藥證直訣》）加味。方用黨參、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)中燥濕;茯苓甘淡平滲濕健脾;陳皮行氣補(bǔ)而不滯;雞血藤養(yǎng)血調(diào)血通肌絡(luò);甘草甘緩和中，健脾養(yǎng)胃;炒薏苡仁健脾和中滲濕。全方共奏健脾養(yǎng)胃、益氣通絡(luò)之功。

3.2.2 脾腎兩虛證 肌肉酸痛，腹脹納呆，肢冷便溏，四肢怠惰，肌肉麻木，或骨節(jié)變形，肌肉萎縮，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。以肌肉酸痛，腹脹納呆，肢冷便溏為本證辨證要點(diǎn)。

分析：脾腎兩虛，腎陽虛失于溫煦，寒從內(nèi)生，則見肢冷便溏;脾虛失運(yùn)，則腹脹納呆;脾之精微不足，肌肉失養(yǎng)，則肌肉酸痛，四肢怠惰，肌肉麻木，甚至肌肉萎縮;腎主骨，脾腎兩虛，骨節(jié)失養(yǎng)，則骨節(jié)變形;舌淡，苔白，脈沉細(xì)為脾腎兩虛之象。

治法：溫腎補(bǔ)脾，益氣養(yǎng)血。

方藥：金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減。方用熟地黃、制首烏、山茱萸及血肉有情之品鹿角膠、阿膠大補(bǔ)陰血;淡附片、巴戟天溫補(bǔ)命火，補(bǔ)陽于養(yǎng)陰血之中;黨參、山藥培補(bǔ)中州;當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活絡(luò);少佐砂仁、陳皮理氣醒脾。全方共奏溫腎補(bǔ)脾、益氣養(yǎng)血之功。

3.3 痰瘀候

3.3.1 氣滯血瘀證 肌膚刺痛，脘腹脹滿，納少，大便不調(diào)，女子經(jīng)行腹痛或月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)瘀黯，苔薄，脈弦澀。以肌膚刺痛，脘腹脹滿為本證辨證要點(diǎn)。

分析：瘀血留著四肢肌膚，則肌膚刺痛;氣滯血行不暢，故見女子經(jīng)行腹痛，月經(jīng)不調(diào);肝郁乘脾，或思慮傷脾，脾失健運(yùn)，故脘腹脹滿，納少，大便不調(diào)。舌質(zhì)瘀黯，苔薄，脈弦澀為氣滯血瘀之象。

治法：疏肝理氣，活血化瘀。

方藥：金鈴子散（《素問病機(jī)氣宜保命集》）合復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）加減。方用金鈴子、柴胡疏肝理氣;當(dāng)歸、桃仁、紅花、炮山甲、延胡索活血祛瘀，消腫止痛;甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝理氣、活血化瘀之功。

3.3.2 痰濕痹阻證 肌膚頑麻，四肢沉困，脘悶嘔惡，形體豐腴，沉重而痛，或咳嗽多痰，納呆，舌胖，苔膩，脈滑。以肌膚頑麻，四肢沉困，脘悶嘔惡為本證辨證要點(diǎn)。

分析：脾為生痰之源，肥人多痰濁，或素喜恣食膏粱厚味，痰濁內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)則肌膚頑麻，四肢沉困，沉重而痛;痰濕困脾，運(yùn)化失司，則脘悶嘔惡，納呆;咳嗽多痰，舌胖，苔膩，脈滑均為痰濕痹阻之象。

治法：健脾滲濕，化痰通絡(luò)。

方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。方用茯苓健脾滲濕，半夏燥濕化痰，橘紅順氣化痰，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，雞血藤、桃仁、紅花化瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾滲濕、化痰通絡(luò)之功。

此外，脾痹重癥出現(xiàn)四肢軟癱，伴胸悶如窒，或呼吸微弱，或心慌肢冷汗出，或嘔血、便血，病多長(zhǎng)久漸見加重，脈微欲絕的表現(xiàn)時(shí)，可采取分調(diào)五臟、對(duì)癥治療的方法，辨別所損臟腑、氣血陰陽之虛損情況，因證施治，隨證變通。凡有呼吸困難，可配合低流量給氧;心慌、心悸可投補(bǔ)心氣口服液或滋心陰口服液等;見有嘔血、便血可以白及粉加水調(diào)成糊狀內(nèi)服，每次10 g，如出血量多應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合救治為要。

4 病案舉例

患者，男，38歲，1993年10月20日就診。以上肢肌肉萎縮加重2個(gè)月，四肢怠惰2年余為主訴。患者肌肉麻木不仁，松弛無力，肌肉萎縮右上肢尤甚。病始于過勞后，上肢痛及肩背，漸有肌萎麻木，納呆，吞咽不適，便溏，舌淡白，脈沉弱。曾服中藥治療未愈，發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮后診斷為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，求診于此。西醫(yī)診斷：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。中醫(yī)診斷：脾痹（脾腎兩虛型）。用自擬生肌養(yǎng)榮湯治之，處方：熟地黃15 g、制首烏15 g、懷山藥12 g、阿膠（烊化）9 g、鹿角膠（烊化）9 g、山萸肉9 g、淡附片（先煎）9 g、肉桂5 g、巴戟天9 g、潞黨參9 g、全當(dāng)歸9 g、雞血藤9 g、砂仁6 g、廣陳皮9 g、炙馬錢子粉（隨湯送下）0.6 g。隨病情變化增減藥物，配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，?jīng)治2個(gè)月余，病情大有好轉(zhuǎn)[7]。

按語：本案為李濟(jì)仁教授醫(yī)案，西醫(yī)診斷為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，中醫(yī)屬脾痹，為正虛候脾腎兩虛證，故治療以溫腎補(bǔ)脾、益氣養(yǎng)血為法。方用淡附片、肉桂、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，熟地黃、制首烏、山茱萸、鹿角膠、阿膠大補(bǔ)陰血，上藥共用補(bǔ)陽于養(yǎng)陰血之中。黨參、山藥、砂仁、陳皮健脾益氣，當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀，配合制馬錢子通絡(luò)止痛?？傊?，本方用血肉有情之品大補(bǔ)陰血，求陽于陰血之上，配合健脾益氣之品，以大補(bǔ)脾腎之虛，扶正為主，兼活血化瘀通絡(luò)，同時(shí)附片、肉桂又可溫陽兼散寒邪。炙馬錢子粉意在增強(qiáng)肌肉收縮力，劑量每日應(yīng)小于0.6 g。本方符合虛邪瘀病機(jī)和辨證，故取得良效。

5 脾痹的預(yù)防與護(hù)理

罹患肌痹時(shí)，堅(jiān)持積極治療，防止肌痹入深，內(nèi)傳于脾，而成脾痹。忌食生冷，保護(hù)脾胃功能。脾痹已成時(shí)，堅(jiān)持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，注意配合功能鍛煉，暢情志，宜食易消化且營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，避風(fēng)寒暑濕[7]。

6 結(jié) 語

脾痹是按五臟組織分類的痹病，為五臟痹之一。脾痹病位主要在脾臟，可涉及肌肉，與肝、腎、胃等臟腑關(guān)系密切。脾痹多由肌痹日久發(fā)展而成，其發(fā)病因素為感受外邪、情志不暢、飲食不節(jié)、脾虛氣弱等，但總不外“虛、邪、瘀”三類。即虛為脾胃虧虛，邪為感受外邪（濕邪為主，兼風(fēng)、寒、熱等邪），瘀為痰濁瘀血（為飲食不節(jié)、情志不暢所致）。其主要病機(jī)為脾虛失運(yùn)，氣血痹阻。病性為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)者多為濕熱、寒濕、氣滯、痰瘀等，本虛者多為脾腎兩虛。治療以“虛邪瘀”為綱進(jìn)行辨證，以健脾通絡(luò)為原則。正虛候當(dāng)以扶正為先，治宜溫補(bǔ)脾腎，健脾養(yǎng)胃;邪實(shí)候治以祛邪為主，治宜散寒祛濕、清熱利濕;痰瘀候治以通絡(luò)為主，治宜活血化瘀、化痰通絡(luò)等。在治療過程中還應(yīng)注意健脾益氣。凡出現(xiàn)肌肉萎縮軟弱不用者，病程多長(zhǎng)久，治療上應(yīng)采用內(nèi)外合治法;慢性恢復(fù)階段一定要配合自主功能鍛煉。脾痹重癥，病情危篤，需采用中西醫(yī)結(jié)合治療，救治內(nèi)竭之臟。本病早期正氣不虛者易治，已虛者難愈。未及其他臟者預(yù)后較好，累及多臟則預(yù)后不良。因此，脾痹應(yīng)當(dāng)早期及時(shí)、積極治療，以防病邪深入。準(zhǔn)確辨證，對(duì)癥用藥，可以配合針灸、理療等進(jìn)行綜合治療，以盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

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收稿日期：2020-11-15;修回日期：2020-12-10