類風濕關節(jié)炎與圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)診療特點

陳鶴 高明利

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎患者與圍絕經(jīng)期綜合征患者均可有關節(jié)、滑膜的臨床表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)潮熱盜汗、煩躁易怒、心悸失眠、腰膝酸軟等癥狀，從中醫(yī)角度分析兩者之間的關系，總結中醫(yī)各家治療心得，認為兩者皆以腎精虧虛為本，加之肝中精血不足，致筋骨失于濡養(yǎng)。采用中藥內(nèi)服和外治法治療常能取得較好療效。

【關鍵詞】 關節(jié)炎，類風濕;圍絕經(jīng)期綜合征;痹證;中醫(yī)治法;肝腎虧虛

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬中醫(yī)學“痹證”“尪痹”范疇，又有“歷節(jié)風”之稱。《華氏中藏經(jīng)·論痹》曰：“痹者，閉也。”即痹有閉塞不通的意思?！端貑枴け哉摗吩唬骸氨灾采酷畬υ唬猴L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！笨梢姳宰C病因繁多，然“正氣存內(nèi)，邪不可干”，必先有虛，或氣血兩虛，腠理不固，不能衛(wèi)外，筋脈不榮，不能安內(nèi)，遭外邪侵襲則生痹痛;或肝腎虧虛，腎精不足，肝血不充，筋骨失養(yǎng)致骨痿筋縮;或氣陰兩虛，陰液虧虛，不能制陽，腠理疏松，熱灼筋肉，則見痹痛。

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）又稱更年期綜合征、絕經(jīng)期綜合征，中醫(yī)稱之為經(jīng)斷前后諸證，亦稱絕經(jīng)前后諸證。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”天癸竭，即腎水不足，腎水生肝木，現(xiàn)母不足無以養(yǎng)子，肝木失于濡養(yǎng)，子亦無法養(yǎng)母，則母子皆貧，腎不藏精，肝不藏血，外邪易乘虛而入。又腎主骨，腎虛則骨弱，受邪則痛。肝主筋，失養(yǎng)亦弱，受邪則攣。

可以看出，兩者之間存在一定的聯(lián)系，皆先有肝腎虧虛。腎主骨，開竅于耳，腎中精氣不足則雙耳鳴響，骨節(jié)疼痛;肝在體合筋，開竅于目，肝中精血不足則雙目干澀，筋脈攣急。此時機體正氣不足，受風寒濕邪侵襲，致氣血運行既無力又受阻，經(jīng)絡不通不榮，則出現(xiàn)關節(jié)腫脹，久之則僵直、活動受限、變形等。

1 病因病機

東漢醫(yī)家張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)病》中提出，“歷節(jié)病”是以肝腎氣血虧虛為前提，又外感風寒濕邪所致[1]。腎虛則骨弱，肝虛則筋緩，關節(jié)失養(yǎng)，若受風寒濕邪，正虛邪乘，在外表氣閉郁，在內(nèi)血脈不暢，內(nèi)外相感發(fā)為歷節(jié)。焦樹德[2]也認為，RA因患者平素體虛，精血虧耗，又遭寒濕之邪入侵腎所致。鄭懷賢[3]則以正虛感外邪，生瘀血痰濁，痹阻經(jīng)筋絡脈為發(fā)病機制。路志正[4]指出，腎虛為發(fā)病之本，強調(diào)以肝腎不足為重。腎主骨藏精，肝主筋藏血。若腎氣肝血皆虧，正不存內(nèi)，邪氣可干，風寒濕邪侵襲腠理、經(jīng)絡、筋骨，致筋縮肉卷，骨節(jié)痹痛。婁多峰[5]認為，“虛、邪、瘀”為RA致病因素。“虛”即氣血生化乏源致脈絡不充，“邪”即外邪留滯，“瘀”即外傷后氣滯血瘀，三者皆可致痹阻經(jīng)絡。同時久“虛”則血行遲緩致氣滯血瘀;“邪”留戀經(jīng)絡易耗氣傷陰致正氣更虛，亦可致氣滯血瘀;“瘀”則氣血運行不暢，不得衛(wèi)外，更易受虛邪賊風侵襲，致臟腑筋脈失養(yǎng)，正氣愈虛。朱良春[6]認為，陽氣先虛、衛(wèi)外失固，外邪方有可乘之機。他強調(diào)，痹證之因標在絡脈，而本于腎督，因腎精不足，致絡脈阻滯，筋骨失養(yǎng)。金明秀[7]認為，腎精虧虛為RA之本，痰、瘀是關鍵致病因素，兩因相合，致關節(jié)骨質(zhì)結構破壞，日久則關節(jié)呈強直、畸形樣改變，活動不利。

對PMS各家也多有論述。戴恩來[8]指出，月經(jīng)有無與腎精盛衰密切相關。PMS患者正處于沖任失調(diào)、天癸漸竭的階段，可有臟腑甚或全身的功能障礙，由此可得，腎氣漸衰乃是PMS的根本原因。陸陽[9]則強調(diào)肝、腎的重要性，他指出PMS發(fā)病不僅有腎氣虛、天癸竭，亦有肝郁氣滯。蔡鋼[10]認為，PMS病位在腎、肝、心，具體表現(xiàn)為腎虛不足、肝郁不疏、心失所養(yǎng)。韓玉環(huán)等[11]提出，PMS以腎虛為本，重點在肝，肝失疏泄，影響心脾。雷夏燕等[12]認為，PMS以腎中陰陽不調(diào)、肝血不足為本，腎水不能上濟心火，肝血不足難以正常循行，致心腎不交、肝失疏泄。何復東[13]指出，PMS以腎精不足為根本，日久則陰虛火旺，火性炎上致肝陽上亢、變生火毒。倪青等[14]認為，女性更年期患者腎氣虛弱，精血不足，致陰陽失衡，繼而出現(xiàn)以腎虛為本、心肝脾臟腑功能紊亂為標的臨床表現(xiàn)。

可以看出，兩者在病機上雖不完全一致，但也有共同之處，皆以腎精虧虛為本，加之肝中精血不足，致筋骨失于濡養(yǎng)，甚或出現(xiàn)全身功能紊亂，如貧血、失眠、腰痛等。

2 臨床淺談

2017年RA病證結合診療指南提出痹證肝腎不足型臨床表現(xiàn)，主癥：關節(jié)疼痛、腫大或僵硬變形，腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：足跟痛，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，尿頻，夜尿多。舌脈：舌質(zhì)紅、苔白或少苔，脈細數(shù)。

女性在絕經(jīng)前后易出現(xiàn)烘熱汗出，煩躁易怒，頭暈目眩，失眠心悸，腰膝酸軟，面目水腫，尿頻失禁，或伴有月經(jīng)紊亂等癥狀。

女子七七之年經(jīng)斷前后，沖任二脈逐漸虧虛，腎氣漸衰，天癸將竭，精血不足。本病以腎虛為基礎，腎主骨，腰為腎之府，腎虛骨痿則腰膝酸軟，腎虛膀胱收攝無力則尿頻，腎精不足致陰虛則潮熱?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸澳I生骨髓，髓生肝?！蹦I虛致肝中精血不足則眩暈。由此可見，兩者在臨床表現(xiàn)上也有很強的聯(lián)系。

3 中醫(yī)中藥

3.1 內(nèi)服藥物 《醫(yī)宗必讀》曰：“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也?！奔粗瓮庑捌t祛風、散寒、除濕，體虛則補氣血、益肝腎。而各醫(yī)家具體治法又有所不同。魏子孝[15]認為，RA應分期論治，急性期宜清熱燥濕，用蒼術、黃柏之屬;慢性期宜溫經(jīng)散寒，用桂枝芍藥知母之類;緩解期以補益肝腎為主、活血化痰為輔，用龜甲、鎖陽之品。焦樹德[2]治療RA以補腎祛寒、滋陰養(yǎng)血為基本治則，配以疏風化濕，標本兼治，常用“補腎祛寒治尪湯”。姜兆榮等[16]亦認為，RA應以補腎祛寒為主，故用昆仙膠囊治療，結果顯示，其止痛、消腫時間及各項評分均優(yōu)于來氟米特。

溫濤等[17]采用益貞顆粒治療，全方共奏滋腎養(yǎng)肝、疏肝活血之效，可明顯改善腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠癥患者癥狀，且無明顯不良反應。馮文戰(zhàn)等[18]用中藥湯劑（六味地黃湯合二至丸加減）治療血管舒縮癥狀（潮熱汗出），全方滋養(yǎng)腎陰、潛降陽氣，結果顯示，其效果優(yōu)于尼爾雌醇片。嚴春玲等[19]用當歸六黃湯治療PMS，全方滋腎陰、瀉肝火、安心神，結果證明，其安全，且療效優(yōu)于替勃龍。

3.2 外治療法 除傳統(tǒng)內(nèi)服中藥外，各醫(yī)家在治療RA時另有外治方法。胡建山等[20]在患者疼痛部位涂抹飛金止痛涂膜劑，鄧田蓮等[21]外用骨通貼膏覆蓋關節(jié)表面，劉茜等[22]在口服藥基礎上外敷秦息痛藥液在腫痛關節(jié)，陳甲秀[23]用溫針灸治療，陳世云等[24]采用活蜂經(jīng)穴螫刺法治療，袁慶亮等[25]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上給予通痹寧熏蒸肘、膝關節(jié)及以下的遠端關節(jié)，均可改善患者臨床癥狀和實驗室指標。高明利等[26]采用穴位貼敷治療，此法集經(jīng)絡、穴位、藥物于一身，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念，結果顯示，貼敷聯(lián)合甲氨蝶呤組的腫脹緩解度及實驗室指標改善明顯優(yōu)于其他組。蔡明明等[27]采用局部穴位注射丹參凍干粉針，結果顯示，手關節(jié)近端指間關節(jié)周徑平均值、關節(jié)壓痛數(shù)均較治療前降低。

在治療圍絕經(jīng)期失眠癥狀方面，梁秀[28]采用中藥足浴治療，呂晶武[29]選用院內(nèi)制劑糖漿聯(lián)合穴位敷貼治療，張紅等[30]用自擬安神湯配合針刺治療，均取得較好療效且安全。姜榮榮等[31]則采用刮痧療法治療，可明顯改善潮熱汗出、焦慮/易激動、眩暈、耳鳴、乏力、失眠、記憶力減退等臨床癥狀。鄭錦等[32]采用中藥、耳穴、傳統(tǒng)保健操、心理輔導的整體方式治療，不僅收到良好效果，且在停止治療后短期內(nèi)療效仍可維持。

4 小 結

綜上所述，RA患者與PMS患者不僅在中醫(yī)病因病機方面有很多關聯(lián)之處，而且在中醫(yī)治療上也有共通之處。所以，在治療這類患者時，臨床上可在西醫(yī)治療基礎上加口服中藥湯劑，并聯(lián)合針灸、貼敷等方法，以期取得更好的療效。

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收稿日期：2020-09-09;修回日期：2020-10-15