超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的效果

宋永華

(滎陽(yáng)市人民醫(yī)院 普外肝膽科，河南 鄭州 450100)

急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)是臨床常見急腹癥，主要表現(xiàn)右上腹疼、嘔吐、發(fā)熱等。目前，膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石效果確切，但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，膽囊功能喪失可能會(huì)誘發(fā)慢性腹瀉、反流性胃炎等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期效果欠佳[1]。近年來(lái)，隨外科技術(shù)及影像技術(shù)的發(fā)展，有研究提出首先實(shí)施超聲介入引流膽汁可穩(wěn)定病情，為二期實(shí)施膽道鏡取石術(shù)創(chuàng)造手術(shù)條件，避免急性期器官粘連、水腫等影響取石效果，且能保留膽囊功能[2]。本研究選取2017年5月至2019年8月滎陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的75例ACC患者作為研究對(duì)象，探討超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年8月滎陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的75例ACC患者作為研究對(duì)象，按照治療方法分為對(duì)照組(36例)與觀察組(36例)。對(duì)照組：男12例，女24例；年齡26～58歲，平均(42.03±6.57)歲；發(fā)病時(shí)間46～72 h，平均(59.01±5.31)h；結(jié)石直徑8～17 mm，平均(11.84±1.01)mm；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)15例。觀察組：男13例，女26例；年齡27～59歲，平均(41.18±6.22)歲；發(fā)病時(shí)間45～71 h，平均(58.26±5.28)h；結(jié)石直徑8～16 mm，平均(12.03±1.03)mm；ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)19例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、結(jié)石直徑、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)滎陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②無(wú)外科術(shù)禁忌；③保守治療3 d無(wú)效。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴膽囊畸形、穿孔、壞疽；②伴其他急腹癥；③Mirizzi綜合征；④其他原因所誘發(fā)的膽囊炎。

1.3 手術(shù)方法對(duì)照組接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，取頭高腳低位，全身麻醉；常規(guī)建立氣腹，采用四孔法穿刺，探查腹腔結(jié)構(gòu)，分離膽囊組織，夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管，切除膽囊取出，縫扎殘端。觀察組接受超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)：術(shù)前禁飲禁食12 h，常規(guī)消毒、鋪巾，左側(cè)臥位，在B超下觀察膽囊結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小、形態(tài)、部位等；在右側(cè)第7或8肋間隙穿刺，以6 F導(dǎo)管針自肝置入膽囊腔，回抽膽汁可順利抽出，提示置入成功，以注射器抽吸膽汁，適量注入生理鹽水以充盈膽囊；于右側(cè)肋緣下穿刺，以16 F導(dǎo)管針穿刺膽囊腔，取針芯，連接引流袋；超聲介入術(shù)7～10 d后，確認(rèn)無(wú)出血、消化道瘺，實(shí)施膽道鏡取石術(shù)；術(shù)前12 h禁飲、禁食，術(shù)前30 min注射哌替啶(青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022)局部麻醉，采用超聲輔助，以16 G導(dǎo)管入膽囊腔，牽出16 F導(dǎo)管，于引流管口做0.5 cm切口，以18、20、22 F(1 F=0.33 mm)筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張竇道，置20 F擴(kuò)張器外鞘，固定引流管，去除外鞘；竇道擴(kuò)張3～7 d，確認(rèn)無(wú)出血、消化道瘺，移除引流管；竇道插入膽道鏡，輔助取石鉗、碎石機(jī)、沖洗吸引等手段盡量取盡結(jié)石，置引流管，2 d后拔除。術(shù)后兩組均常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)情況 包括總手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2手術(shù)效果 治愈：右上腹疼、嘔吐、發(fā)熱等癥狀、體征消失，結(jié)石全部排出，超聲示膽管壁厚度、透聲、毛糙等指標(biāo)正常。有效：結(jié)石大部分或完全排出，右上腹疼、嘔吐、發(fā)熱等癥狀、特征緩解，超聲示膽管壁厚度、透聲、毛糙等指標(biāo)至少1項(xiàng)正常。無(wú)效：右上腹疼、嘔吐、發(fā)熱等癥狀、特征未緩解，超聲示膽管壁厚度、透聲、毛糙等指標(biāo)未恢復(fù)正常。治療總有效率為治愈率、有效率之和。

1.4.3并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者切口感染、腹瀉、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 療效對(duì)照組治愈24例，有效12例；觀察組治愈28例，有效11例。兩組治療總有效率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組切口感染1例；對(duì)照組切口感染1例，腹瀉2例，黃疸1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[2.56%(1/39)]與對(duì)照組[11.11%(4/36)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.039，P=0.308)。

3 討論

ACC隨發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，腹腔粘連、水腫加重，手術(shù)難度增加，因此需盡早實(shí)施手術(shù)。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，越早對(duì)ACC患者實(shí)施麻醉，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也越高，提倡發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療[4]。

超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)中首先完成超聲介入術(shù)，盡量排出膽汁，可消除ACC誘發(fā)因素，同時(shí)注入生理鹽水充盈膽囊有抗感染的作用，與常規(guī)腹腔鏡切除術(shù)比較，此術(shù)式可迅速使膽囊降壓，緩解癥狀，待病情穩(wěn)定后再實(shí)施取石術(shù)，便于醫(yī)生探查、操作。李勇等[5]研究顯示，超聲介入聯(lián)合膽道鏡治療ACC可改善患者胃腸功能。本研究結(jié)果顯示，此手術(shù)方案除能減輕對(duì)患者胃腸功能影響外，還可進(jìn)一步縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量，且手術(shù)總有效率為100%，可達(dá)常規(guī)術(shù)式治療效果。但本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，可能是因保膽術(shù)操作精細(xì)，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求更高，加上此術(shù)式起步較晚，要求醫(yī)生需不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提升操作技能。超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)切合ACC病理本質(zhì)，有計(jì)劃分步驟實(shí)施，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。近年來(lái)，隨著對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的深入，膽囊不僅具有存儲(chǔ)膽汁的作用，還可調(diào)節(jié)膽汁成分，對(duì)胃腸消化吸收具有重要作用，切除后易引發(fā)腹瀉、反流性胃炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組僅出現(xiàn)1例術(shù)后切口感染，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈，未影響手術(shù)效果，且無(wú)腹瀉、黃疸等出現(xiàn)，說(shuō)明超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療ACC安全性高，二者并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異，可能與樣本量小有關(guān)。有研究報(bào)道，超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)還存在出血、膽汁漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，B超輔助下穿刺置管經(jīng)皮、經(jīng)肝，肋間血管及肝組織出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且炎癥水腫的膽囊壁受引流管刺激也存在出血風(fēng)險(xiǎn)[7]；若竇道形成不良，則易出現(xiàn)膽汁漏，特別是老年患者機(jī)體功能弱，創(chuàng)面愈合能力差，而超聲介入建立通道的意義是方便引流，防止引流管滑脫出現(xiàn)膽漏，預(yù)防竇道形成不良[8-9]。超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)要求操作醫(yī)生具備豐富的超聲介入經(jīng)驗(yàn)，操作需輕柔，必要時(shí)輔助經(jīng)引流管膽道造影檢查。

綜上可知，超聲介入聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療ACC效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。