我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展與建議

李涵相，王留義

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

新世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得長(zhǎng)足進(jìn)步，疾病診治能力、醫(yī)療保障制度、城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生體系不斷健全。與此同時(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展帶來(lái)的生活方式轉(zhuǎn)變、人口老齡化、疾病譜改變等問(wèn)題，使全民健康不斷面臨新的挑戰(zhàn)。為應(yīng)對(duì)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生形勢(shì)新變化，我國(guó)于2009年開(kāi)始新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)[1]。家庭醫(yī)生制度作為當(dāng)今國(guó)際上最先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，已在50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行，其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[2]。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐漸成為改革重點(diǎn)，加快了我國(guó)家庭醫(yī)生制度的引入與發(fā)展。北京市、上海市2010年率先開(kāi)展以簽約為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)，探索在我國(guó)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可行性，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出：建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為大勢(shì)所趨。2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，明確了服務(wù)主體及服務(wù)內(nèi)容，并在收付費(fèi)機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、績(jī)效考核、技術(shù)支撐、組織實(shí)施等方面提出了總體方案，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)始在我國(guó)各大城市全面推行，逐漸形成了以上海市“1+1+1”組合簽約為主的多種典型模式。本文從居民感受度、家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、區(qū)域協(xié)同發(fā)展、考核激勵(lì)機(jī)制探索、配套支持措施進(jìn)展5方面梳理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀，評(píng)估政策執(zhí)行效果，并總結(jié)發(fā)展問(wèn)題及建議。

1 社區(qū)居民感受度

1.1 居民認(rèn)知相關(guān)研究顯示，隨著各地簽約政策的落實(shí)與不斷宣傳，目前已推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)，居民對(duì)簽約服務(wù)概念的知曉度整體較高，但對(duì)于其具體內(nèi)涵，如簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約后的特殊權(quán)益等認(rèn)知水平仍較低[3]。同時(shí)，由于居民認(rèn)知水平受較多因素影響，如年齡、婚姻、戶籍、受教育程度、收入水平等[4]，造成了來(lái)自不同地域、不同群體的居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知差異較大。

1.2 服務(wù)利用度劉珊珊等[5]通過(guò)對(duì)簽約居民3 a的跟蹤調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率、改善簽約居民的就診行為產(chǎn)生了積極影響。但簽約服務(wù)效率仍不容樂(lè)觀，侯進(jìn)等[6]對(duì)上海市20個(gè)村的1 100例居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，與家庭醫(yī)生已建立固定診療關(guān)系的簽約居民占比僅約1/3，尚未達(dá)到對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效利用。此外，各項(xiàng)簽約服務(wù)內(nèi)容利用度也存在較大差異，對(duì)分級(jí)診療意義重大的雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約門(mén)診等服務(wù)利用度較低[7]。

1.3 慢病控制效果由于糖尿病、高血壓的高發(fā)病率，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢性病管理病種多集中于此，糖尿病、高血壓控制效果也成為簽約服務(wù)考核重點(diǎn)。各地通過(guò)優(yōu)先開(kāi)展重點(diǎn)人群簽約增加慢病規(guī)范化管理人數(shù)，通過(guò)定期體檢、用藥指導(dǎo)、健康教育等多種途徑提升血壓、血糖控制率。相關(guān)研究也均對(duì)簽約服務(wù)中慢病控制效果進(jìn)行了肯定，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)在慢病管理中初顯效果，對(duì)改善患者的依從性、提升復(fù)診率及治療效果產(chǎn)生了積極影響[8-9]。

1.4 居民滿意度不同地區(qū)的調(diào)查結(jié)果均顯示，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體滿意度較高[10-12]。具體而言，服務(wù)態(tài)度是滿意度普遍較高的方面，而由于定位不同，基層醫(yī)療單位硬件設(shè)施投入遠(yuǎn)不及大型綜合醫(yī)院，簽約居民對(duì)醫(yī)療設(shè)施滿意度普遍較低。此外，不同地區(qū)簽約居民對(duì)相同服務(wù)內(nèi)容滿意度差別較大，可能與各地服務(wù)水平、開(kāi)展項(xiàng)目、醫(yī)保、藥品政策等差異有關(guān)。如范寧等[10]對(duì)甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)滿意度分析顯示，簽約居民對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例的滿意度較高，而祝嫦娥等[11]對(duì)南京市居民的相關(guān)調(diào)查卻得出了相反的結(jié)果。

2 家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

作為服務(wù)的提供者，家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是家庭醫(yī)生簽約順利推進(jìn)的重要保障。研究顯示，家庭醫(yī)生數(shù)量不足、能力水平不高已成為當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展存在的首要問(wèn)題[13]。數(shù)量方面，隨著政策傾斜、培養(yǎng)渠道拓寬，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量和每萬(wàn)常住人口全科醫(yī)生數(shù)量逐年增加，2018年我國(guó)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)量達(dá)2.22，已經(jīng)滿足“到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有 2～3 名合格的全科醫(yī)生”的要求。但真正在基層參與家庭醫(yī)生簽約工作的全科醫(yī)生缺口依然巨大。此外，由于受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及政府投入等影響，區(qū)域人力資源配置差異明顯，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)量從東部到中部再到西部地區(qū)呈階梯式下降，人員分布不均衡問(wèn)題突出[14]。另外，與迅速增長(zhǎng)的全科醫(yī)生數(shù)量相比，全科醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量仍有待提高。我國(guó)大部分基層全科醫(yī)生是經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)[15]，由于實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間較短，培訓(xùn)質(zhì)量遠(yuǎn)不及全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。有研究調(diào)查顯示，即便是通過(guò)長(zhǎng)周期規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，其通過(guò)培訓(xùn)后從事全科醫(yī)學(xué)工作的占比較低，也限制了該模式對(duì)提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力的作用[16]。

3 區(qū)域協(xié)同發(fā)展

二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效協(xié)同是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)穩(wěn)步推進(jìn)的重要保障。部分地區(qū)探索以城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體等為主要形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，整合區(qū)域醫(yī)療資源，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，提高簽約居民的滿意度。如天津市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過(guò)成立人力資源共享中心、檢查檢驗(yàn)中心以及可對(duì)接各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康信息平臺(tái)，分別從人力資源、設(shè)備、信息協(xié)同方面推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提質(zhì)增效，有效促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展[17]。然而，我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍處于初級(jí)探索階段，由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置、配套政策支持等影響，典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)難以復(fù)制。由于缺乏資源統(tǒng)籌，多地實(shí)行的醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)松散，整體實(shí)施效果并不理想，雙向轉(zhuǎn)診問(wèn)題、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)問(wèn)題、遠(yuǎn)程醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)劃分問(wèn)題等仍未得到有效解決，尚不能有效支持簽約服務(wù)的推行[18]。

4 考核激勵(lì)機(jī)制探索

4.1 績(jī)效考核探索上海、北京等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展較早的地區(qū)結(jié)合自身實(shí)踐及專(zhuān)家咨詢研討等方法，對(duì)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了歸納界定，探索構(gòu)建了自己的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系[19-20]。但不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、人文習(xí)慣以及內(nèi)部機(jī)構(gòu)職能、人員結(jié)構(gòu)等存在區(qū)別，有較大的發(fā)展差異[21]，發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)往往帶有明顯的地域特色，并不具有普適性。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)社區(qū)考核仍沿用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系，主要核定公共衛(wèi)生服務(wù)以及基本醫(yī)療服務(wù)的工作量，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效僅作為其中一部分被納入考核，沒(méi)有形成獨(dú)立完整的體系[22]。

4.2 激勵(lì)機(jī)制探索一方面，財(cái)務(wù)管理上“收支兩條線”仍是目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施的管理模式，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生的薪酬與其所承擔(dān)的工作內(nèi)容和工作強(qiáng)度并不匹配[23]。家庭醫(yī)生對(duì)收入分配滿意度低，嚴(yán)重影響服務(wù)積極性。對(duì)此，多地正在探索加大財(cái)政投入、允許收取簽約服務(wù)費(fèi)、爭(zhēng)取醫(yī)保資金支持等方式，突破績(jī)效工資總額限制，對(duì)家庭醫(yī)生給予多種方式的補(bǔ)償。另一方面，調(diào)查顯示由于家庭醫(yī)生數(shù)量不足，加之簽約后工作量增加，導(dǎo)致工作完成度較低，職業(yè)倦怠難以消除，對(duì)家庭醫(yī)生的工作積極性造成打擊[24]。此外，社會(huì)認(rèn)同度不高、職業(yè)發(fā)展受限等問(wèn)題，也使得現(xiàn)階段基層醫(yī)生從事家庭醫(yī)生事業(yè)的動(dòng)力明顯不足。

5 配套支持措施

5.1 醫(yī)保政策引導(dǎo)國(guó)家在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展之初就要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，各地區(qū)經(jīng)過(guò)不斷試點(diǎn)探索，大致形成了兩種支持簽約的醫(yī)保模式，即資金支持和機(jī)制支持，前者特點(diǎn)是直接注入醫(yī)保資金，如參與簽約服務(wù)費(fèi)籌資、按病種打包付費(fèi)、對(duì)簽約對(duì)象提高報(bào)銷(xiāo)比例等；后者則體現(xiàn)為政策制度保障，如不簽約不報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)簽約服務(wù)人員等。部分地區(qū)已取得服務(wù)利用度提高、家庭醫(yī)生積極性提升、醫(yī)療費(fèi)用控制等初步成效[25]。但目前國(guó)家醫(yī)保管理部門(mén)尚未出臺(tái)專(zhuān)門(mén)支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的文件，同時(shí)由于資金投入不足，現(xiàn)階段醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)吸引力并不足以扭轉(zhuǎn)居民傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣，醫(yī)保政策尚未充分發(fā)揮其引導(dǎo)居民基層首診的杠桿作用。

5.2 信息技術(shù)支持呂欣航等[26]對(duì)全國(guó)6 764家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，基層信息系統(tǒng)覆蓋率達(dá)到82.82%，已建系統(tǒng)功能使用率高達(dá)95%，可見(jiàn)我國(guó)基層衛(wèi)生信息化水平已有大幅度提高。但目前基層衛(wèi)生信息化建設(shè)尚無(wú)明確的建設(shè)模式，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行給基層衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)提出了更高的要求，為滿足簽約服務(wù)各項(xiàng)內(nèi)容需要，多數(shù)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用多種信息系統(tǒng)進(jìn)行信息管理，部分?jǐn)?shù)據(jù)重復(fù)錄入，增加了家庭醫(yī)生工作量。此外，由于缺乏各系統(tǒng)間統(tǒng)籌，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息溝通不暢，信息孤島現(xiàn)象普遍，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大部分三級(jí)醫(yī)院之間目前尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通和有效利用[27-28]。

6 合理化建議

6.1 優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，提升居民簽約獲得感在明確具體服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，應(yīng)細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，制定有章可循的服務(wù)流程，提高服務(wù)的可操作性，避免家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流于形式[29]。同時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮特色服務(wù)的優(yōu)勢(shì)：長(zhǎng)處方服務(wù)中，進(jìn)一步完善病種、藥物品種、開(kāi)具標(biāo)準(zhǔn)，保證治療安全性的同時(shí)真正讓簽約患者減少不必要的就醫(yī)取藥程序；預(yù)約門(mén)診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中，應(yīng)制定清晰的流程，充分利用信息化手段，使家庭醫(yī)生能及時(shí)有效地進(jìn)行分診和轉(zhuǎn)診[30]，對(duì)按規(guī)定預(yù)約及轉(zhuǎn)診的簽約患者開(kāi)通“綠色通道”，改善患者就診感受，提高對(duì)各項(xiàng)簽約服務(wù)的利用度和認(rèn)可度。

6.2 開(kāi)源節(jié)流，穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍一方面，要為家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展儲(chǔ)備人才。繼續(xù)普及醫(yī)學(xué)本科生全科醫(yī)學(xué)課程教育，增進(jìn)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的了解；擴(kuò)大定向全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模，為基層衛(wèi)生系統(tǒng)穩(wěn)定輸送全科醫(yī)學(xué)人才，鼓勵(lì)其扎根基層，服務(wù)基層，縮小區(qū)域全科醫(yī)生配置差距。另一方面，要提升家庭醫(yī)生的崗位吸引力。設(shè)計(jì)合理的補(bǔ)償制度，提高簽約服務(wù)人員的薪酬待遇，建立公平有效的績(jī)效考核機(jī)制，吸引更多優(yōu)秀人才加入，提升其工作積極性[31]，在編制、人員聘用、職稱(chēng)晉升、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜[32]，減少人才流失。

6.3 結(jié)合培養(yǎng)階段，提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力醫(yī)學(xué)院校教育階段，應(yīng)加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，豐富完善全科醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的全科理念；畢業(yè)后教育階段，應(yīng)注重崗位勝任力的培養(yǎng)，不斷完善過(guò)程考核[33]；探索培養(yǎng)具有亞專(zhuān)長(zhǎng)能力的全科醫(yī)生，增強(qiáng)家庭醫(yī)生的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力[34]。繼續(xù)教育階段，通過(guò)細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)、完善準(zhǔn)入機(jī)制等規(guī)范轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，結(jié)合家庭醫(yī)生實(shí)際需求，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)幫扶，如根據(jù)基層醫(yī)療服務(wù)需要，派遣專(zhuān)家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診、查房、帶教，安排基層家庭醫(yī)生定期至上級(jí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)進(jìn)修等。

6.4 加強(qiáng)宣傳，促進(jìn)基層首診對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣的主要因素[35]，因此加強(qiáng)宣傳仍是吸引群眾參與簽約服務(wù)的重要手段。應(yīng)拓寬渠道，提升效率，注重對(duì)簽約服務(wù)內(nèi)涵的宣傳。目前大部分地區(qū)采取的宣傳形式，如健康講座、專(zhuān)題活動(dòng)等主要由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成，宣傳效果與投入成本并不匹配，群眾簽約的主動(dòng)性、積極性還有待提高[36]。應(yīng)創(chuàng)新宣傳方式，如聯(lián)合社區(qū)工作人員、已簽約的居民等，幫助居民認(rèn)清家庭醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)定位，深化對(duì)簽約服務(wù)內(nèi)容的了解。

6.5 上下協(xié)同，多方支撐區(qū)域協(xié)同方面，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作，發(fā)揮綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的橋梁作用，加快緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進(jìn)資源共享；醫(yī)保支持方面，通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、連續(xù)計(jì)算起付線等多種方式，提升簽約服務(wù)吸引力[37]；信息化方面，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)，為健康檔案管理、質(zhì)量控制、雙向轉(zhuǎn)診、績(jī)效考核等工作提供有效支撐，加強(qiáng)家庭醫(yī)生與簽約居民及上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系，打破信息孤島，提升服務(wù)效率。