醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合型改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)及行為影響的系統(tǒng)綜述

于亞航 孔 晨 袁蓓蓓

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合型改革被認(rèn)為是提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的有效途徑和最佳方式，對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率，保障人們便捷、連續(xù)地獲取健康服務(wù)，均衡各領(lǐng)域衛(wèi)生發(fā)展優(yōu)先項(xiàng)目并實(shí)現(xiàn)與健康相關(guān)的千年發(fā)展目標(biāo)有重要意義[1- 2]，已成為各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展態(tài)勢(shì)[3]?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出要全面建成分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，現(xiàn)階段建立以人為本、以健康為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系成為深化醫(yī)改的核心。

很多國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合型進(jìn)程中都做出了改革嘗試，涉及到組織監(jiān)管體制、籌資支付方式、人力資源培訓(xùn)和薪酬激勵(lì)制度、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配以及服務(wù)提供方式等衛(wèi)生體系各層面的動(dòng)態(tài)調(diào)整。研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)提供者作為體系中最活躍的因素，其工作動(dòng)機(jī)會(huì)極大影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、效率和公平，在很大程度上決定了衛(wèi)生部門(mén)的績(jī)效，各層面改革政策必然會(huì)改變其工作環(huán)境，并影響工作動(dòng)機(jī)。[4-8]

綜上，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量提高和健康結(jié)果改善的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也能體會(huì)到良好工作感受的改革才是可持續(xù)的，因此有必要關(guān)注整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)和行為的影響。[6, 9-10]本研究采用系統(tǒng)綜述的方法，希望厘清整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中各項(xiàng)改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的影響；并探究其影響機(jī)制，為我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的可持續(xù)發(fā)展提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在PubMed、ProQuest外文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方兩個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索日期分別為2020年4月16日和4月17日，研究時(shí)間限定為2010年1月—2020年4月。參考文獻(xiàn)、專家咨詢、政府官網(wǎng)也是重要的文獻(xiàn)獲取途徑。

中文檢索詞主要包括“醫(yī)療聯(lián)合體”、“整合型醫(yī)療”、“醫(yī)務(wù)人員”、“工作動(dòng)機(jī)”、“工作態(tài)度”、“工作滿意度”、“離職傾向”、“工作壓力”、“職業(yè)倦怠”及相關(guān)同義詞等，英文檢索詞包含 “integrated delivery systems”、“health care provider ”、“motivation ”、“job satisfaction”、“attitude of health personnel”、“personnel turnover”、“occupational stress”、“job burnout”等其他同義詞，結(jié)合布爾邏輯運(yùn)算符形成相應(yīng)的檢索式。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

按統(tǒng)一明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選檢索到的文獻(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)如下：

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)背景是以實(shí)現(xiàn)整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系或整合醫(yī)療為目的的改革；(2)研究目的或內(nèi)容包含探究醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)或行為；(3)研究方法為實(shí)證研究，包含定量、定性研究；(4)研究對(duì)象為醫(yī)務(wù)人員；(5)整合形式包括組織體系、服務(wù)提供的橫向或縱向整合；(6)文獻(xiàn)語(yǔ)言類型為中、英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非整合模式中醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)或行為研究；(2)關(guān)注于某整合模式設(shè)計(jì)、制度安排或現(xiàn)狀評(píng)估，不涉及人員工作動(dòng)機(jī)或行為研究；(3)整合措施僅評(píng)價(jià)需方效果，例如對(duì)服務(wù)提供質(zhì)量和患者行為改變的影響；(4)研究醫(yī)務(wù)人員對(duì)整合的觀點(diǎn)，但不包括對(duì)工作動(dòng)機(jī)和行為的影響，例如醫(yī)生對(duì)整合優(yōu)缺點(diǎn)的評(píng)價(jià)；(5)文章無(wú)摘要；(6)觀點(diǎn)性文章、新聞、評(píng)論等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

利用EndNote X9篩選文獻(xiàn)，兩名研究成員首先獨(dú)立按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選題目、摘要，再統(tǒng)一對(duì)比結(jié)果，如有異議先內(nèi)部協(xié)商解決，若無(wú)法達(dá)成一致則咨詢專家進(jìn)行最后裁定。初篩后，研究成員對(duì)納入排除標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知更趨一致，再次在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全文瀏覽篩選初篩后的文獻(xiàn)，操作流程同第一步，最終形成納入文獻(xiàn)。

1.4 研究?jī)?nèi)容提取和整合

研究采取主題綜合的資料提取方式，在Excel中按設(shè)計(jì)好的提取表整合文獻(xiàn)內(nèi)容。根據(jù)宏觀層面系統(tǒng)整合框架[11]，將整合改革進(jìn)行一級(jí)分類：不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的縱向整合以及不同功能醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)跨學(xué)科跨部門(mén)的橫向一體化整合。對(duì)每一類的整合改革提取的內(nèi)容包括：作者、文獻(xiàn)題目、文獻(xiàn)類型(期刊/論文)、發(fā)表年份、國(guó)家或地區(qū)、整合維度(橫向/縱向)、整合改革具體內(nèi)容、理論基礎(chǔ)、研究方法(定性/定量/混合、橫斷面研究/縱向研究)、研究對(duì)象、工作動(dòng)機(jī)或表現(xiàn)的測(cè)量和結(jié)果。

在資料整合過(guò)程中，關(guān)注研究結(jié)果中整合型改革對(duì)工作動(dòng)機(jī)方向或行為的影響及原因探析；若不同研究發(fā)現(xiàn)整合改革對(duì)同樣工作動(dòng)機(jī)方向/行為指標(biāo)產(chǎn)生了不同方向的影響，則結(jié)合不同研究中整合改革的類型、改革措施細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)和背景因素進(jìn)行分析。

1.5 工作動(dòng)機(jī)定義和理論基礎(chǔ)

工作動(dòng)機(jī)是外部激勵(lì)因素與個(gè)體本身交互產(chǎn)生的驅(qū)動(dòng)力，決定了衛(wèi)生服務(wù)提供者愿意為組織目標(biāo)而付出努力程度的心理過(guò)程，并決定其行為方向、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。[12-13]基于Clayton Alderfer提出的ERG理論，即在工作情境中，人有三大核心需要，分別是生存需要(existence)、關(guān)系需要(relatedness)和成長(zhǎng)需要(growth)。衛(wèi)生服務(wù)提供者工作動(dòng)機(jī)就形成于各層面需要的滿足：若人對(duì)物質(zhì)生活條件和工作環(huán)境等外部生存需要被滿足后，會(huì)更愿意主動(dòng)適應(yīng)衛(wèi)生體系改革要求；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員處于同事間交流協(xié)作與和諧的醫(yī)患關(guān)系中，即關(guān)系需求被滿足時(shí)，其工作熱情和服務(wù)意識(shí)更容易被激發(fā)；在個(gè)人能力提高、職業(yè)發(fā)展的成長(zhǎng)需要被滿足后，人員更容易留在組織，有利于組織績(jī)效和衛(wèi)生體系改革持續(xù)性效果。

目前，已有不少動(dòng)機(jī)指標(biāo)和方法被用于測(cè)量工作動(dòng)機(jī)，基于基礎(chǔ)的文獻(xiàn)梳理，現(xiàn)有對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)及行為的研究絕大多數(shù)選取人員對(duì)激勵(lì)因素的認(rèn)知、或動(dòng)機(jī)的外在表現(xiàn)——工作感受(工作滿意度)和工作狀態(tài)(工作壓力、工作積極性、職業(yè)倦怠等[14- 15])。因此，結(jié)合理論框架和研究小組討論，本研究納入和整合工作感受和工作狀態(tài)兩方面的動(dòng)機(jī)測(cè)量證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得1 573篇文獻(xiàn)，移除重復(fù)文獻(xiàn)457篇后，根據(jù)文章題目和摘要初步篩選后得到107篇，再瀏覽全文排除92篇，原因包括：不關(guān)注整合改革，只關(guān)注整合改革的制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行機(jī)制，只有服務(wù)提供者和患者在整合改革中的行為和態(tài)度，對(duì)整合效果的評(píng)估評(píng)價(jià)，整合行為測(cè)量方法的完善等，最后有15個(gè)研究被納入。加之從參考文獻(xiàn)、專家推薦等其他途徑獲取的4篇文獻(xiàn)，最終納入分析19個(gè)研究。

2.2 文獻(xiàn)概況

納入的研究包括8個(gè)混合方法研究、9個(gè)定量和2個(gè)定性研究。具體研究設(shè)計(jì)上，有1個(gè)含有6個(gè)月隨訪期的隊(duì)列研究和1個(gè)整合前后對(duì)比的縱向研究，其余17篇均為橫斷面研究；整合實(shí)踐涉及中國(guó)、美國(guó)、加拿大、埃塞俄比亞和肯尼亞5個(gè)國(guó)家，11個(gè)研究了縱向整合：其中，8個(gè)關(guān)注中國(guó)的醫(yī)聯(lián)體模式，3個(gè)涉及美國(guó)的整合實(shí)踐；其余8個(gè)研究聚焦了服務(wù)職能的橫向整合，包括1個(gè)中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防整合，3個(gè)美國(guó)和1個(gè)埃塞俄比亞對(duì)初級(jí)保健和精神衛(wèi)生的整合，1個(gè)肯尼亞整合艾滋病和生殖健康，1個(gè)美國(guó)基于團(tuán)隊(duì)合作的整合以及1個(gè)加拿大老年人保健體系的整合研究。研究對(duì)象上，有10個(gè)研究主要關(guān)注基層醫(yī)務(wù)人員、8個(gè)關(guān)注整合型服務(wù)體系中的多類服務(wù)提供者、1個(gè)研究以縱向整合體系中的上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生為主要研究對(duì)象。

研究中使用了不同的方法測(cè)量醫(yī)務(wù)人員的工作動(dòng)機(jī)水平，主要涵蓋了工作感受和外在表現(xiàn)兩個(gè)方面：有10個(gè)研究關(guān)注了工作滿意度，1個(gè)關(guān)注了工作積極性，7個(gè)研究探討了職業(yè)倦怠問(wèn)題，2個(gè)研究關(guān)注工作壓力現(xiàn)狀。此外，還有1篇研究關(guān)注整合改革如何影響利益相關(guān)者行為，進(jìn)而改變工作動(dòng)機(jī)水平。

2.3 對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響

2.3.1 組織環(huán)境資源的轉(zhuǎn)變會(huì)提升工作環(huán)境滿意度

整合改革對(duì)籌資模式、資源設(shè)施配置、組織管理水平、服務(wù)提供能力等維度的政策措施，改變了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的客觀環(huán)境[16- 17]，更好的滿足了人員對(duì)良好工作環(huán)境的需求，提高了工作滿意度。兩個(gè)關(guān)于中國(guó)緊密型醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的研究認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體模式提高了人員整體工作滿意度，原因在于醫(yī)聯(lián)體營(yíng)造了有利于機(jī)構(gòu)發(fā)展的基礎(chǔ)制度環(huán)境，其工作效率和財(cái)務(wù)運(yùn)行指標(biāo)都有明顯改善，同時(shí)上級(jí)對(duì)下級(jí)的統(tǒng)一管理有效保障了基層用藥安全，規(guī)范了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高了基層衛(wèi)生服務(wù)的可及性和安全性。[18- 19]

2.3.2 團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式會(huì)更大滿足關(guān)系需求

以團(tuán)隊(duì)為單位提供服務(wù)改變了傳統(tǒng)以個(gè)體為單位的方式，是整合醫(yī)療實(shí)踐的關(guān)鍵組成部分。[20]有效的團(tuán)隊(duì)支持策略、任務(wù)共享的工作支持氛圍以及和諧的醫(yī)患關(guān)系滿足了人員的關(guān)系需要[21-23]，有利于減輕醫(yī)務(wù)人員工作壓力、提高服務(wù)管理能力：Austin等人基于解釋現(xiàn)象學(xué)分析了美國(guó)農(nóng)村地區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健整合實(shí)踐中行為保健醫(yī)生(behavioral health consultant)提供精神衛(wèi)生服務(wù)后初級(jí)保健醫(yī)生的工作滿意度變化，發(fā)現(xiàn)整合前超出專業(yè)范圍的臨床工作會(huì)加重初級(jí)保健醫(yī)生的工作壓力，他們的加入有效降低了農(nóng)村初級(jí)保健醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)和專業(yè)孤立感，專業(yè)上的整合協(xié)作又提高了團(tuán)隊(duì)處理復(fù)雜有挑戰(zhàn)性的患者、提供連續(xù)性全周期服務(wù)的能力，有助于激發(fā)醫(yī)生的專業(yè)靈活性和創(chuàng)造性、產(chǎn)生工作成就感。[24]此外，Melanie Au等人關(guān)于美國(guó)三種不同整合模式(integrating physical and behavioral health care)中工作支持與護(hù)理協(xié)調(diào)員工作滿意度關(guān)系的研究認(rèn)為團(tuán)隊(duì)內(nèi)交流合作對(duì)工作滿意度的提高具有一定價(jià)值，因?yàn)榕c患者保持聯(lián)系和跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作更大的滿足了其關(guān)系需求。[25]

2.3.3 服務(wù)質(zhì)量提升帶來(lái)更高的專業(yè)滿足感

大多數(shù)醫(yī)生在整合體系中更容易體驗(yàn)到高水平的專業(yè)滿足感[26]，這主要來(lái)自于專業(yè)技能的提升、患者滿意度的提高以及感知到更大的工作意義，有7項(xiàng)研究均報(bào)告了這一點(diǎn)。

首先，服務(wù)體系整合增加了醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員參與培訓(xùn)、跨專業(yè)協(xié)作的機(jī)會(huì)，幫助他們積累廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)，提升專業(yè)技能與工作能力，增強(qiáng)對(duì)健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病診斷和治療的信心[27-29]：李茜等人對(duì)北京市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員愿意參與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的帶教、培訓(xùn)等項(xiàng)目以實(shí)現(xiàn)自身整體能力的提升，并會(huì)更積極的投入到工作中。[29]Medhin Selamu認(rèn)為整合滿足了醫(yī)生對(duì)臨床診療能力提升的職業(yè)發(fā)展需求，這能夠抵消額外工作負(fù)荷的潛在負(fù)面影響。[27]

其次，兩篇研究發(fā)現(xiàn)整合對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的帶動(dòng)提高了患者的就醫(yī)滿意度，從而使醫(yī)務(wù)人員獲得更多的職業(yè)肯定，工作滿意度提高。[28, 30]Vickers研究對(duì)比了美國(guó)精神衛(wèi)生和初級(jí)保健整合前后的醫(yī)生心理變化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者認(rèn)為無(wú)法為患者提供完整服務(wù)是對(duì)工作失望的原因，實(shí)現(xiàn)整合后服務(wù)多樣性提升，醫(yī)生獲得了更多的患者支持激勵(lì)。[30]John P等人的研究顯示美國(guó)南加州永久醫(yī)療集團(tuán)(Southern California Permanente Medical Group)中有98.2%的醫(yī)生對(duì)能夠提供給病人連續(xù)性強(qiáng)、質(zhì)量高的醫(yī)療服務(wù)感到滿意。[26]

最后，滿意度的提升還來(lái)源于整合實(shí)踐幫助醫(yī)務(wù)人員體會(huì)到更大的工作意義、更高的專業(yè)性。Waddimba探究了美國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系整合中醫(yī)務(wù)人員的滿意度，發(fā)現(xiàn)感知到更大工作意義的人員更可能達(dá)到高滿意度水平；該研究利用雙因素理論分析得出，專業(yè)性需求能否在實(shí)踐中滿足與工作滿意度成函數(shù)關(guān)系。[21]

2.3.4 勞動(dòng)價(jià)值未充分體現(xiàn)，降低了醫(yī)務(wù)人員積極性

盡管不少研究證實(shí)了整合實(shí)踐會(huì)提高醫(yī)務(wù)人員工作滿意度，但也有研究發(fā)現(xiàn)整合實(shí)踐中工作量的加重、收入與付出的不匹配等因素給醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度帶來(lái)了消極影響。衛(wèi)生資源整合的目的之一在于優(yōu)化資源分布，增加服務(wù)供給的多樣性以滿足人們不同的健康需求[31]，這必然意味著醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員的工作職能的擴(kuò)展，3項(xiàng)研究[21, 32-33]發(fā)現(xiàn)薪酬制度改革的滯后無(wú)法彌補(bǔ)工作壓力增大帶來(lái)的不滿。林偉龍基于利益相關(guān)者理論調(diào)查安徽省天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體發(fā)現(xiàn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員相較于縣級(jí)醫(yī)院滿意度偏低，94.4%的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有獲得期望的收入水平。[33]金音子研究了中國(guó)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目開(kāi)展后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加工作內(nèi)容后工作滿意度的變化，指出由于基本公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療服務(wù)缺乏有機(jī)整合，增加的工作成為簡(jiǎn)單的工作量累加，尤其收入沒(méi)有相應(yīng)地提高，二者的不匹配和低自主性影響了人員的工作滿意度。[32]

2.4 對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠和工作壓力的影響

職業(yè)倦怠和工作壓力是全球醫(yī)生面臨的普遍問(wèn)題[34]，6項(xiàng)研究[21, 25, 27, 35-37]認(rèn)為醫(yī)療協(xié)作是預(yù)防職業(yè)倦怠和減輕工作壓力的有效策略。有2項(xiàng)研究使用Maslach職業(yè)倦怠量表測(cè)量了中國(guó)和美國(guó)不同整合實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠水平，均指出協(xié)作程度越緊密越有利于降低倦怠程度：Max Zubatsky等人的研究發(fā)現(xiàn)完全整合環(huán)境中的醫(yī)生較最低整合協(xié)作有更高的個(gè)人成就水平，人格解體程度也較低[35]；但薄云鵲等對(duì)中國(guó)聯(lián)系程度不同的醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體連接越緊密，職業(yè)倦怠越高，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員倦怠率達(dá)56.00%。[37]此外，一項(xiàng)比較埃塞俄比亞農(nóng)村精神衛(wèi)生保健服務(wù)整合前后初級(jí)保健醫(yī)生短期情感變化的研究發(fā)現(xiàn)其職業(yè)倦怠沒(méi)有顯著的變化，作者分析認(rèn)為整合后工作負(fù)擔(dān)加重卻沒(méi)有影響職業(yè)倦怠的原因可能是診斷和治療精神健康知識(shí)的增加增強(qiáng)了她們處理復(fù)雜健康需求的信心，從而抵消了額外工作負(fù)荷的潛在影響。[27]

此外，兩項(xiàng)研究分析了中國(guó)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的工作壓力現(xiàn)狀。張培等利用壓力正面效應(yīng)模型分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體能通過(guò)工作特性、職業(yè)生涯、組織氛圍的改變產(chǎn)生正面效應(yīng)，創(chuàng)造積極工作的環(huán)境條件，激發(fā)工作潛能、有效提高工作績(jī)效；但工作壓力過(guò)大時(shí)則有反作用。[38]路李關(guān)于中國(guó)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員工作壓力的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.78%的醫(yī)務(wù)人員壓力過(guò)大，工作環(huán)境、工作強(qiáng)度、薪酬改革、職業(yè)發(fā)展、醫(yī)患關(guān)系等是首要原因。[39]

3 討論與建議

有13項(xiàng)研究肯定了整合改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員滿意度和職業(yè)倦怠的積極影響，影響機(jī)制在于各層面措施作用于醫(yī)務(wù)人員所處的激勵(lì)環(huán)境、間接滿足醫(yī)務(wù)人員不同層次的需要，進(jìn)而影響工作動(dòng)機(jī)，并最終影響衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出效果。針對(duì)整合改革影響各類激勵(lì)因素的機(jī)制，建議如下：

3.1 協(xié)調(diào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，實(shí)現(xiàn)政策效果最大化

宏觀層面上體系改革以構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為目標(biāo)，不僅有利于打破醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為營(yíng)、醫(yī)療服務(wù)碎片化的傳統(tǒng)布局[40]，也能為醫(yī)務(wù)人員改善執(zhí)業(yè)發(fā)展環(huán)境，提高服務(wù)供給質(zhì)量。但體系層面的協(xié)同僅是宏觀制度的安排，具體實(shí)踐中要協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的每一個(gè)關(guān)鍵功能，包括薪酬激勵(lì)、信息化管理、職業(yè)發(fā)展、服務(wù)提供等，從收入提升、環(huán)境支持、優(yōu)化職業(yè)發(fā)展路徑來(lái)滿足醫(yī)務(wù)人員各維度需要。

3.2 改變傳統(tǒng)收入結(jié)構(gòu)，按勞付酬體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值

本研究發(fā)現(xiàn)工作收入與工作量的不匹配是產(chǎn)生不滿意或職業(yè)倦怠的主要因素，問(wèn)題關(guān)鍵在于整合實(shí)踐中均存在薪酬體制相對(duì)滯后，收入無(wú)法彌補(bǔ)職能擴(kuò)大下工作量和工作壓力增多帶來(lái)的負(fù)面影響，醫(yī)務(wù)人員擁有公平和適當(dāng)水平的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的基本需要沒(méi)有得到滿足。也有研究提出除非改革激勵(lì)機(jī)制，否則僅在醫(yī)療保健上投入大量資金，也不一定能夠提供可獲得的、可接受的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，如何激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生以患者的福祉為主要目標(biāo)成為關(guān)鍵問(wèn)題。[41- 42]

建議完善薪酬激勵(lì)制度，醫(yī)生績(jī)效與健康結(jié)果、患者滿意度與工作量掛鉤，打破醫(yī)生收入與醫(yī)院收入和利潤(rùn)的聯(lián)結(jié)，借助醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)等舉措改變醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)，切實(shí)改善基層醫(yī)務(wù)人員薪酬福利、扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)生薪資福利水平低于上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的固有局面。[43]

3.3 優(yōu)化運(yùn)行環(huán)境和資源獲取渠道，提升供給能力

整合改革帶動(dòng)了機(jī)構(gòu)管理制度完善和硬件設(shè)施的共享，方便醫(yī)務(wù)人員獲取設(shè)施設(shè)備支持以提供優(yōu)質(zhì)全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足他們對(duì)工作條件的需要、自我實(shí)現(xiàn)的成長(zhǎng)需要，也有研究發(fā)現(xiàn)整合改革中區(qū)域資源共享帶動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員可利用資源的改善。[44]

建議在整合制度設(shè)計(jì)中繼續(xù)關(guān)注工作環(huán)境的改善。資源配置上，借助信息網(wǎng)絡(luò)的縱橫貫通實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，提高醫(yī)務(wù)人員獲取優(yōu)質(zhì)硬件資源的便捷性，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管和帶動(dòng)作用，借助資源下沉縮小機(jī)構(gòu)差距[31]；經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境中，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，提高財(cái)政投入比例，改善機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)條件。

3.4 打造縱貫的職業(yè)發(fā)展路徑，促進(jìn)動(dòng)機(jī)內(nèi)化

本研究發(fā)現(xiàn)，橫向團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式實(shí)現(xiàn)了跨學(xué)科人員的職能分工和工作量分擔(dān)，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)復(fù)雜病情、提供連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)的能力增加，醫(yī)患雙方滿足度均得以提升，人員的臨床信心和職業(yè)成就感增強(qiáng)；縱向整合促進(jìn)了人員縱向流動(dòng)，滿足了醫(yī)務(wù)人員獲得培訓(xùn)和提高專業(yè)技能的成長(zhǎng)需要。其他研究也發(fā)現(xiàn)，提供更多的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)和培訓(xùn)機(jī)會(huì)是醫(yī)務(wù)人員滿意度提升的有效路徑[45- 46]。

建議關(guān)注專業(yè)技能提升對(duì)醫(yī)務(wù)人員動(dòng)機(jī)內(nèi)化的意義，打造縱橫貫通的職業(yè)發(fā)展和技能培訓(xùn)路徑，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)和上級(jí)醫(yī)院專家下沉帶教，滿足基層醫(yī)務(wù)人員技能提升、職業(yè)發(fā)展需求的同時(shí)實(shí)現(xiàn)其認(rèn)知上對(duì)整合機(jī)制的認(rèn)可[47- 48]；縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，給予基層人員在醫(yī)聯(lián)體中身份和角色足夠的肯定，讓基層醫(yī)務(wù)人員有表達(dá)其需求的渠道，通過(guò)身份感和認(rèn)同感的提升激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員。

3.5 特別關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，夯實(shí)改革中堅(jiān)力量

諸多研究均關(guān)注了整合實(shí)踐中基層醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)及其表現(xiàn)的變化，結(jié)果表明縱橫整合改革在基層的積極作用明顯：保障了機(jī)構(gòu)的良好運(yùn)行、支持性環(huán)境建設(shè)和人員職業(yè)發(fā)展路徑，尤其是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作更大的滿足基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)生存、關(guān)系和成長(zhǎng)的多層次需要。也有研究持類似觀點(diǎn)：整合項(xiàng)目對(duì)中低收入國(guó)家建立連續(xù)公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系有很大意義，但這主要取決于初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生的態(tài)度。[49]

因此，只有解決了醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生工作動(dòng)機(jī)不足的問(wèn)題，才能確保體系機(jī)制層面的政策措施落地并取得預(yù)期效果。[50]基于我國(guó)家庭醫(yī)生多學(xué)科團(tuán)隊(duì)基本建立的現(xiàn)狀[51]，當(dāng)前重點(diǎn)在于延伸不同水平、不同學(xué)科背景的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)涵，不能單純靠政策實(shí)現(xiàn)職能整合，也要關(guān)注團(tuán)隊(duì)成員的多樣化和服務(wù)職能的完整性，各崗位人員都要承擔(dān)起工作職能、互相配合、保障工作的流暢性和連續(xù)性，把好健康關(guān)口[52]，把健康管理融入到日常工作中。

4 小結(jié)

本研究采用透明和盡可能窮盡的方法檢索相關(guān)文獻(xiàn)，但由于檢索詞設(shè)置的局限和數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中不可控的問(wèn)題，存在漏掉相關(guān)研究的可能性；但是綜述實(shí)施中通過(guò)參考文獻(xiàn)篩選和該領(lǐng)域研究文獻(xiàn)積累的補(bǔ)充，已避免了漏掉該主題的核心相關(guān)文獻(xiàn)。

本研究在文獻(xiàn)檢索和篩選過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，首先，醫(yī)療衛(wèi)生整合體系的研究多聚焦于制度層面的設(shè)計(jì)和整合結(jié)果的探討，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注太少，而醫(yī)務(wù)人員是主要的人力資源和服務(wù)遞送終端，其工作動(dòng)機(jī)、行為和認(rèn)知改變關(guān)系到整合改革的實(shí)施過(guò)程和結(jié)果；再之，研究方法仍需拓展，納入的19個(gè)研究以定量和橫斷面研究方法為主，這不利于更深入地把控改革對(duì)動(dòng)機(jī)的影響途徑，以及動(dòng)態(tài)追蹤整合改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響；最后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)的測(cè)量集中在工作滿意度和職業(yè)倦怠，但是人員的工作動(dòng)機(jī)可以有多種外在表現(xiàn)，例如工作投入狀態(tài)、離職傾向、動(dòng)機(jī)類型和傾向等。因此，建議今后的研究可以多關(guān)注：(1)將醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)水平或行為的改變作為評(píng)價(jià)整合型體系改革績(jī)效的主要結(jié)果之一；(2)關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生整合型體系下醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)或行為的研究，特別是擴(kuò)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作動(dòng)機(jī)的測(cè)量方法，多維度觀察工作動(dòng)機(jī)的變化；(3)研究方法上，結(jié)合定性定量混合的研究方法，構(gòu)建整合中組織因素變化對(duì)醫(yī)務(wù)人員影響的路徑，借助縱向研究?jī)?yōu)勢(shì)，追蹤工作動(dòng)機(jī)水平的短期和長(zhǎng)期改變。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。