基于DEA模型的浙江省縣域醫(yī)共體運行效率研究

魏景明 高奇隆 黃敏卓 董恒進

1.北京大學第六醫(yī)院 北京 100191 2.浙江大學醫(yī)學院衛(wèi)生政策學研究中心 浙江杭州 310058 3.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江杭州 310020

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的基點，是有效保障城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但基層醫(yī)療人力資源和物力資源匱乏，已成為深化醫(yī)療改革的重要制約。[1]為此，浙江省在全省11個縣(市、區(qū))開展縣域醫(yī)共體試點改革，旨在提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展。在醫(yī)療資源稀缺的情況下，縣域醫(yī)共體如何合理分配資源，提高資源產(chǎn)出和運行效率，成為縣域醫(yī)共體改革過程中的關(guān)鍵問題。[2]本文通過數(shù)據(jù)包絡分析方法(Data Envelopment Analysis，DEA)分析浙江省11個縣域醫(yī)共體試點改革前后運行效率，尋找縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)改革過程中的問題，為促進醫(yī)共體深化改革提供借鑒和參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

本研究選取浙江省的淳安縣、常山縣、東陽市、縉云縣、臺州市路橋區(qū)、紹興市柯橋區(qū)、舟山市普陀區(qū)、余姚市、桐鄉(xiāng)市、德清縣、瑞安市11個縣域醫(yī)共體作為研究對象，包括醫(yī)共體內(nèi)部縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)。研究以每個醫(yī)療機構(gòu)為基本單位收集和獲取數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

本研究運用DEA分析醫(yī)療系統(tǒng)運行效率，通過計算每個決策單元(簡稱“DMU”)的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率和規(guī)模報酬狀態(tài)[3-7]，進而判斷DMU是否有效。如果效率值為1，稱為 DMU有效；如果效率值為0～1，則認為該 DMU無效，差距代表無效率程度的大小。[8-11]根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務具有多產(chǎn)出的特點，且政府財政投入不足，醫(yī)院公立醫(yī)院需要增加業(yè)務收入來滿足自身發(fā)展需要，因此本研究以衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實有床位數(shù)、大型醫(yī)療設備數(shù)作為投入指標，選取門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)和醫(yī)療業(yè)務收入作為產(chǎn)出指標[12-14]，具體情況如表1所示。研究運用DEAP2.1計算11個縣域醫(yī)共體的綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率和規(guī)模報酬狀態(tài)，分析醫(yī)共體的運營情況。

表1 投入產(chǎn)出評價指標

2 結(jié)果

2.1 投入和產(chǎn)出情況

浙江省于2017年10月啟動縣域醫(yī)共體改革，實施一年，淳安縣和路橋區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別減少了2家和1家，而東陽市新增1家，其他試點縣市(區(qū))保持不變。除柯橋區(qū)和瑞安市的床位數(shù)下降以外，其他試點均出現(xiàn)不同程度的增加，其中在11個縣域醫(yī)共體試點中內(nèi)有9個試點的床位數(shù)均出現(xiàn)不同幅度的增加，其中以常山縣和淳安縣增加的較多，分別增加了14.9%和11.1%，其他七個縣市床位增幅皆在10%以下。11個試點中余姚市大型醫(yī)療設備數(shù)最多，其中縣級醫(yī)院17臺，基層醫(yī)院14臺，在醫(yī)共體實施一年中總共新購置5臺；縉云縣和路橋區(qū)分別只有4臺大型醫(yī)療設備，數(shù)量最少，淳安縣、縉云縣、路橋區(qū)、普陀區(qū)、瑞安市基層醫(yī)院目前尚未配備大型醫(yī)療設備。各試點均重視醫(yī)共體人才招聘工作，所有試點的總衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、總執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)四個指標在這一年均呈現(xiàn)不同程度的增長。

人均門急診人次和人均住院人次是衡量醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要指標。如表2所示，11個縣(市、區(qū))中德清縣和東陽市人均門急診人次和人均住院人次最高，縉云縣、路橋區(qū)和柯橋區(qū)較低，其中普陀區(qū)和瑞安市實現(xiàn)了人均門急診人次縣級醫(yī)院下降，基層醫(yī)療機構(gòu)上升的“一降一升”的良好格局，其他試點的人均門急診人次，人均住院人次出現(xiàn)“兩上升”的情況。試點中普陀區(qū)和余姚市的縣級醫(yī)院病床利用率出現(xiàn)了上升，其他試點縣級醫(yī)院利用率均出現(xiàn)了不同程度下降；基層醫(yī)療機構(gòu)病床利用率也有所上升，但大部分集中在40%～50%，其中德清縣不到25%，普陀區(qū)在10%左右，造成了一定程度的浪費。

表2 縣域醫(yī)共體投入—產(chǎn)出情況

2.2 縣域醫(yī)共體改革實施運行效率比較

醫(yī)共體改革前后，11個縣(市、區(qū))綜合效率如表3所示，2017年淳安縣、東陽市、柯橋、余姚、桐鄉(xiāng)、德清6個縣域醫(yī)共體綜合效率值<1，均為DEA無效，沒有實現(xiàn)資源的最大化利用；淳安、東陽、余姚三個醫(yī)共體純技術(shù)效率=1，表明他們在當下的技術(shù)水平下，資源使用有效但綜合無效，其原因是規(guī)模無效。常山、縉云、路橋、普陀、瑞安五個醫(yī)共體規(guī)模報酬均不變，其余6個醫(yī)共體規(guī)模報酬呈遞減狀態(tài)，說明他們規(guī)模相對偏大，投入增速大于產(chǎn)出增速。

表3 縣域醫(yī)共體運行效率DEA

醫(yī)共體改革實施一年后，2018年東陽市、柯橋、普陀、桐鄉(xiāng)、德清、瑞安6個縣域醫(yī)共體綜合效率值<1，均為DEA無效，沒有實現(xiàn)資源的最大化利用。但其中東陽、柯橋和瑞安的純技術(shù)效率=1，表明這三家醫(yī)共體在當下的技術(shù)水平下，資源使用有效，但綜合無效，其原因是規(guī)模無效。改革后，淳安、常山、縉云、路橋、普陀、余姚規(guī)模報酬均不變，而其余5個試點規(guī)模報酬呈遞減狀態(tài)，說明這5個試點規(guī)模相對偏大，投入的增長速度大于產(chǎn)出的增長速度，應該采取相應措施提升運行效率提高產(chǎn)出，其中瑞安從改革前的規(guī)模報酬不變到改革后規(guī)模報酬遞減。

2.3 不同層級醫(yī)療機構(gòu)運行效率比較

本研究以醫(yī)院等級為劃分依據(jù)將縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)劃分為縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)，縣級醫(yī)院的綜合運行效率均優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu)，大部分試點縣級醫(yī)院技術(shù)效率優(yōu)于基層醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)過一年縣域醫(yī)共體改革建設，縉云和路橋的縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)縣域醫(yī)共體綜合效率值=1，均為DEA有效，將有效資源達到最優(yōu)化利用；淳安、常山和瑞安的縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)有效性不同；其他試點兩級醫(yī)療機構(gòu)的綜合效率值<1,均為DEA無效。除淳安和縉云外，大部分試點縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)綜合效率均呈現(xiàn)不同程度的規(guī)模報酬遞減的狀態(tài)(表4)。

醫(yī)共體改革實施一年以來，大部分試點的縣級醫(yī)院和基層醫(yī)院綜合運行效率均出現(xiàn)了不同程度的增長，改革成效顯著，但是也有部分醫(yī)療機構(gòu)綜合效率出現(xiàn)下降態(tài)勢，如淳安和東陽的基層醫(yī)療機構(gòu)，以及普陀和瑞安的縣級醫(yī)療機構(gòu)均出現(xiàn)一定程度的下降。在11個試點建設過程中，桐鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率偏低，與其他試點相差加大，有待進一步加強。

表4 不同層級醫(yī)療機構(gòu)運行效率DEA

3 討論和建議

3.1 縣域醫(yī)共體效率整體偏低，且存在地區(qū)差異

通過對不同試點縣域醫(yī)共體DEA效率比較發(fā)現(xiàn)，浙江省縣域醫(yī)共體建設整體運行效率不太樂觀，且不同試點存在地區(qū)性差異。其中經(jīng)濟水平較高的地區(qū)處于醫(yī)療機構(gòu)投入規(guī)模過大，技術(shù)效率和綜合效率較低，存在投入冗余和產(chǎn)出不足的現(xiàn)象；而在經(jīng)濟水平發(fā)展低的地區(qū)，縣域醫(yī)共體在較差的資源配置狀況下，以相對較高的效率運行，這可能與當?shù)卣l(wèi)生投資、居民消費水平以及健康素養(yǎng)均有一定關(guān)系。

在實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和縣域醫(yī)共體建設過程中，應切實考慮不同地區(qū)衛(wèi)生服務需求和機構(gòu)運行的基本狀況，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)應通過控制醫(yī)共體規(guī)模，提升管理效率，重視醫(yī)療管理技術(shù)的進步[15]，提高機構(gòu)運行效率和資源利用率，而經(jīng)濟水平低的地區(qū)可以通過擴大機構(gòu)規(guī)模，增加醫(yī)共體人、財、物等方面的資源配置，促進綜合運行效率提升。

3.2 縣級醫(yī)院綜合效率偏低，基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模效率偏低

研究發(fā)現(xiàn)，體量規(guī)模較大的醫(yī)院(如東陽市和瑞安市)，綜合效率卻不是最優(yōu)的，這與醫(yī)院規(guī)模過大、醫(yī)院內(nèi)部管理不善、運行不暢有關(guān)?？h域醫(yī)共體中基層醫(yī)療機構(gòu)的效率尤其是綜合效率和規(guī)模效率，相較于縣級醫(yī)院要低，而單純技術(shù)效率與縣級醫(yī)院相差不大，甚至優(yōu)于縣級醫(yī)院，這可能與基層醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務種類有關(guān)，治療疾病相對固定，相對來說效率也較高，而縣級醫(yī)院規(guī)模較大，技術(shù)效率較低。[16]

縣級醫(yī)院應積極與省市三甲綜合型醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，提升醫(yī)療業(yè)務能力，提高醫(yī)療服務能力，增加對醫(yī)共體內(nèi)成員單位的影響和輻射；控制醫(yī)共體規(guī)模，立足于縣級醫(yī)院的人力、物力、財力等資源，合理控制成員數(shù)量，嚴防在數(shù)量上過度求大和市場上求廣的現(xiàn)象，提升縣級醫(yī)院整體實力，同時不斷加強基層醫(yī)療服務能力建設，是醫(yī)共體深化改革的重要調(diào)整方向。

3.3 改革后，醫(yī)共體效率得到不同程度的提高

改革后，大部分縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率存在不同程度的提升。醫(yī)共體促使縣級醫(yī)院優(yōu)化機構(gòu)設置，提高管理水平，適當控制發(fā)展規(guī)模，同時，縣域醫(yī)共體改革實施提出一系列加強基層醫(yī)療服務能力建設的政策，基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量與總體規(guī)模有所擴大，但大部分基層醫(yī)療機構(gòu)尚未達到適宜規(guī)模，雖然基層醫(yī)療機構(gòu)的政策環(huán)境不斷改善，但其發(fā)展仍然受到多方限制。同時，在缺乏監(jiān)管的情況下，各醫(yī)共體基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)效率相差太大，基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力良莠不齊。

在醫(yī)共體的進一步深化改革過程中，應通過加快基層醫(yī)療機構(gòu)建設，擴大業(yè)務范圍和規(guī)模，提高其衛(wèi)生服務水平，不斷加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導，提升基層醫(yī)療機構(gòu)管理水平，加強人才隊伍建設，將常見病、慢性病患者留在基層，構(gòu)建合理的就醫(yī)秩序。

4 研究的局限性

本研究發(fā)現(xiàn)縣域醫(yī)共體運行效率偏低，各級單位運行效率存在差異，并提出相應的政策建議。但本研究也存在一定局限性，由于篇幅有限，文章中只分析了不同醫(yī)共體運行效率的差異，缺少影響效率因素的相關(guān)研究，作者會在后續(xù)系列文章中詳細闡述影響因素的研究結(jié)果。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。