公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理現(xiàn)狀及其改革對策探討

龔 莉

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

醫(yī)療檔案是公立醫(yī)院在診療過程中形成的客觀病歷材料和主觀病歷材料，是醫(yī)療工作開展的文字、圖片、影像記錄，隨著醫(yī)院接待患者人次的增長，醫(yī)療檔案資料不斷累積，數(shù)據(jù)規(guī)模逐步擴(kuò)大，數(shù)量及種類增加，檔案利用需求增長[1]。在以往，醫(yī)療檔案信息的載體多為紙質(zhì)文件，難以長期保存，信息任意丟失，且人工采集整理檔案資料，耗時耗力，工作效率及質(zhì)量不高，檔案信息利用難度大。信息化時代背景下，醫(yī)療檔案管理逐步趨于數(shù)字化、信息化，電子醫(yī)療檔案得以構(gòu)建，簡化了檔案的采集、管理、分析、利用流程，醫(yī)療檔案管理水平全面提高。新形勢下，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部應(yīng)該重視醫(yī)療檔案管理工作，重視信息技術(shù)在醫(yī)療檔案中的應(yīng)用價值，增加人力、物力、資金的投入，全面建設(shè)現(xiàn)代化信息化醫(yī)療檔案管理體系，充分發(fā)揮醫(yī)療檔案信息在推動醫(yī)院科學(xué)決策中的作用。

1 公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理現(xiàn)狀分析

1）檔案管理工作不受重視。公立醫(yī)院并沒有正確認(rèn)識到醫(yī)療檔案管理的重要性，認(rèn)為醫(yī)療檔案管理不屬于中心工作范疇，在這方面無需投入過多的人力、資金及物資，這導(dǎo)致醫(yī)療檔案管理模式革新受阻。在領(lǐng)導(dǎo)層不重視的情況下，醫(yī)療檔案管理制度不完善，檔案管理流于形式化，管理人員在工作過程中，存在明顯的敷衍現(xiàn)象，對于檔案管理的重視度不足，責(zé)任心缺失，影響到檔案管理工作水平。

2）檔案管理手段落后。在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理模式中，大部分資料為紙質(zhì)文件，無法長期儲存，易霉變，被蟲鼠啃噬，導(dǎo)致信息丟失，而且，大量紙質(zhì)文件累積，不便整理，查找資料也極為困難，整體管理水平較低，檔案資料無法得到有效利用。當(dāng)前，公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理步入信息化發(fā)展階段，但是由于財政投入有限，信息化管理設(shè)施不齊全，部分設(shè)備過于陳舊，硬件設(shè)施、軟件系統(tǒng)相較落后，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在諸多安全隱患，影響到醫(yī)療檔案整理、分類、儲存、開發(fā)工作效率，檔案資料不齊全，更新速度慢，無法發(fā)揮應(yīng)有的指導(dǎo)價值[2]。

3）檔案管理人員業(yè)務(wù)水平偏低。隨著患者醫(yī)療檔案資料的不斷累積，檔案管理工作量會越來越大，如果采用傳統(tǒng)的人工管理方式，工作效率低下，且對于檔案信息的利用率也比較低，所以，信息化建設(shè)是公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理發(fā)展的必然方向。當(dāng)前，公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理人員大多由辦公室工作人員兼職，缺乏信息化檔案管理意識、知識和技術(shù)，無法勝任檔案信息化管理工作，阻礙了檔案信息化建設(shè)的進(jìn)程。

2 公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理改革對策分析

1）建立健全檔案管理制度。醫(yī)療是醫(yī)院診療工作的見證，領(lǐng)導(dǎo)層必須正確認(rèn)識到其價值，充分重視醫(yī)療檔案管理，增加資金投入，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)字化醫(yī)療檔案室，明確醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)流程與標(biāo)準(zhǔn)，各個部門辦公時產(chǎn)生的文件資料，應(yīng)及時上傳至檔案數(shù)據(jù)庫，經(jīng)管理人員審核后，按照案件發(fā)生的時間、類型，設(shè)置編碼，儲存至相應(yīng)目錄下。跟隨醫(yī)院檔案管理創(chuàng)新的步伐，改進(jìn)、更新相關(guān)的管理制度，依照《檔案法》、《檔案資料管理保密規(guī)定》、《檔案查閱利用制度》、《檔案設(shè)備維護(hù)使用制度》及《電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范》等文件指示，制定科學(xué)合理的醫(yī)療檔案信息化、數(shù)字化管理制度，施行崗位責(zé)任制，明確各類檔案的管理責(zé)任人，一旦出現(xiàn)問題，追究管理人員責(zé)任，保障管理質(zhì)量[3]。

2）引進(jìn)現(xiàn)代化信息技術(shù)。信息化時代背景下，公立醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新醫(yī)療檔案管理的理念、手段、方式、方法，充分利用計算機(jī)、掃描儀、攝影機(jī)、專用微機(jī)等無紙化本宮設(shè)備，構(gòu)建醫(yī)療檔案管理信息平臺，明確檔案信息化管理要求，全面提升醫(yī)療檔案管理服務(wù)水平。同時，為保障信息安全，應(yīng)選擇安全系數(shù)高的硬盤、移動硬盤、光盤、磁盤等存儲介質(zhì)，同時，完善權(quán)限設(shè)置，合理定義不同功能模塊的操作權(quán)限，對系統(tǒng)數(shù)據(jù)展開分層管理，醫(yī)院工作人員可以“工號+密碼”的形式登陸系統(tǒng)，獲取職位權(quán)限內(nèi)的權(quán)利，比如說檔案管理人員可瀏覽后臺數(shù)據(jù)，具有數(shù)據(jù)編輯、管理權(quán)限，其余用戶只能查詢權(quán)限內(nèi)的檔案信息。完善數(shù)據(jù)平臺防御機(jī)制，定期優(yōu)化、升級系統(tǒng)，安裝防火墻、殺毒軟件、IT 監(jiān)控軟件等，以防信息泄露、數(shù)據(jù)丟失或被篡改。

3）提升檔案開發(fā)與利用力度。醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建，不僅有利于提升醫(yī)療檔案建設(shè)質(zhì)量與效率，而且能有效提升檔案信息利用率。當(dāng)前，公立醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)新檔案服務(wù)，為單位內(nèi)部及相關(guān)部門提供檔案查閱服務(wù)，利用相關(guān)數(shù)據(jù)平臺，醫(yī)療檔案資料可實(shí)現(xiàn)實(shí)時開放共享，單位內(nèi)部的工作人員，可以直接進(jìn)入局域網(wǎng)，查閱日常工作所需參考的文件資料，單位外有需求的人，可以登錄醫(yī)院官方網(wǎng)站上，進(jìn)入相關(guān)目錄，登陸其檔案信息平臺，檢索、閱讀權(quán)限范圍內(nèi)的檔案資料，這樣有效簡化了檔案利用的流程，便利了人民群眾。想要查閱檔案原件者，需辦理查閱手續(xù)，填寫《檔案查閱申請表》，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，在指定位置，有檔案管理人員在場的情況下，查閱檔案，查閱者不得私自復(fù)制、涂改、拍照、劃線、損毀、調(diào)換文件，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必將嚴(yán)懲[4]。

4）打造高素質(zhì)醫(yī)療檔案管理隊(duì)伍。完善醫(yī)療檔案管理機(jī)構(gòu)設(shè)置，配備在業(yè)務(wù)素質(zhì)、政治素質(zhì)上合格的檔案工作人員，推動檔案工作的落實(shí)，同時，在各醫(yī)院各個部門，設(shè)置兼職醫(yī)療檔案員，負(fù)責(zé)上傳部門診療活動中產(chǎn)生的資料文件。為了讓相關(guān)崗位上的工作人員，能夠勝任檔案信息化管理工作，單位應(yīng)該引進(jìn)在專業(yè)素質(zhì)、信息素質(zhì)上達(dá)標(biāo)的優(yōu)秀人才，完善人力資源管理，做好崗位培訓(xùn)、在崗繼續(xù)教育等工作，定期組織人員參加業(yè)內(nèi)培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流會，讓醫(yī)療檔案管理人員學(xué)習(xí)計算機(jī)技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)、云計算技術(shù)等相關(guān)軟件、硬件設(shè)施的使用，不斷更新管理人員的知識庫與技能庫，確保其能夠掌握當(dāng)前醫(yī)療檔案信息化管理工作中所用的技術(shù)軟件及設(shè)施，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全教育，提升其網(wǎng)絡(luò)安全防范意識，保障電子檔案的儲存、利用安全性。

3 結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院的日常診療工作中，所形成各類具有保存價值的原始記錄資料，包括文字、圖像、表格等，都屬于醫(yī)院醫(yī)療檔案范疇，這些檔案資料具有歷史再現(xiàn)性、信息性、知識性、價值性、教育性的特征，在醫(yī)院醫(yī)療工作及行政管理中發(fā)揮著重要作用[5]。21世紀(jì)是信息化時代，檔案管理信息技術(shù)相結(jié)合，患者就醫(yī)過程中的各項(xiàng)資料被記錄在電腦上，再傳輸?shù)结t(yī)院醫(yī)療檔案系統(tǒng)中，由檔案管理人員應(yīng)用計算機(jī)軟件，進(jìn)行歸納、分類、統(tǒng)計、分析，工作效率顯著提升，員工工作負(fù)荷大大減輕，檔案信息得到了有效的開發(fā)利用，公立醫(yī)院檔案管理及服務(wù)水平顯著上升。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部應(yīng)該根據(jù)新時代醫(yī)療檔案管理的特征，建立健全相關(guān)管理制度，規(guī)范工作流程，完善信息共享平臺建設(shè)，并重視網(wǎng)絡(luò)信息安全防護(hù)，進(jìn)一步切實(shí)保障患者隱私安全。