乳癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床研究

陳建新

【摘要】目的探討乳癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析1995年5月～2008年8月收治的乳腺癌116例資料。其中35例改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，并對本組患者患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果本組中切除肋間臂神經(jīng)81例，發(fā)生腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙62例（76.5%）；保留肋間臂神經(jīng)35例中發(fā)生腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙4例（11.4%），兩組有顯著性差異（P＜0.01），對保留者隨訪12～36個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。結(jié)論在乳癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可明顯減少術(shù)后患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙的發(fā)生率，有助于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】乳癌；改良根治術(shù)；肋間臂神經(jīng)

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0029-02中圖分類號(hào)：R 737.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

隨著對乳腺癌生物學(xué)特性的深入了解，乳腺癌外科手術(shù)范圍亦趨縮小，且更加重視患者術(shù)后的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的乳癌根治術(shù)和改良根治術(shù)中對保留肋間臂神經(jīng)（intercostobrachialnerve， ICBN）缺乏足夠的重視，常引起患側(cè)腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙，影響病人術(shù)后的生存質(zhì)量。我們于2003年1月～2008年8月對35例施行乳癌改良根治術(shù)的病人術(shù)中保留ICBN，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料我院1995年5月～2008年8月收治乳腺癌116例，年齡29～79歲，平均48.6歲。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中浸潤性導(dǎo)管癌89例，浸潤性小葉癌16例，黏液腺癌11例。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期81例，Ⅲa期7例。施行乳癌根治術(shù)64例；改良根治術(shù)52例，其中Auchincloss術(shù)式43例，Patey術(shù)式9例。保留ICBN 35例，未保留ICBN 81例。

2.手術(shù)方法行改良根治術(shù)時(shí)取橫向切口，常規(guī)分離皮瓣后，將連同皮下脂肪的全乳房及胸大肌筋膜自上而下，由內(nèi)往外整塊分離達(dá)腋窩，顯露腋靜脈，可先清除腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織，然后順胸壁由上而下清掃，于胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋間交界處可見一直徑約1.5～2 mm的橫行琴弦狀索條穿出肋間，走行與胸長神經(jīng)相垂直，此即為ICBN，解剖分離并予以妥善保護(hù)后，繼續(xù)完成腋窩清掃。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大融合或與之粘連時(shí)，則放棄保留該神經(jīng)。

結(jié)果

本組資料均進(jìn)行術(shù)后觀察和隨訪，結(jié)果切除ICBN 81例中，術(shù)后發(fā)生患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙者62例，發(fā)生率62/81（76.5%）；保留該神經(jīng)者35例中發(fā)生患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙者4例，發(fā)生率4/35（11.4%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組資料對比有顯著性差異（χ²＝42.252，P＜0.01）。保留ICBN組隨訪12～36個(gè)月，均未出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。切除ICBN者感覺障礙主要表現(xiàn)為腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚的疼痛、麻木、燒灼感以及蟻行感，范圍較廣，部分甚至延及前臂內(nèi)側(cè)。少數(shù)患者可于術(shù)后3個(gè)月后癥狀有所改善，但多數(shù)難以完全恢復(fù)。

討論

1.ICBN的解剖ICBN為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，是純感覺神經(jīng)。該神經(jīng)位于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸?。?］，有時(shí)還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約1.5～2 mm，在胸背動(dòng)、靜脈淺面行走并穿過腋脂肪墊，越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，其分布范圍存在個(gè)體差異。

2.保留ICBN的臨床價(jià)值手術(shù)是乳腺癌的主要治療手段，隨著對乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，手術(shù)方式也從單一的根治術(shù)發(fā)展到多種手術(shù)方式，總的趨勢是根據(jù)不同的病程分期、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況和自身的要求等，采用個(gè)體化的治療方案。在充分切除原發(fā)腫瘤及不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，盡可能采用創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、保留外形和功能的術(shù)式。傳統(tǒng)的乳癌根治術(shù)（包括改良根治術(shù)），一般只強(qiáng)調(diào)對胸長、胸背神經(jīng)的保留，而常規(guī)要切除ICBN，導(dǎo)致患者術(shù)后腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙，以疼痛和麻木為主要表現(xiàn)。Torresan等報(bào)道，78%乳癌患者術(shù)后訴肋間神經(jīng)分布區(qū)域感覺異常，47%的患者感覺疼痛［2］，這些癥狀通常難以恢復(fù)，還會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后上肢功能鍛煉的順利進(jìn)行，從而影響患者上肢功能的恢復(fù)，嚴(yán)重的甚至加重上肢功能障礙。這種難以用藥物及其它方法控制的感覺異常，已成為患者長期不能擺脫惡性腫瘤陰影的原因之一，對患者的心理和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響［3］。

本組切除ICBN 81例中有62例術(shù)后發(fā)生患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙，而保留該神經(jīng)35例中只有4例發(fā)生感覺障礙。我們認(rèn)為對少數(shù)保留ICBN者術(shù)后仍出現(xiàn)感覺障礙，可能與術(shù)中游離該神經(jīng)時(shí)過度牽拉或鉗夾損傷有關(guān)，也可能因?yàn)椴糠只颊咝g(shù)后局部瘢痕形成和炎癥刺激以及皮瓣張力過大，壓迫ICBN所致。本組保留該神經(jīng)者術(shù)后患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙的發(fā)生率11.4%遠(yuǎn)低于切除組的76.5%，說明保留ICBN對減少乳癌術(shù)后并發(fā)癥確有意義。隨著對乳癌生物學(xué)特性的深入認(rèn)識(shí)以及病人對生活質(zhì)量的要求不斷提高，有目的地在乳癌手術(shù)中保留ICBN，減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙的發(fā)生率，有利于改善病人術(shù)后生存質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.保留ICBN對手術(shù)操作及手術(shù)效果的影響在乳癌改良根治術(shù)中，分離清掃腋下淋巴脂肪組織時(shí)，顯露與保護(hù)肋間臂神經(jīng)的方法與保護(hù)胸長、胸背神經(jīng)的手法基本一致，多耗時(shí)5～10分鐘，基本上不增加手術(shù)操作難度及總手術(shù)時(shí)間［4］。通常認(rèn)為保留該神經(jīng)不利于腋下淋巴脂肪組織的徹底清掃，有增加乳癌局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。我們對35例保留ICBN的患者經(jīng)隨訪12～36個(gè)月，未見有腋下及胸壁轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，表明術(shù)中保留ICBN并不增加局部轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，對乳癌根治術(shù)的效果沒有影響。但這并不是意味著所有乳腺癌手術(shù)都可以保留ICBN，如腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)侵犯其鄰近神經(jīng)外膜及束間淋巴組織，此時(shí)若保留該神經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn)局部癌殘留可能，故應(yīng)切除該神經(jīng)［5］。因此，我們認(rèn)為乳腺癌手術(shù)中是否保留ICBN應(yīng)根據(jù)具體情況而定。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，粘連固定或ICBN受腫瘤粘連侵犯，則不應(yīng)保留該神經(jīng)。

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，可利用乳腔鏡行腋窩淋巴清掃術(shù)［6］，且可利用視頻對組織的放大作用，能更加清晰地顯示ICBN，從而更好地保護(hù)該神經(jīng)，進(jìn)一步提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，且有兼顧美容的雙重作用。

參考文獻(xiàn)

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［3］李嘉根，王常標(biāo)，陳國富.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的臨床價(jià)值［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2006，28（5）：339-342.

［4］揚(yáng)莊青，鄒天宇，張季，等.保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用癌癥雜志，2008，23（3）：306.

［5］高峰，黃元夕.保留肋間臂神經(jīng)的改良乳癌根治術(shù)24例［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2006，6（6）：72-74.

［6］林華，駱成玉，薛鐳，等.乳腔鏡下保留肋間臂神經(jīng)的腋淋巴清掃術(shù)［J］.中華普通外科雜志，2005，20（1）：66-67.

(收稿日期：2008-11-03修回日期：2009-01-14）

(編輯：潘明志)