惡性腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素研究

劉富德 朱玉欣 邢琰 張欣 張凱

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherauy inserted central catheters,PICC)，是指通過頭靜脈、經(jīng)外周靜脈血管如貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈穿刺進(jìn)行穿刺，一直把導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下部或上腔靜脈與右心房交界處的中心靜脈導(dǎo)管，作為一種靜脈治療的新技術(shù)經(jīng)20年來發(fā)展廣泛用于臨床。穿刺到上腔靜脈靠近右心房處[1,2]。PICC在以下方面發(fā)揮著重要的作用，如為老年、腫瘤或靜脈血管條件差的患者提供中長(zhǎng)期靜脈治療、腸外營(yíng)養(yǎng)、持續(xù)灌注等[3]。PICC能避免各種藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，能夠減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，具有其有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性高、較CVC并發(fā)癥相對(duì)少等優(yōu)勢(shì)[4,5]。PICC相關(guān)血栓形成仍是腫瘤患者PICC置管后最常見并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外對(duì)PICC相關(guān)靜脈血栓的相關(guān)危險(xiǎn)因素做了很多研究，但尚未統(tǒng)一定論[6]。本研究重點(diǎn)探討PICC置管前、中、后相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)影響因素，為以期為臨床上早期盡早發(fā)現(xiàn)血栓形成的高危因素，早期實(shí)施干預(yù)治療提供科學(xué)的臨床依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～10月入住我院治的304例使用PICC的惡性腫瘤患者，男152例，女152例；年齡23～92歲，平均年齡(65.12±12.81)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由我院PICC?？谱o(hù)士置入的PICC，同時(shí)在我院治療的患者；②確診是惡性腫瘤的患者；③臨床資料收集完整者；④患者接受并簽署知情同意書者；⑤年齡≥18歲；⑥在 PICC 置管后生存時(shí)間>30 d。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：未在本科室維護(hù)且無法追蹤者。

1.3 方法 回顧性分析2組患者的一般情況(如年齡、性別、體重指數(shù)等)、病歷資料(如腫瘤類別、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等)、PICC 導(dǎo)管信息(如導(dǎo)管類型、穿刺次數(shù)、調(diào)管次數(shù)等)。采用單因素、多因素Logistic回歸分析方法全面評(píng)估影響腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管后靜脈血栓形成單因素分析 304例中發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的患者為61例，未發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的患者為243例。2組患者的性別構(gòu)成、BMI、吸煙史、導(dǎo)管腔數(shù)、導(dǎo)管型號(hào)、血栓史及預(yù)防計(jì)量抗凝藥物使用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡、腫瘤類別、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、倒錐結(jié)構(gòu)、穿刺次數(shù)、調(diào)管次數(shù)及合并癥是PICC置管后靜脈血栓形成的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 PICC相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果 例

2.2 PICC置管后靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析 因變量為形成靜脈血栓的患者(病例組：Y=1，對(duì)照組：Y=0),年齡、腫瘤類型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、倒錐結(jié)構(gòu)、穿刺次數(shù)、調(diào)管次數(shù)、合并癥、化療史為自變量，構(gòu)建多元 Logistics 回歸模型。見表2、3。

表2 賦值表

表3 PICC 置管后靜脈血栓形成的多因素 Logistic 回歸分析

2.3 多因素 Logistics 回歸 顯示年齡，腫瘤類型，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，倒錐結(jié)構(gòu)，穿刺次數(shù)，調(diào)管次數(shù)，合并癥，化療史是血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，老年患者發(fā)生血栓的可能性是中青年患者的1.768倍；穿刺次數(shù)>2次的患者發(fā)生血栓的可能性是一次性穿刺成功患者的4.039倍；調(diào)管次數(shù)>1次的患者發(fā)生血栓的可能性是從未調(diào)管患者的3.789倍。

3 討論

老年患者是惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。伴隨年齡的增長(zhǎng)，老年人日?；顒?dòng)逐漸減少，肌肉泵作用減弱；且血管老化，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)率增加，血液中各種凝血因子活性升高；盡管PICC管與人體組織相容性較好，但畢竟是一種異物，可造成導(dǎo)管壁對(duì)深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮。多種因素共同作用下導(dǎo)致靜脈血栓形成。發(fā)現(xiàn)同駱小燕等[7]研究結(jié)果，年齡>65歲是腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。Song等[8]針對(duì) 549名住院患者的研究同樣發(fā)現(xiàn)，年齡與PICC相關(guān)靜脈的發(fā)生密切相關(guān)。

由于腫瘤細(xì)胞促進(jìn)血小板激活，單核-吞噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞接觸后誘導(dǎo)性表達(dá)組織因子激活凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的改變，纖溶系統(tǒng)受抑制為血栓形成的基礎(chǔ)[9]。同時(shí)有研究證明部分腫瘤化療藥物是血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，能夠直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[10]。而且化療藥物應(yīng)用時(shí)，這些藥物稀釋后必須應(yīng)用合適的沖管液，否則藥物在管壁沉淀、結(jié)晶引起導(dǎo)管堵塞，甚至出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲、 受壓、打折等，均可增加血栓發(fā)生率[11]。治療期間患者不愿意劇烈活動(dòng)，多數(shù)臥床或者懼怕劇烈活動(dòng)，或者由于手術(shù)后疼痛等原因不愿意活動(dòng)，進(jìn)從而引起體內(nèi)血流變慢，紅細(xì)胞和血小板等聚集而增加PICC相關(guān)靜脈血栓。

有研究表明，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者更易發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓[12]。 可能與腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后患者血液成分改變，血液的高凝狀態(tài)更加嚴(yán)重有關(guān)。臨床上，發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者較多處于惡液質(zhì)狀態(tài)，此類患者的臥床時(shí)間增加、活動(dòng)減少，血流減慢；且輸注刺激性藥物的次數(shù)增多，增加了血管內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，Kang等[13]針對(duì)568名接受化療的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性研究后同樣發(fā)現(xiàn)，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

PICC裝置有倒錐型設(shè)計(jì)的好處是能夠具有良好的填塞止血功能和抗扭結(jié)性，可以進(jìn)行高壓注射，具有雙通道快速輸液的作用。反之，倒錐型管多在耐高壓導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管的管腔中應(yīng)用，較普通單腔4F單腔導(dǎo)管管腔增粗，可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。PICC雖然多為柔軟、光滑的硅膠材質(zhì)，但是置管時(shí)需由金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入上腔靜脈，如消毒劑刺激、操作不當(dāng)，或者反復(fù)穿刺、導(dǎo)管長(zhǎng)期置于血管中等，容易對(duì)血管壁、內(nèi)膜造成損傷引起血管壁痙攣促使血小板在局部粘附、聚集和活化，促凝活性增加誘發(fā)血栓[14]。穿刺次數(shù)增多容易損傷皮下小血管及淋巴管，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，穿刺點(diǎn)滲血滲液容易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，細(xì)菌感染和血栓互為因素，同樣增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn),調(diào)管次數(shù)多也是 PICC相關(guān)性血栓發(fā)生一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,與關(guān)晨陽等[15]的結(jié)果相符?？紤]是因?qū)Ч芏啻我苿?dòng)摩擦血管壁極易損傷血管內(nèi)膜細(xì)胞,引發(fā)血管無菌性炎癥，可導(dǎo)致血管壁的纖維化,增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。

腫瘤患者的并發(fā)基礎(chǔ)病也為影響PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓的危險(xiǎn)因素之一，與張昊等[17]應(yīng)用列線圖準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出合并癥是PICC相關(guān)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果相一致。李錢玲[18]研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病是腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素之一。 腫瘤患者本身血液處于高凝狀態(tài)，若同時(shí)合并糖尿病、高血壓等疾病，可能因血液中纖維蛋白原含量異常、血液黏滯性增高等原因進(jìn)一步加重全身炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血栓形成。如糖尿病患者血液中糖分較多,血液較為黏稠,血流速度減慢,會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤患者化療也是PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，一是腫瘤組織崩解易產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的因子，PICC置管損傷內(nèi)膜細(xì)胞，促使促凝血酶原激酶容易激活；腫瘤細(xì)胞也可誘導(dǎo)淋巴組織和白細(xì)胞的前凝血物激活；上述因素均可激活機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。另外，腫瘤組織還會(huì)釋放纖溶酶激活抑制物，導(dǎo)致纖溶酶活性降低；從而加重纖溶系統(tǒng)的紊亂。因此腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管后相關(guān)血栓形成的多種因素如腫瘤組織壞死、使用化療藥物、中心靜脈置管等使其血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素增加。其中化療藥物影響主要因?yàn)槠湟种艱NA、蛋白質(zhì)的合成，從而使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死，臨床常用的化療藥物如長(zhǎng)春新堿、阿霉素、順鉑，氟脲密啶等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血栓形成[19]。

腫瘤患者PICC置管相關(guān)靜脈血栓形成的干預(yù)措施：(1)置管前的評(píng)估，選擇直徑相對(duì)較粗血管穿刺，關(guān)鍵評(píng)價(jià)血管的走向，避免血管分支、靜脈瓣、靜脈炎等影響，也應(yīng)考慮靜脈治療史及血管置管史對(duì)血管內(nèi)膜的影響；同時(shí)考慮患者原發(fā)病對(duì)置管的影響如腫瘤組織腫塊、重大淋巴結(jié)壓迫血管影響血流，應(yīng)選擇無受壓的血管；置管前鼓勵(lì)患者飲水500 ml左右，增加血液循環(huán)血量；避免置管后馬上使用導(dǎo)管化療，如果患者化療需前1 d置管，減少置管對(duì)內(nèi)膜細(xì)胞損傷，因血管內(nèi)膜細(xì)胞修復(fù)需要16～24 h。(2)置管時(shí)的干預(yù)措施，嚴(yán)格無菌操作，無菌區(qū)域最大化，使用美國(guó)INS指南推薦的氯己定消毒劑消毒皮膚，消毒范圍整臂加腋窩、部分前胸的皮膚，置管前一天囑患者洗澡或清洗置管肢體，減少皮膚污垢對(duì)消毒效果的影響。采用超聲引導(dǎo)下微插管鞘置管技術(shù)，提高一針穿刺的成功率，改善小切口擴(kuò)皮和旋轉(zhuǎn)送血管鞘的手法，減少組織損傷引起的滲血滲液對(duì)創(chuàng)口愈合的影響；本研究采用去枕平臥方法改變血管的走向、后撤導(dǎo)絲以順應(yīng)血流漂浮進(jìn)入上腔靜脈等送管方法，結(jié)合腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，減少導(dǎo)管異位的幾率，增加導(dǎo)管尖端到位率以減少血栓形成的潛在因素。(3)置管后的干預(yù)措施，加強(qiáng)患者導(dǎo)管維護(hù)的宣教，鼓勵(lì)患者參與導(dǎo)管的管理，告知患者經(jīng)常做松握拳動(dòng)作、鼓勵(lì)患者日常多飲水、避免肢體大幅度活動(dòng)、定期到醫(yī)院維護(hù)導(dǎo)管；加強(qiáng)PICC?？萍夹g(shù)人員的培訓(xùn)，規(guī)范使用和維護(hù)PICC，加強(qiáng)沖封管減少導(dǎo)管的堵塞，妥善固定導(dǎo)管，以防導(dǎo)管脫出；嚴(yán)格無菌換藥技術(shù)，減少穿刺點(diǎn)感染；注意觀察置管肢體穿刺點(diǎn)有無壓痛、血管走向有無條索樣改變、肢體不適、腫脹等血栓形成的早期癥狀，評(píng)估有無血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，與患者主管醫(yī)師溝通采用超聲篩查、藥物及物理干預(yù)以減少PICC相關(guān)血栓形成的發(fā)生幾率。

綜上所述,臨床需要全面評(píng)估惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)因素,并進(jìn)行有效的綜合性干預(yù),可一定程度上減少深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，避免PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成影響患者的治療和導(dǎo)管的使用，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥，避免非計(jì)劃拔管給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。