髖部骨折圍手術(shù)期麻醉的研究進(jìn)展

劉玲麗 劉存明

髖關(guān)節(jié)屬于桿臼關(guān)節(jié)，主要由髖臼和股骨頭共同構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)[1]。股骨頭嵌入髖臼內(nèi)，髖臼唇主要附著在臼緣。髖臼橫韌帶封閉髖臼的切跡，韌帶下方有神經(jīng)和血管通過。髖臼凹陷與股骨頭關(guān)節(jié)面之間的間隙為髖關(guān)節(jié)間隙，間隙上窄下寬。關(guān)節(jié)囊在髖骨附于髖臼和橫韌帶，在股骨前方附于轉(zhuǎn)子間。關(guān)節(jié)囊的滑膜層主要附著在纖維囊，在股骨頸處反向包繞股骨頸，形成支持帶，在支持帶內(nèi)有供應(yīng)股骨頸和股骨頭的血管。髖關(guān)節(jié)周圍的動脈主要包括臀上、下動脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動脈以及閉孔動脈相關(guān)的分支。髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)有股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股方肌神經(jīng)及其相關(guān)的分支。髖關(guān)節(jié)能在各個方向運(yùn)動，由于股骨頭位于髖臼內(nèi)，位置較深，同時還有韌帶附著，限制了其運(yùn)動幅度。膝關(guān)節(jié)屈伸時，髖關(guān)節(jié)的屈曲最大可到110°和80°；髖關(guān)節(jié)做伸、展和收運(yùn)動時，最大角度分別僅為30°、45°和45°，在直立位時旋轉(zhuǎn)的總幅度為40°～50°[2]。

1 髖部骨折的流行病學(xué)特征

髖部骨折可以在多個年齡段發(fā)生，但主要以老年患者為主，其中年齡>65歲的患者比例>87%[3],髖部骨折約占全身骨折的23%[4]，其發(fā)病原因主要與老年患者骨質(zhì)疏松和易跌倒有關(guān)。隨著我國人口老年化的發(fā)展，老年患者髖部骨折的發(fā)生率顯著升高，預(yù)計到2050年，我國髖部骨折的發(fā)生率會達(dá)到100余萬例[5]。髖部骨折后約40%的患者喪失自理能力，第1年死亡率約為3.8%，平均生存時間也僅為5.5年[6]。

2 髖部骨折發(fā)生的機(jī)制

老年患者髖部骨折發(fā)生的機(jī)制主要是隨著年齡的增長，其肌肉力量逐漸減退，引起步伐混亂，同時萎縮的肌肉對骨骼的保護(hù)作用降低；骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)滑膜液減少，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低、活動障礙，再加上視覺、前庭功能的退化，平衡能力降低，更易發(fā)生跌倒骨折[7]。

3 髖部骨折的并發(fā)癥

深靜脈血栓形成是老年髖部骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在40%～70%[8]。主要原因與患者創(chuàng)傷或者手術(shù)刺激后引起體內(nèi)凝血機(jī)制異常，凝血因子大量釋放導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)；患者長期臥床，下肢靜脈流速減慢，易形成血栓[9]。而下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞是老年髖部骨折術(shù)后死亡的主要原因。

老年患者髖部骨折后一般都會出現(xiàn)過度的全身炎性反應(yīng)，而患者骨折術(shù)后出現(xiàn)的肺部以及泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)的感染都與其相關(guān)[10]。因此控制圍手術(shù)期炎性反應(yīng)至關(guān)重要。選擇合適的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式及麻醉方法，對于降低老年患者髖部骨折后發(fā)生感染等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率有益處[11]。

4 髖部骨折的主要分型和治療方法

股骨頸骨折的發(fā)生率約占髖部骨折的54%。一般采用Garden分型法：Ⅰ型為不完全骨折；Ⅱ型為完全骨折但無移位；Ⅲ型為骨折部分移位，股骨頸輕度上移和外旋；Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸明顯上移和外旋。對于移位的骨折，手術(shù)是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要手段，但是對于年輕的患者，發(fā)生Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折，為了能盡早下床鍛煉，應(yīng)行空心釘內(nèi)固定術(shù)。對于無手術(shù)禁忌證的高齡患者發(fā)生Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折時，單純行人工股骨頭置換術(shù)是相對安全可靠的手術(shù)方式[12]。人工關(guān)節(jié)置換適合年齡>65歲的患者。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)包括:(1)人工股骨頭置換術(shù)，適合高齡，活動能力低下的患者；(2)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，適合身體情況較好，預(yù)期壽命較長的患者，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折以AO分型：經(jīng)轉(zhuǎn)子間骨折簡單型、反轉(zhuǎn)子間骨折和粉碎型骨折。目前臨床上主要以髓內(nèi)釘固定為主要手段。而對于不穩(wěn)定型骨折和內(nèi)固定失敗的患者應(yīng)該考慮行人工股骨頭置換手術(shù)[13]。

股骨粗隆下骨折的發(fā)生率約占髖部骨折的10%～30%，以Seinsheimer分型，根據(jù)骨折塊的位置、數(shù)量及骨折線形狀分為5型：Ⅰ型：骨折無移位或移位<2 mm。Ⅱ型：骨折移位為2個骨折塊，又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折；ⅡB小粗隆在近側(cè)螺旋骨折。ⅡC小粗隆在遠(yuǎn)側(cè)螺旋骨折。Ⅲ型：骨折移位為3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA 小粗隆骨折，ⅢB一蝶形骨折塊在粗隆下骨折中。Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。Ⅴ型：粗隆下骨折伴粗隆間骨折。對于斜型骨折應(yīng)在骨折塊間用拉力螺釘加壓固定，粉碎性骨折常選用髓內(nèi)針固定，而橫行骨折常選用加壓鋼板固定術(shù)[14]。

股骨頭骨折多伴有髖關(guān)節(jié)的損傷，因此可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前、后脫位的體征。對于無錯位的骨折來說，以患肢牽引4～6周為主。當(dāng)早期骨折有錯位明顯、手法復(fù)位失敗或者合并神經(jīng)損傷時，應(yīng)該行切開復(fù)位術(shù)。當(dāng)股骨頭骨折合并有股骨頸骨折或者股骨頭缺血性壞死者，應(yīng)考慮行人工股骨頭置換術(shù)[15]。

5 髖部骨折手術(shù)的麻醉

為了能讓老年髖部骨折的患者能早期下床行走、鍛煉，減少長期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)治療應(yīng)該作為首選[16]。目前臨床上針對髖部骨折手術(shù)的麻醉主要有：椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和周圍神經(jīng)阻滯。而椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的爭議主要集中在術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率上。有研究發(fā)現(xiàn)，與全身麻醉相比，行椎管內(nèi)麻醉的患者住院時間明顯縮短，術(shù)后呼吸衰竭以及心肌梗死的發(fā)生率明顯減少，但兩者術(shù)后30 d內(nèi)的死亡率并無差異，發(fā)生肺部炎癥的風(fēng)險也無明顯區(qū)別[17]。而Whiting等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉能使得老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和30 d內(nèi)的死亡率明顯降低。

椎管內(nèi)麻醉是臨床工作中常用的麻醉方式，其中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有起效迅速，麻醉效果確切的特點(diǎn)，當(dāng)麻醉平面控制比較低時，對患者的呼吸循環(huán)功能影響小。若無椎管內(nèi)麻醉的禁忌證，下肢骨科的手術(shù)可以優(yōu)先考慮行椎管內(nèi)麻醉[19]。由于輕比重局麻藥對患者的生理功能影響較小，因此椎管內(nèi)麻醉首選輕比重單側(cè)腰麻，使用0.2%小劑量輕比重布比卡因(≤7.5 mg)，推注時間約為40 s，患側(cè)朝上保持15 min[20]，操作完成后便能翻身擺放體位。如使用腰硬聯(lián)合麻醉時還應(yīng)置入硬膜外導(dǎo)管，防止手術(shù)時間過長麻醉效果不夠時，能通過硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔追加局麻藥，延長麻醉藥物的作用時間。連續(xù)硬脊膜外腔阻滯也能作為次要選擇，其與單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，連續(xù)硬脊膜外腔阻滯需要局麻藥的容量較大，阻滯的范圍有限，起效時間較長。而在置入導(dǎo)管的過程中，導(dǎo)管可能會置偏或者在硬膜外腔內(nèi)打折，出現(xiàn)單側(cè)肢體麻醉或者阻滯不全的情況。

在行椎管內(nèi)麻醉時需要患者保持側(cè)臥位狀態(tài)，患者會因為疼痛導(dǎo)致體位放置不當(dāng)，給穿刺帶來困難，增加了反復(fù)穿刺的頻率，導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險大大增加。因此穿刺困難時不宜反復(fù)穿刺，應(yīng)改用全身麻醉或外周神經(jīng)阻滯。此外，椎管內(nèi)麻醉的作用能持續(xù)至術(shù)后，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)對凝血功能的影響[21]。劉剛等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)在椎管內(nèi)麻醉前讓患者吸入氫氣能顯著降低老年患者髖部骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，考慮機(jī)制與氫氣能減少白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等促炎細(xì)胞因子釋放，達(dá)到抗炎的作用有關(guān)。

部分老年患者由于術(shù)前存在血小板計數(shù)和凝血功能的異常，導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉無法進(jìn)行需改用其他麻醉方法。而全身麻醉同樣適用于老年患者髖部骨折的手術(shù)的麻醉，靜脈麻醉藥物以代謝迅速的丙泊酚、瑞芬太尼為主，吸入麻醉藥以七氟烷為主，但是由于老年患者生理功能的減退，對麻醉藥物的耐受和代謝能力較差，因此麻醉過程中應(yīng)該根據(jù)患者的生理情況，降低麻醉藥物的用量，有時僅為正常劑量的一半甚至更少。在有條件的情況下應(yīng)該行麻醉深度、肌松監(jiān)測，維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，避免長時間低血壓的發(fā)生，減少圍術(shù)期譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生[23]，促進(jìn)患者早期下床功能鍛煉，防止術(shù)后深靜脈血栓的形成。有研究發(fā)現(xiàn)，與全憑靜脈麻醉相比，術(shù)中吸入2%七氟醚行靜吸復(fù)合麻醉能顯著減少患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[24]。夏勇軍等[25]通過研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉誘導(dǎo)前分別靜脈泵注負(fù)荷量右美托咪定0.6、0.2 μg/kg，然后以0.4、0.2 μg·kg-1·h-1維持，均可維持老年患者髖部骨折手術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，而采用右美托咪定負(fù)荷量0.6 μg/kg，0.4 μg·kg-1·h-1維持的麻醉方案對患者術(shù)后認(rèn)知功能的防治更有效果，主要與其能抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。目前全身麻醉常用的通氣方法可以采用氣管導(dǎo)管或者喉罩通氣，喉罩的優(yōu)點(diǎn)是對患者會厭、聲帶和咽喉部組織的刺激小，能降低蘇醒期患者心血管反應(yīng)的發(fā)生率。

外周神經(jīng)阻滯對患者的生理功能影響較小，手術(shù)以及麻醉過程中血流動力學(xué)較穩(wěn)定，且術(shù)后鎮(zhèn)痛較完善。老年患者髖部骨折手術(shù)常用的外周神經(jīng)阻滯方法主要包括腰叢神經(jīng)阻滯、腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯等[15]。髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)支配較復(fù)雜，前方的神經(jīng)主要來自于腰叢的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)等，后方的神經(jīng)主要來自子骶叢的坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)和股后皮神經(jīng)等。髂腹下神經(jīng)起源于T12～L1脊神經(jīng)根前支，分布在臀部外側(cè)上、腹股溝區(qū)及下腹部的皮膚。臀上皮神經(jīng)起源于L1～3脊神經(jīng)根后支，分布在臀后上部、外側(cè)、股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域的皮膚[26]。外側(cè)、前外側(cè)和后外側(cè)入路切口是髖關(guān)節(jié)手術(shù)的常用切口入路。后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的切口近端位于髂后上棘前外側(cè)遠(yuǎn)端6～8 cm。切口最上段的皮膚神經(jīng)支配發(fā)自T12前支(肋下神經(jīng)的外側(cè)皮支)，L1～L3后支(臀上皮神經(jīng))和L1前支(髂腹下神經(jīng)的外側(cè)皮支)，因此從解剖角度來說，要達(dá)到滿足切口麻醉的要求，外周神經(jīng)阻滯的范圍上界至少應(yīng)到T12，除了要做腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯外，還應(yīng)該追加T12～L1的椎旁神經(jīng)阻滯。隨著超聲技術(shù)在區(qū)域阻滯麻醉領(lǐng)域中的應(yīng)用，神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和成功率顯著增高，局部麻醉藥的應(yīng)用更少[27]。吳茜等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12～L1椎旁神經(jīng)阻滯，能給老年患者提供一個完善有效的麻醉，并且并發(fā)癥較少。也有學(xué)者考慮到單純行神經(jīng)阻滯無法滿足手術(shù)需要的可能性，他們在行腰、骶叢神經(jīng)阻滯后使用七氟烷做全憑吸入麻醉，術(shù)中并不給予肌松藥和阿片類藥物，保留患者自主呼吸，術(shù)后患者能盡早拔管，降低了術(shù)后肺不張以及肺部感染的發(fā)生率，良好的鎮(zhèn)痛也利于患者的恢復(fù)[29]，符合近幾年加速康復(fù)外科的要求[30]。喉罩結(jié)合周圍神經(jīng)阻滯的方法，不但能為手術(shù)提供足夠的麻醉深度，消除周圍神經(jīng)阻滯范圍不足的缺陷，而且還提供了相對可靠的氣道管理方式。因此有學(xué)者采用腰、骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩靜脈全身麻醉，在老年髖部骨折手術(shù)中起到了良好麻醉效果[31]。高彬等[32]采用超聲引導(dǎo)行第一骶后孔阻滯替代骶叢阻滯，保留了患肢小腿和踝關(guān)節(jié)的部分運(yùn)動功能，聯(lián)合腰叢阻滯后同樣能滿足后外側(cè)切口老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉要求，并且安全可靠。有研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)的腰骶叢神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉相比，患者術(shù)中血流動力學(xué)的波動較小，麻醉效果更好[33]。髖部手術(shù)的手術(shù)通常為一側(cè)肢體的麻醉，在行神經(jīng)阻滯的過程中，被動強(qiáng)迫體位會引起患者極大的不適，甚至致使患者無法配合完成麻醉，因此應(yīng)當(dāng)輔以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。

針刺麻醉源自我國古代中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，其在現(xiàn)代麻醉中已被廣泛應(yīng)用。針刺能夠刺激人體內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，適用于外科手術(shù)麻醉的輔助，能降低麻醉藥物的使用量，安全有效、患者術(shù)后康復(fù)快[34,35]。有學(xué)者在行髖管關(guān)節(jié)手術(shù)前30 min行平補(bǔ)平瀉手法分別針刺帶脈、風(fēng)市、阿是穴、足臨泣，可有效減輕老年患者術(shù)后的炎性反應(yīng)，改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能[36]。

6 髖部骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛

6.1 靜脈自控鎮(zhèn)痛 靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種靜脈鎮(zhèn)痛給藥的時間裝置，主要通過自我控制藥物來實現(xiàn)按需給藥鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者感覺疼痛時，可以通過該裝置的控制器將鎮(zhèn)痛藥物注入患者體內(nèi)，達(dá)到止痛的目的。目前是髖部骨折手術(shù)術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方法[37]。它的優(yōu)點(diǎn)是裝置較小，便攜易帶，患者能根據(jù)自身的疼痛程度自行給藥，起效快，患者滿意，同時能減輕醫(yī)生和護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。裝置內(nèi)藥物主要以阿片類藥物和非甾體類藥物為主，輔助用藥包括鎮(zhèn)靜藥和止吐藥，目的是減輕由阿片類藥引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)。常用的止吐藥有托烷司瓊和格拉司瓊等。以往研究顯示老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛使用右美托咪定對其認(rèn)知功能影響較小，能有效減少術(shù)后相關(guān)的不良反應(yīng)[38-40]。而阿片類藥物對老年患者的呼吸等生理功能存在影響，在使用過程中應(yīng)該減少劑量，密切監(jiān)測。

6.2 硬膜外鎮(zhèn)痛 對于行椎管內(nèi)麻醉的患者，可以通過硬膜外導(dǎo)管做術(shù)后鎮(zhèn)痛，裝有局麻藥和鎮(zhèn)痛藥物的裝置通過硬膜外導(dǎo)管連續(xù)向硬脊膜外腔注入藥物，起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[41]。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)主要是對患者的肺功能影響較小，且能降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[42]。硬膜外鎮(zhèn)痛常用的局麻藥以中長效的局麻藥為主，包括：布比卡因和羅哌卡因。李智銘等[43]通過研究發(fā)現(xiàn)，在老年髖部骨折手術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉患者的麻醉蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間均短于全身麻醉組，且行硬膜外鎮(zhèn)痛患者術(shù)后1 d和10 d 的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分均高于全身麻醉組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著降低。此外，對于行髖部骨折手術(shù)的患者術(shù)前使用抗凝藥會增加硬脊膜外腔穿刺出血的風(fēng)險，如果已經(jīng)停用氯吡格雷>7 d，凝血功能恢復(fù)正常，可以考慮使用單次椎管內(nèi)麻醉。

6.3 外周神經(jīng)阻滯 外周神經(jīng)阻滯技術(shù)適用于骨科手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用低濃度的長效局部麻醉藥，能阻滯感覺神經(jīng)，而對患者的運(yùn)動神經(jīng)影響較小，利于患者早期的功能鍛煉，減少下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險，還能降低術(shù)后阿片類藥物的使用量，具有呼吸抑制低，經(jīng)濟(jì)成本低，患者舒適度和滿意度高的特點(diǎn)[44]。

髂筋膜阻滯是髖部骨折術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)，傳統(tǒng)方法是進(jìn)針點(diǎn)在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中外1/3處，針尖朝尾側(cè)，依次穿過闊筋膜和髂筋膜，達(dá)到髂筋膜表面，注入30～40 ml的局麻藥，分別阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[45]。由于腹股溝韌帶的阻擋，藥物不能向頭端擴(kuò)散，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)會出現(xiàn)阻滯不全的情況，導(dǎo)致部分髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳[46]。以往關(guān)于髂筋膜阻滯對閉孔神經(jīng)的阻滯效果存在分歧，Singh等[47]通過研究認(rèn)為，運(yùn)用識別“領(lǐng)結(jié)征”的結(jié)構(gòu)(腹內(nèi)斜肌和縫匠肌)來行改良的髂筋膜阻滯，有利于藥物向頭側(cè)擴(kuò)散。但有學(xué)者認(rèn)為此方法對閉孔神經(jīng)阻滯的效果較差[46]。因此我國有學(xué)者通過將改良的髂筋膜阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)其對老年髖部骨折患者術(shù)后的靜止痛有很好的抑制作用，對于運(yùn)動的疼痛效果更好，操作簡單方便，且穿刺點(diǎn)離腹股溝處的股動靜脈血管較遠(yuǎn)，感染的發(fā)生率低[49]。此外，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯對股骨手術(shù)術(shù)后患者的應(yīng)激水平及高凝狀態(tài)起到很好的抑制作用[50]。國外學(xué)者通過前路腰方肌阻滯并置管行術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，成功為髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者提供了滿意的鎮(zhèn)痛，術(shù)后患者對阿片類藥物的需求量明顯降低[52]。其主要作用機(jī)制與局麻藥在胸腰筋膜內(nèi)的擴(kuò)散有關(guān)[53]。

行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后可能會發(fā)生坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)的損傷，其原因主要與手術(shù)、麻醉和患者自身因素相關(guān)。前路切口易損傷股神經(jīng)，后路切口易損傷坐骨神經(jīng)，外側(cè)切口易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)中拉鉤對神經(jīng)的牽拉，壓迫止血等，都會引起神經(jīng)損傷。區(qū)域阻滯對神經(jīng)產(chǎn)生的損傷也是原因之一，與局麻藥的神經(jīng)毒性以及穿刺位置較深導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)注射有關(guān)?；颊咝g(shù)前如果存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等因素，其術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率也會增加。對于術(shù)前潛在神經(jīng)功能異常的患者，麻醉和手術(shù)都可能會加重神經(jīng)的損傷，在麻醉方法的選擇上，應(yīng)該以全身麻醉為主，一旦發(fā)生神經(jīng)損傷，應(yīng)該積極處理，盡早恢復(fù)患者的神經(jīng)功能。髖部骨折手術(shù)術(shù)后提倡多模式鎮(zhèn)痛，采用不同的技術(shù)和方法，從疼痛信號傳導(dǎo)通路中的多個水平來阻斷，降低單一藥物或者方法引起的不良反應(yīng)。有學(xué)者通過研究髖部骨折手術(shù)的老年患者發(fā)現(xiàn)，在行硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)前口服非甾體類消炎藥，手術(shù)結(jié)束前行逐層浸潤麻醉，患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更加完善，并發(fā)癥也明顯降低[54]。

髖部骨折的老年患者如何能安全的度過整個圍手術(shù)期，一直是外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的內(nèi)容。就麻醉醫(yī)生而言，根據(jù)患者病情和身體情況，針對性的制定出適合患者的個體化麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，對于減少患者圍術(shù)期的并發(fā)癥，降低術(shù)后死亡率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要作用。