血管通路護(hù)士分級授權(quán)管理對復(fù)雜動靜脈內(nèi)瘺安全穿刺的效果觀察

肖光輝 王玉柱 詹申 張聞娣 張麗紅

血管通路(vascular access，VA)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命線,動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是優(yōu)選的血管通路模式。除患者自身血管條件和通路醫(yī)生手術(shù)技巧外，內(nèi)瘺壽命還與血管通路護(hù)士的穿刺技術(shù)水平密切相關(guān)[1,2]。不正確的穿刺技術(shù)可能導(dǎo)致內(nèi)瘺出現(xiàn)感染、出血、血腫、假性動脈瘤以及穿刺相關(guān)狹窄等并發(fā)癥，因此通路護(hù)士良好的內(nèi)瘺穿刺能力不但可以保證穿刺的安全性，并且可以延長內(nèi)瘺使用壽命[3]。成功的內(nèi)瘺穿刺有賴于功能良好的血管通路、有經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士和知情配合的透析患者[4]，當(dāng)面臨復(fù)雜動靜脈內(nèi)瘺穿刺時，通路護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)顯得尤其重要，豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)可以提高復(fù)雜內(nèi)瘺穿刺成功率，降低穿刺風(fēng)險，因此目前多個國家的通路指南建議由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士來進(jìn)行復(fù)雜內(nèi)瘺的穿刺[1.5]。我科十年前開始組建血管通路穿刺組，依據(jù)護(hù)士的臨床穿刺經(jīng)驗(yàn)在組內(nèi)進(jìn)一步實(shí)施分級授權(quán)管理開展內(nèi)瘺穿刺，來明確穿刺執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，旨在提高內(nèi)瘺穿刺的安全性，延長內(nèi)瘺使用壽命，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2018年12月在北京市海淀醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行規(guī)律血液透析治療的60例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組：男18例，女12例；年齡(59.77±11.66)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎損害7例，糖尿病腎病5例，慢性間質(zhì)性腎病3例，多囊腎3例；血管通路情況：左側(cè)AVF 16例，右側(cè)AVF 7例，左側(cè)AVG 6例，右側(cè)AVG 1例；其中初期動靜脈內(nèi)瘺19例，非初期內(nèi)瘺11例(穿刺距離短1例，血管周圍支撐組織少4例，血管位置深6例)；內(nèi)瘺使用時間(24.33±9.11)月；透析時泵控血流量(239.67±10.66)ml/min。對照組：男19例，女11例；年齡(58.23±14.37)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎損害8例，糖尿病腎病6例，慢性間質(zhì)性腎病2例，多囊腎3例，原因不明1例；血管通路情況：左側(cè)AVF 18例，右側(cè)AVF 7例，左側(cè)AVG 4例，右側(cè)AVG 1例；其中初期動靜脈內(nèi)瘺18例，非初期內(nèi)瘺12例(穿刺距離短3例，血管周圍支撐組織少5例，血管位置深4例)；內(nèi)瘺使用時間(24.03±9.06)月；透析時泵控血流量(234.67±11.06)ml/min。2組患者間基本情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①透齡≥3個月，規(guī)律透析3次/周，每次4 h；②入選患者血管通路情況均為復(fù)雜動靜脈內(nèi)瘺，復(fù)雜內(nèi)瘺定義為初期動靜脈內(nèi)瘺(新建立<6個月的自體動靜脈內(nèi)瘺)、>6個月使用但穿刺困難(包括穿刺距離短、血管周圍支撐組織過少、血管距皮距離≥6 mm等)的內(nèi)瘺[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管狀態(tài)不穩(wěn)定；②預(yù)期存活時間≤3個月；③依從性差。

1.3 方法設(shè)計(jì) 依據(jù)穿刺護(hù)士分級情況將我中心通路護(hù)士分為專家級通路護(hù)士組和精通級通路護(hù)士，試驗(yàn)組患者由專家級通路護(hù)士操作，該組護(hù)士具備5年及以上血液凈化?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)及主管護(hù)師以上職稱，可以穿刺啟用新瘺及復(fù)雜內(nèi)瘺，熟練掌握便攜式超聲輔助穿刺技術(shù)，能建立初始扣眼隧道；對照組患者由精通級通路護(hù)士操作，該組護(hù)士具備3年及以上血液凈化專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及護(hù)師以上職稱的?？谱o(hù)士，可以穿刺啟用新瘺及相對復(fù)雜的內(nèi)瘺，能利用便攜式超聲輔助穿刺。患者均采用JMS 17G內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺前觀察內(nèi)瘺走向、深淺度、管壁厚度及側(cè)支血管等情況，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定是否啟用超聲技術(shù)輔助穿刺，確定動靜脈穿刺點(diǎn)數(shù)量，呈繩梯式排列至少5個穿刺點(diǎn)，確保穿刺點(diǎn)間隔距離在0.5～1 cm。選擇距吻合口>3 cm 的位置作為動脈穿刺點(diǎn)，沿著內(nèi)瘺走向，上下交替進(jìn)行，根據(jù)血管情況評估進(jìn)針角度，以向心法實(shí)施繩梯穿刺[6]。見表2。

表2 血管通路穿刺組護(hù)士等級及對應(yīng)血管通路匹配技能

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者一次穿刺成功率、泵控血流量、穿刺點(diǎn)滲血及皮下血腫發(fā)生率。成功的穿刺指將穿刺針一次性穿刺進(jìn)入血管腔，而無需重新調(diào)整穿刺針的位置，即可獲得足夠的血液透析治療流量[7]。血流量充分：透析時泵控血流量能達(dá)到250 ml/min。(2)穿刺疼痛評分：采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表評價患者對穿刺疼痛感受：0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)滿意度調(diào)查：采用Likert 5級評分法，調(diào)查患者對護(hù)士穿刺滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，相對應(yīng)分值為5～1分，得分越高表示滿意度越高。(4)內(nèi)瘺并發(fā)癥：記錄2組患者在6個月內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況，主要觀察穿刺相關(guān)感染、動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄及血栓形成。動脈瘤定義為自體內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張，多伴有搏動，瘤壁含血管壁全層，瘤體內(nèi)徑常>2 cm且超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上[8]；內(nèi)瘺狹窄定義為血流量不足，血管塌陷吸壁，瘺口聽診有粗糙高調(diào)的血管雜音，且經(jīng)彩超檢查血管內(nèi)徑<1.5 mm；血栓形成定義為內(nèi)瘺雜音震顫均消失，彩超提示內(nèi)瘺血流信號消失。

2 結(jié)果

2.1 2組患者穿刺效果比較 2組穿刺數(shù)均為2 160次，試驗(yàn)組患者一針穿刺成功率、血流量充分明顯優(yōu)于對照組，穿刺點(diǎn)滲血及皮下血腫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者穿刺效果比較 n=2 160，次(%)

2.2 2組患者穿刺滿意度、疼痛評分比較 試驗(yàn)組患者滿意度評分高于對照組，疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度評分比較 n=30，分，

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。見表5。

表5 2組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=30,例(%)

3 討論

近年來，各種原因?qū)е碌慕K末期腎病患者逐年增多，當(dāng)疾病進(jìn)展到尿毒癥階段，絕大多數(shù)患者仍會選擇血液透析進(jìn)行長期腎臟替代[9]。動靜脈內(nèi)瘺是MHD患者的“生命線”，是確保患者透析順利進(jìn)行的基本保障。慢性HD患者每年至少需要穿刺312針(6×52)，因此，內(nèi)瘺安全穿刺已成為血液凈化護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。DOPPS研究中提到有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士(從事血液凈化相關(guān)工作>3年)數(shù)量每增加20%，AVF失功率可下降11%(RR=0.89，P<0.05)，人工血管動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)失功率下降8%(RR=0.92，P<0.01)[10]，充分顯示通路護(hù)士穿刺技巧對內(nèi)瘺功能影響的重要作用。無論采用何種技術(shù)，護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足都可能導(dǎo)致VA出現(xiàn)并發(fā)癥[11]，成功的VA穿刺需要透析護(hù)士較高的責(zé)任心、分析能力、操作技能以及對穿刺技術(shù)的持續(xù)評估、教育及應(yīng)急處理能力的掌握[12]。

本中心從2009年起建立通路護(hù)理管理體系，探索建立穿刺組及穿刺組護(hù)士任職條件并將其落實(shí)執(zhí)行，2011年開始設(shè)置專職血管通路護(hù)士，制定血管通路主管護(hù)士及血管通路責(zé)任護(hù)士職責(zé)，此后通過不斷臨床實(shí)踐改進(jìn)并參考加拿大血液透析血管通路護(hù)理指南[13]，開始實(shí)施血管通路穿刺組護(hù)士分級授權(quán)管理，依據(jù)科室擬定的血管通路穿刺護(hù)士資質(zhì)授權(quán)管理以及護(hù)士從事血液透析?？乒ぷ髂晗薜认嚓P(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，符合條件者，護(hù)士自行提交血管通路護(hù)士等級授權(quán)申請，并通過血管通路護(hù)理的專業(yè)個案分析匯報(bào)答辯，各項(xiàng)綜合成績經(jīng)考核組和議通過予以授權(quán)。

本實(shí)驗(yàn)臨床數(shù)據(jù)表明，專家級通路護(hù)士組患者的穿刺成功率(P=0.038)、血流量充分(P=0.038)明顯優(yōu)于對照組，穿刺點(diǎn)滲血及皮下血腫發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.023)。由此可見，專家通路護(hù)士能夠有效的提高患者復(fù)雜內(nèi)瘺的穿刺效果，保障患者血液透析的順利進(jìn)行，同時該組穿刺相關(guān)感染、動脈瘤形成、內(nèi)瘺狹窄及血栓形成等發(fā)生情況明顯低于對照組(P=0.037)。因此，對于新啟用的內(nèi)瘺，且穿刺難度相對較大，或使用>6個月仍然穿刺困難的患者由專家級通路護(hù)士穿刺；對于新啟用的內(nèi)瘺，且穿刺相對容易的患者由精通級通路護(hù)士穿刺。根據(jù)復(fù)雜內(nèi)瘺穿刺難易程度的實(shí)際情況，明確各等級通路護(hù)士的穿刺執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施血管通路護(hù)士分級授權(quán)管理，更能夠有效提高復(fù)雜內(nèi)瘺的安全穿刺，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)分級授權(quán)管理后，啟動專家級通路護(hù)士進(jìn)行相對復(fù)雜內(nèi)瘺穿刺雖然可明顯提高穿刺成功率，因其有豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)以及科學(xué)的穿刺技巧。隨著彩色多普勒超聲進(jìn)入血管通路領(lǐng)域，血管通路護(hù)士開始探索運(yùn)用超聲技術(shù)引導(dǎo)動靜脈內(nèi)瘺穿刺。研究證明超聲實(shí)時引導(dǎo)內(nèi)瘺穿刺可大大提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥，促進(jìn)內(nèi)瘺早期應(yīng)用，縮短導(dǎo)管留置時間，減少導(dǎo)管使用率，提高AVF使用率及使用安全性[14]。目前我中心專家級通路護(hù)士不僅能夠判斷復(fù)雜內(nèi)瘺是否需要啟動超聲輔助，而且能夠熟練運(yùn)用超聲技術(shù)進(jìn)行復(fù)雜內(nèi)瘺穿刺，也成為專家級通路護(hù)士能夠更好實(shí)現(xiàn)通路安全穿刺重要工作內(nèi)容。

綜上所述，我們認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺安全穿刺是血液透析過程的重要組成部分，在實(shí)際臨床工作中，根據(jù)穿刺前動靜脈內(nèi)瘺評估的詳細(xì)情況，結(jié)合通路護(hù)士分級進(jìn)行穿刺操作的匹配與授權(quán)管理至關(guān)重要。血管通路護(hù)士分級授權(quán)管理可以提高復(fù)雜內(nèi)瘺穿刺效果，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效的延長內(nèi)瘺使用壽命，保障血液透析患者治療效果。