腹腔鏡在肝外傷診治中的應(yīng)用現(xiàn)狀

陸禮柏　汪偉　陳鵬宇　汪建初

【關(guān)鍵詞】?肝外傷;分級(jí);腹腔鏡手術(shù)

中圖分類號(hào)：R657.3???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.015

現(xiàn)階段肝外傷多由交通事故引起，且多發(fā)生于年輕男性[1]。肝臟管道結(jié)構(gòu)豐富，損傷后易引起出血、膽漏，嚴(yán)重的損傷會(huì)出現(xiàn)生理功能紊亂而導(dǎo)致休克、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥，如不及時(shí)處理將危及生命[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，比如CT分辨率的提高[3]，床旁彩超可為不宜搬動(dòng)的患者完成初步檢查，很多腹部臟器損傷患者入院后可基本明確診斷;而增強(qiáng)CT掃描可以準(zhǔn)確識(shí)別和定位損傷的血管，為患者選擇更加合適的治療方案[4]。目前微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡和介入技術(shù)近年來(lái)在肝外傷診治中的作用越來(lái)越受到重視，這些技術(shù)的應(yīng)用，可能會(huì)改變肝外傷治療方案。本文對(duì)腹腔鏡在肝外傷診治中的作用、手術(shù)方式、發(fā)展與展望等方面進(jìn)行闡述。

1?肝外傷的分級(jí)分類進(jìn)展

根據(jù)肝外傷分級(jí)情況使用個(gè)體化治療方案，對(duì)患者預(yù)后有重要作用。有研究認(rèn)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)肝損傷用腹腔鏡進(jìn)行治療是安全可行的，而Ⅳ、Ⅴ級(jí)因損傷較重常需中轉(zhuǎn)開腹[5]。肝外傷分級(jí)常用美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）提出的分類方法，按撕裂長(zhǎng)度和深度、血腫范圍將肝外傷分為六級(jí)，2018年改為五級(jí)，AAST分級(jí)與鈍性肝損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)[6]。世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）[7]對(duì)肝外傷也做了分類，將解剖因素及血流動(dòng)力學(xué)等生理變化納入，將肝外傷分為輕（AASTⅠ～Ⅱ血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）、中（AASTⅢ血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）、重（AASTⅣ～Ⅴ血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或Ⅰ～Ⅵ血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）三級(jí)。通常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腹腔出血達(dá)1000 mL以上應(yīng)考慮手術(shù)[8]。除了以上分類，還有根據(jù)損傷部位、作用力方向及機(jī)制劃分損傷類型，結(jié)合病史及影像學(xué)資料將肝外傷分為A型和B型，A型常常由來(lái)自正前方的作用力，累及肝臟Ⅱ～Ⅳ段，B型作用力方向復(fù)雜，常累及Ⅴ～Ⅷ段，A型損傷后血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定，常需要急診手術(shù);B型可能自愈，排除其他需要手術(shù)的因素傾向保守[9]。目前尚無(wú)相關(guān)研究來(lái)評(píng)價(jià)各種方法的優(yōu)劣，隨著腹腔鏡在腹部外傷的發(fā)展，相信未來(lái)會(huì)有一套適合腹腔鏡手術(shù)的肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2?腹腔鏡作為診斷工具

腹腔鏡作為診斷工具較早用于腹部外傷，對(duì)于診斷不明確的病例，當(dāng)腹部體征明顯或者經(jīng)觀察24～48小時(shí)后病情不穩(wěn)定的，應(yīng)該接受腹腔鏡探查，明確損傷部位及嚴(yán)重程度[10]。腹腔鏡視野清晰，有放大作用，可幫助尋找器官上較小的損傷，一項(xiàng)納入318名腹部穿透性損傷患者的回顧研究表明診斷性腹腔鏡探查敏感性100%，特異性60.9%，其中包括13名肝外傷患者[11]。而腹腔鏡用于閉合性腹部損傷仍存在爭(zhēng)議，支持該方法的專家們認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，在腹腔鏡下由操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)肝外傷探查是安全可行的，可協(xié)助明確診斷，并同時(shí)進(jìn)行治療，避免開腹手術(shù)[12]。腹腔鏡探查順序和開腹一樣，先探查實(shí)質(zhì)性器官，后空腔臟器。結(jié)合影像資料，按預(yù)定手術(shù)步驟進(jìn)行系統(tǒng)的腹部探查，可安全、準(zhǔn)確識(shí)別損傷器官而減少漏診率[13]。

3?腹腔鏡作為治療工具

目前只有少部分醫(yī)生用腹腔鏡治療肝外傷，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有限。腹腔鏡治療肝外傷首先要求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)液后血壓大于90 mmHg，LIN等[14]回顧分析265位血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部閉合性外傷患者，其中肝外傷57例，成功率為92.0%。在救治過(guò)程中，專業(yè)團(tuán)隊(duì)和先進(jìn)設(shè)備很重要，專業(yè)團(tuán)隊(duì)不僅技術(shù)精湛，而且能快速識(shí)別并處理手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況，如術(shù)中持續(xù)出血、損傷復(fù)雜等，當(dāng)病情惡化時(shí)常需中轉(zhuǎn)開腹[15]。遇到多器官損傷時(shí)手術(shù)難度增高[16]，需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)來(lái)化解。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及專業(yè)團(tuán)隊(duì)的努力下，腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)，可以減少患者二次損傷，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療比剖腹探查術(shù)中出血量更少，術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥更少[17～18]，這些優(yōu)勢(shì)使患者術(shù)后能早期起床活動(dòng)，早期活動(dòng)又可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)而減少因腸粘連引起梗阻，使住院時(shí)間和住院費(fèi)用都減少[19]。

3.1?腹腔鏡下射頻或雙極電凝?利用高頻電流凝固小血管止血，即電熱作用使血液凝結(jié)、碳化，使脈管閉合[20]?，F(xiàn)常用的電灼器有高頻電刀、氬氣電刀。該方法操作簡(jiǎn)單，在腹腔鏡直視下對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝。BALL等[21]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)平均創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分等于31分的患者使用雙極電凝止血成功率為97%（35/36）。黃睿等人[22]也證實(shí)腹腔鏡聯(lián)合微波治療閉合性肝損傷相對(duì)開腹手術(shù)止血效果好且創(chuàng)傷小、康復(fù)快及住院時(shí)間短。但需選擇合適的患者，一般選擇Ⅲ級(jí)以下閉合性肝破裂傷，并且排除肝頂部或后部的損傷、其他腹部臟器損傷[23]。也有報(bào)道肝活檢術(shù)后因嚴(yán)重肝出血緊急行腹腔鏡下射頻消融，成功止血且無(wú)并發(fā)癥[24]。但使用該技術(shù)時(shí)需選擇合適的器械及能量平臺(tái)以減少肝組織的損傷[25]。

3.2?腹腔鏡肝包膜下血腫切開引流?對(duì)于外傷引起肝包膜下血腫的患者，如果包膜下血腫過(guò)大，在有限的空間內(nèi)會(huì)壓迫周圍組織，如膈肌抬高會(huì)引起呼吸困難，壓迫門脈或下腔靜脈引起下肢及腹腔血液回流障礙等。嚴(yán)重的包膜下血腫需手術(shù)治療，而常規(guī)開腹二次損傷大，LEE等[26]報(bào)道一名肝右葉受傷后保守治療的16歲男子，治療后右側(cè)腹部肩部疼痛，CT提示肝右葉包膜下血腫，門脈和下腔靜脈受壓嚴(yán)重，腹腔鏡下打開包膜排出1200 mL陳舊性血液，術(shù)后癥狀及肝功能持續(xù)改善，拔除引流管后第7天出院。對(duì)于這類患者排血減壓很重要，甚至遇到合適的病例可以選擇經(jīng)皮穿刺引流達(dá)到減壓目的[27]。

3.3?腹腔鏡下修補(bǔ)?對(duì)于肝裂傷范圍大的，需要行肝外傷部位修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡用于肝修補(bǔ)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，減少二次損傷，需要腹腔鏡專家主刀。（1）對(duì)規(guī)則的肝損傷，常需通過(guò)縫合來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，常用的縫合材料可選擇Prolene線，當(dāng)合并膈肌裂傷時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行縫合修補(bǔ)[28]。腹腔鏡下縫合需要主刀醫(yī)生具有較高的技術(shù)，WU等[29]認(rèn)為縫合肝臟時(shí)使用倒刺線連續(xù)縫合可降低操作難度，適應(yīng)于膽漏的處理。（2）遇到嚴(yán)重?fù)p傷且失活的肝組織需進(jìn)行部分肝葉切除，一般采用解剖性切除，然后夾閉較大的斷端管道，對(duì)細(xì)小的管道電凝閉合即可，沖洗術(shù)野后再噴上蛋白凝膠，預(yù)防再出血及膽漏[30～31]。 IVANECZ等[32]報(bào)道1例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，影像學(xué)提示左半肝三級(jí)損傷，選擇保守治療，第2天出現(xiàn)膽瘺使患者病情進(jìn)展，評(píng)估后行腹腔鏡下左半肝解剖切除術(shù)并沖洗腹腔，患者術(shù)后4天出院，2周后可以正?；顒?dòng)。（3）當(dāng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)止血困難時(shí)，如遇到無(wú)法縫合或者電凝等其他設(shè)備無(wú)法止血的情況下，可以借鑒損傷控制性外科原則，先用紗布填塞等方法壓迫止血，有報(bào)道成功在腹腔鏡下用填塞法治愈失血1.5 L的肝外傷[33]。LIU等[30]回顧分析腹腔鏡治療32例肝外傷的臨床資料，5例采用吸收止血紗布填塞成功止血并且無(wú)明顯并發(fā)癥，但需預(yù)防過(guò)度填塞引起腹腔室間隔綜合征[34]。（4）我們團(tuán)隊(duì)對(duì)于肝右后葉病變常規(guī)采用左側(cè)臥位腹腔鏡下手術(shù)獲得良好暴露效果[35]，基于該理論我們利用左側(cè)臥位下腹腔鏡成功處理肝右后葉外傷，該方法可以快速找到損傷部位，及時(shí)止血。當(dāng)然，這種肝外傷的腹腔鏡手術(shù)治療，需要術(shù)前通過(guò)影像學(xué)評(píng)估排除其他臟器損傷的情況下才可以直接采取左側(cè)臥位，如不能排除其他臟器損傷，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先在平臥位下探查并吸盡積血，中途再轉(zhuǎn)換左側(cè)臥位來(lái)處理肝右后葉的外傷。

3.4?腹腔鏡聯(lián)合介入技術(shù)的應(yīng)用?近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，肝動(dòng)脈栓塞在肝外傷中有一定的發(fā)展，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，選擇性插管至肝動(dòng)脈分支，注入栓塞劑，以達(dá)到控制出血目的。 GRNLOLU 等[36]回顧性分析早期和晚期肝動(dòng)脈栓塞病人資料，認(rèn)為肝動(dòng)脈栓塞應(yīng)早期進(jìn)行。嚴(yán)重肝損傷行動(dòng)脈栓塞后需考慮膽漏、膽道、感染和腹腔間隔綜合征等并發(fā)癥[37]，有學(xué)者對(duì)5級(jí)肝裂傷患者行肝動(dòng)脈栓塞，術(shù)后因膽漏等并發(fā)癥通過(guò)腹腔鏡清洗并充分引流后好轉(zhuǎn)[38]。這類并發(fā)癥特別是大量腹腔積血和腹部炎癥反應(yīng)需早期手術(shù)干預(yù)，避免進(jìn)一步加重危及生命。

4?發(fā)展與展望

腹腔鏡可以提供清晰的視野，并對(duì)細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及精準(zhǔn)醫(yī)療的提出，相信腹腔鏡處理肝外傷會(huì)得到更多醫(yī)生的青睞。特別是介入技術(shù)的應(yīng)用，將會(huì)擴(kuò)展腹腔鏡處理復(fù)雜肝外傷的應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-07-08?修回日期：2020-07-24）

（編輯：王琳葵?潘明志）