高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療對重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者Scr水平及GCS評分的影響

陳春艷　劉小軍　祁紹艷

【摘要】?目的?探究高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療對重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者血清肌酐（Scr）水平及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分的影響。方法?采用隨機數(shù)字表，將2014年1月～2019年1月86例重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者分為兩組，各43例。兩組均予以常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以20%甘露醇治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合3%高滲鹽水治療，均治療7 d。對比兩組顱內(nèi)壓（ICP）、平均動脈壓（MAP）、腦灌注壓（CPP）、GCS評分及Scr水平。結(jié)果?治療7 d后，觀察組ICP、MAP及CPP均低于對照組，血清Scr水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而GCS評分略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療可降低重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者的ICP水平，且對血清Scr影響更小，但對GCS評分改善并不明顯。

【關(guān)鍵詞】?重型顱腦損傷;顱內(nèi)壓增高;甘露醇;高滲鹽水;血清肌酐;格拉斯哥昏迷評分

中圖分類號：R651.1+5???文獻標志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.014

【Abstract】?Objective?To investigate the effect of hypertonic saline combined with mannitol on serum creatinine （Scr） level and Glasgow coma scale （GCS） score in patients with increased intracranial pressure after severe head injury. Methods?86 patients with increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury from January 2014 to January 2019 were divided into control group and observation group， with 43 cases in each group. Both groups were given routine treatment， the control group were treated with 20% mannitol on the basis of routine treatment， and the observation group were treated with 3% hypertonic saline on the basis of the control group. Both groups were treated for 7 days. And then， intracranial pressure （ICP）， mean arterial pressure （MAP）， cerebral perfusion pressure （CPP）， GCS score and Scr level were compared between the two groups. Results?After 7 days of treatment， the ICP， MAP and CPP of the observation group were all lower than those of the control group， and serum Scr level was lower than that of the control group， and difference was statistically significant （P < 0.05）， while the GCS score was slightly higher than that of the control group， but difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion?Hypertonic saline combined with mannitol can reduce ICP levels in patients with increased intracranial pressure after severe craniocerebral injury， it has less effect on serum Scr， but has no obvious improvement on GCS score.

【Key words】?severe craniocerebral injury; increased intracranial pressure; mannitol; hypertonic saline; Scr; GCS

重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓（ICP）增高患者以意識障礙、感覺障礙和肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)，臨床主要采用甘露醇進行脫水利尿治療，但該藥到達人體后1 h才發(fā)揮利尿作用。重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者病情較為嚴重，單純用甘露醇治療對腦部水腫的改善效果并不理想，導(dǎo)致血清肌酐（Scr）濃度升高，造成腎損傷，對患者生命有較大的威脅[1～2]。而高滲鹽水是由氯化鈉和生理鹽水配置而成的高效脫水藥物，進入人體后起效快，且半衰期長[3]?；诖?，本研究旨在探究高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合對重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者血清Scr水平及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分的影響，報道如下。

1?資料與方法

一般資料?采用隨機數(shù)字表，將2014年1月～2019年1月我院收治的86例重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者分為兩組，各43例。對照組男29例，女14例;年齡20～68歲，平均（51.36±9.62）歲;腦挫傷伴腦內(nèi)血腫26例，硬膜下血腫合并腦腫脹17例。觀察組男28例，女15例;年齡20～67歲，平均（51.42±9.97）歲;腦挫傷伴腦內(nèi)血腫24例，硬膜下血腫合并腦腫脹19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?入選和排除標準?（1）納入標準：①經(jīng)頭顱CT檢查為顱腦損傷，并持續(xù)昏迷6 h以上或再次昏迷;②患者及其家屬知情并自愿簽署同意書;③發(fā)病后24 h內(nèi)入院;④ICP持續(xù)5 min>20 mmHg。（2）排除標準：①合并嚴重基礎(chǔ)疾病;②對本研究中藥物過敏;③入院時重要臟器衰竭，并無自主呼吸;④合并嚴重電解質(zhì)紊亂。

1.3?治療方法?兩組均采取常規(guī)治療：①予以腦室型ICP探頭置入監(jiān)測ICP;②氣管插管后進行呼吸機輔助呼吸;③保持頭部處于高位，并給予控制血糖、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等對癥治療;④必要時采用腦室外引流術(shù)將顱內(nèi)血腫清除。

1.3.1?對照組?在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以20%甘露醇（湖南科倫制藥有限公司，生產(chǎn)批號151134、170952、181036，規(guī)格：250 mL∶50 g），以1 g/kg的劑量靜脈滴注30 min，若ICP持續(xù)>20 mmHg，則6 h重復(fù)用藥一次，持續(xù)治療7 d。

1.3.2?觀察組?在對照組基礎(chǔ)上予以3%高滲鹽水治療，將10%氯化鈉（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號150935、170724、180637，規(guī)格：10 mL）加0.9%生理鹽水配制成3%濃度高滲鹽水，于20%甘露醇滴注后6 h，以5 mL/kg的劑量靜脈滴注1 h，12 h/次，期間持續(xù)關(guān)注患者ICP，若ICP持續(xù)>20 mmHg，則繼續(xù)交替使用20%甘露醇和3%高滲鹽水，持續(xù)治療7 d。期間若血清鈉濃度>155 mmol/L則停止使用。

當患者ICP<20 mmHg，則立即予以手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫、碎裂腦組織及異物，修復(fù)斷裂血管神經(jīng)。同時在治療過程中需密切監(jiān)測電解質(zhì)各項指標，若電解質(zhì)出現(xiàn)異常則立即調(diào)整治療方案，維持患者機體電解質(zhì)平衡。

1.4?評價指標?（1）ICP、平均動脈壓（MAP）和腦灌注壓（CPP）：采用多參數(shù)動態(tài)腦電圖儀記錄兩組治療前和治療7 d后的ICP和MAP，計算CPP，CPP=MAP-ICP;（2）Scr水平和GCS評分：①于兩組治療前及治療7 d后，清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，離心10 min（速度：3000 r/min）后分離出血清，以酶法測定血清Scr水平;②采用GCS評分[4]評估患者昏迷程度，包括睜眼、語言和運動3項，總分范圍3～15分，評分越低則昏迷程度越嚴重。

1.5?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對樣本t檢驗;檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)??果

2.1?兩組治療前后ICP、MAP及CPP比較?治療前，兩組ICP、MAP及CPP對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組上述指標均下降（P<0.01），且觀察組ICP、MAP及CPP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2?兩組治療前后 Scr水平、GCS評分比較?治療前，兩組Scr水平、GCS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療7 d后，觀察組血清Scr水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而GCS評分略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3?討??論

顱腦損傷是因直接或間接暴力作用于頭部引起顱腦組織的損傷，嚴重可導(dǎo)致患者長時間昏迷，臨床治療以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)及手術(shù)等綜合治療為主[5～6]。而重型顱腦損傷后因腦部水腫使顱內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，進而引起顱內(nèi)壓增高，加重患者病情[7]。甘露醇是臨床治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高的首選藥物，通過提高血漿滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進入血管內(nèi)，從而減輕腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓。但顱內(nèi)壓增高患者的病情兇險，腦水腫嚴重，可造成呼吸循環(huán)衰竭而死亡，故單純采用甘露醇治療難以快速改善腦水腫，需要探尋更為安全有效的治療方案進一步改善患者病情[8～9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療7 d后ICP、MAP及CPP均低于對照組，Scr水平低于對照組，而兩組GCS評分未見明顯差異，提示高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者，可降低患者ICP，穩(wěn)定Scr水平，而對GCS評分改善無明顯影響。分析原因為，甘露醇是臨床一線高滲降顱壓藥物，進入人體后可使血漿滲透壓力增高，組織脫水，可有效降低MAP和ICP[10～11];同時，該藥還可提高尿滲透壓，帶出大量水分而實現(xiàn)脫水作用，降低顱內(nèi)壓的效果較好，可有效改善因顱腦損傷引起的水腫[12]。但因甘露醇于靜脈滴注后1 h才會發(fā)揮利尿作用，且只維持3 h，藥效發(fā)揮時間較短，而腦水腫嚴重會導(dǎo)致Scr濃度不斷上升，造成腎損傷，增加臨床治療難度，故單純應(yīng)用甘露醇治療效果不佳。而高滲鹽水可有效治療急性腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓，發(fā)揮利尿作用較快，且作用時間持久[13～14]。已有研究表明，高滲鹽水用在顱內(nèi)壓增高以及腦水腫的患者中，與甘露醇合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，一方面減少了甘露醇用量，另一方面有效緩解顱內(nèi)高壓和減輕腦水腫[15]。因此，高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者的效果較好，可降低MAP和ICP，穩(wěn)定Scr水平，預(yù)防急性腎功能損害事件發(fā)生。而對GCS評分改善并不明顯，可能與本研究時間較短，且納入樣本較少有關(guān)，故后期應(yīng)加大樣本量，進一步評價高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者的近期與遠期療效。

綜上所述，高滲鹽水與甘露醇聯(lián)合治療重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高患者的效果較好，可降低ICP水平，對血清Scr影響較小，但對GCS評分無顯著改善效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-07-08?修回日期：2020-12-15）

（編輯：潘明志）