系統(tǒng)性硬化癥合并原發(fā)性高血壓一例

衛(wèi)建輝　煙海麗

【關(guān)鍵詞】?系統(tǒng)性硬化癥;高血壓;原發(fā)性

中圖分類號(hào)：R593.2???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.017

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的心血管綜合征，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。結(jié)締組織疾病是引起繼發(fā)性高血壓的少見(jiàn)病因之一，而系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）更是罕見(jiàn)。SSc是臨床上以局限性或者彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的結(jié)締組織疾病，起病隱匿，約80%患者首發(fā)癥狀是雷諾現(xiàn)象且早于本病的其他表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累幾個(gè)月甚至10余年，皮膚病變是本病的標(biāo)志性改變，一旦出現(xiàn)肺臟、腎臟病變易致死亡。但因其典型表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或者缺乏，這為該病的早期診斷帶來(lái)巨大的困難與挑戰(zhàn)。SSc可影響心、肺、腎和消化道等功能[1]，是致死率最高的結(jié)締組織疾病。本病例是臨床罕見(jiàn)的SSc合并原發(fā)性高血壓，早期成功診斷可取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?病例介紹??患者，女性，56歲，以“間斷頭暈、頭痛12年，面部水腫半年”為主訴于2020年3月18日入院。12年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，為間斷性，無(wú)心悸氣短，無(wú)全身乏力，無(wú)視物模糊或重影等其他癥狀，測(cè)血壓180/106 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），曾以“高血壓”進(jìn)行繼發(fā)性高血壓病因排查診斷為原發(fā)性高血壓，服用“左旋氨氯地平片5 mg，qd，美托洛爾片12.5 mg，bid”后測(cè)血壓達(dá)標(biāo)， 無(wú)不適癥狀。半年前突然出現(xiàn)面部水腫，呈非凹陷性，以額部及面頰部顯著，雙手背腫脹，無(wú)雷諾現(xiàn)象，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)活動(dòng)后胸悶氣短，吞咽食物時(shí)無(wú)發(fā)噎感及胃部灼熱感，無(wú)腰背部酸困或疼痛，無(wú)眼干或/和口干，無(wú)尿頻，無(wú)泡沫尿等其他癥狀，測(cè)血壓165/100 mmHg，以“圍絕經(jīng)期綜合征”予以中醫(yī)藥治療后癥狀無(wú)改善，且血壓波動(dòng)較大，仍繼續(xù)服用上述降壓藥。為進(jìn)一步診治入我院，門診以“高血壓病”收入我科。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便均正常，近期無(wú)進(jìn)行性體重下降。父親有高血壓史。體格檢查：T 36.5℃， P 82次/分，R 18次/分，BP 160/96 mmHg，無(wú)貧血貌，無(wú)面具臉，額部、眉間及面頰部皮膚紋理變淺，面部為非凹陷性水腫，面部皮膚彈性下降，提捏困難，頸部及臍周血管未聞及吹風(fēng)樣雜音。心肺腹部無(wú)異常，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形及腫痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：繼發(fā)性高血壓病因的各項(xiàng)檢查結(jié)果均在正常范圍，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血尿酸、尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量、血管炎四項(xiàng)均正常，抗核抗體譜中抗Scl-70抗體（+++），抗Ro-52 （+），抗dsDNA、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗RNP抗體、抗著絲點(diǎn)抗體等為陰性，免疫功能T淋巴細(xì)胞亞群中T淋巴細(xì)胞 CD4+淋巴細(xì)胞百分比43.8%，CD8+ 淋巴細(xì)胞百分比63.5%，CD4+/CD8+ 為0.83;動(dòng)態(tài)血壓中24 h平均血壓144/78 mmHg，心率76次/分，白天平均血壓144/79 mmHg，心率77次/分，夜間平均血壓146/81 mmHg，心率74次/分;眼底檢查結(jié)果雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化2期;動(dòng)脈功能、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、心臟和頸部血管超聲、胸部CT以及雙側(cè)腎上腺和腎動(dòng)脈CT（平掃+增強(qiáng)）均未見(jiàn)異常。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查結(jié)果臨床診斷：（1）SSc（腫脹期）;（2）原發(fā)性高血壓、高血壓性眼底病變。給予非洛地平緩釋片10 mg，qd聯(lián)合阿羅洛爾片10 mg，qd調(diào)控血壓，強(qiáng)的松片30 mg，qd聯(lián)合甲氨蝶呤片15 mg，qw調(diào)節(jié)機(jī)體免疫以減輕癥狀，骨化三醇膠丸預(yù)防骨質(zhì)疏松等對(duì)癥支持治療。起初血壓維持在150/94 mmHg以上且波動(dòng)較大，偶有惡心、胃部不適，無(wú)嘔吐等癥狀，此時(shí)的血壓較高且波動(dòng)大、惡心等癥狀均與糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑副作用有關(guān)，予以厄貝沙坦片150 mg，qd加強(qiáng)降壓后，血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，服用奧美拉唑腸溶膠囊等治療后癥狀消失，目前仍在繼續(xù)治療中。出院1個(gè)月后復(fù)診，血壓控制可，化驗(yàn)血常規(guī)中白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均正常，凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、尿蛋白定量等均在正常范圍，繼續(xù)定期隨訪。

2?討??論

SSc，曾稱硬皮病、進(jìn)行性系統(tǒng)硬化，是一種病因不明的多系統(tǒng)結(jié)締組織疾病，以自身免疫、炎癥、血管結(jié)構(gòu)和功能異常以及皮膚和各臟器如肺、心臟、腎臟、食管等進(jìn)行性纖維化為特征，是我國(guó)法定的罕見(jiàn)病之一。本病呈世界性分布，患病率（50～300）/100萬(wàn)人口，發(fā)病率每年（2.3～22.8）/100萬(wàn)，發(fā)病高峰年齡30～50歲，女性多見(jiàn)，男女比例1∶3～14[1]，分布存在空間異質(zhì)性[2]。英國(guó)SSc 的年發(fā)病率為3.7例/100萬(wàn)人，患病率為（31～88）例/100 萬(wàn)人[3]。

SSc的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為在遺傳和環(huán)境的作用下，自身免疫和炎癥反應(yīng)、血管病變、纖維化三者相互影響而形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致各器官進(jìn)行性纖維化。SSc的病理特點(diǎn)是存在明確的成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成異常、免疫紊亂及微血管病變。SSc 臨床亞型包括局限性 SSc、彌漫性 SSc、無(wú)皮膚硬化的SSc、硬皮病重疊綜合征及未分化SSc。SSc的典型表現(xiàn)出現(xiàn)晚，一般的癥狀及體征又缺乏特異性，而實(shí)驗(yàn)室檢查由于技術(shù)要求高等致使不能常規(guī)開(kāi)展和普及抗核抗體譜的測(cè)定，故其早期診斷仍有較大的困難和挑戰(zhàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查中血沉正常或輕度升高，免疫球蛋白增高，抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I（Scl-70）抗體是本病的特異性抗體，也是預(yù)后不良的標(biāo)志[1，4～5]，抗Ro52 抗體是SSc 的相關(guān)性抗體。臨床診斷主要根據(jù)典型的雷諾現(xiàn)象、皮膚表現(xiàn)、特異性內(nèi)臟受累和特異性抗體等，依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合制定的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。本病需與局灶硬皮病、嗜酸性筋膜炎、硬腫病、硬化性黏液性水腫及腎源性系統(tǒng)性硬化等進(jìn)行鑒別，其中局灶硬皮病的特點(diǎn)即皮膚界限清晰的斑片狀（硬斑?。┗蛘邨l狀（線性硬皮病），主要見(jiàn)于四肢，可累及皮膚及深部組織而無(wú)內(nèi)臟和血清學(xué)改變;嗜酸性筋膜炎多見(jiàn)于男性，往往在劇烈活動(dòng)后發(fā)病，表現(xiàn)為四肢皮膚腫脹、緊繃，快速變硬，筋膜的炎癥和纖維化引起皮膚出現(xiàn)“溝槽征”，皮膚可以捏起，不累及手指，無(wú)雷諾現(xiàn)象，無(wú)其他系統(tǒng)性病變，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增加。

SSc 本身可以引起多臟器病變?nèi)玳g質(zhì)性肺疾病、硬皮病腎危象等而影響其預(yù)后。研究表明[6]，SSc可發(fā)生惡性腫瘤，發(fā)生率為3.6%～10.7%，主要是肺癌、皮膚癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，其中肺癌是最常見(jiàn)的腫瘤，SSc 患者發(fā)生惡性腫瘤的平均年齡一般在50歲以上，并且年齡越大繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)性也越高。因此在 SSc 患者的隨訪過(guò)程中需要加強(qiáng)惡性腫瘤診斷水平。

對(duì)于SSc的治療，目前尚無(wú)特效藥物，早期治療的目的是阻止新的皮膚和臟器受累，晚期治療的目的在于改善已有的癥狀，其中免疫抑制劑通過(guò)發(fā)揮機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用進(jìn)而改善皮膚、多臟器纖維化的程度[7]。研究顯示[8]，SSc 患者的消化系統(tǒng)癥狀、胃腸道受累嚴(yán)重程度和纖維化與腸道菌群紊亂密切相關(guān)。因此，加強(qiáng)通過(guò)飲食干預(yù)、益生菌治療以及糞菌移植積極改善腸道菌群失調(diào)也是不可或缺的治療環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥治療有助于增強(qiáng)激素及免疫抑制劑作用，改善癥狀并減少激素類和免疫抑制劑藥物的毒副作用，阻止病情的進(jìn)展，提高臨床療效[9]。研究結(jié)果表明，SSc伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率為60%，不伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率僅為10%[4]。SSc的早期診斷仍十分困難，相當(dāng)部分病例是以嚴(yán)重的臟器受累、出現(xiàn)急危重癥如硬皮病腎危象等才被明確診斷，文獻(xiàn)中多以誤診、延遲診斷的病例進(jìn)行報(bào)道。因此，加強(qiáng)常見(jiàn)受累臟器、重要臟器的檢查和評(píng)估其病情非常重要，治療過(guò)程中以改善癥狀為主，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)受累器官的保護(hù)。

本病例的高血壓病程長(zhǎng)，經(jīng)繼發(fā)性高血壓排查診斷為原發(fā)性高血壓，服用降壓藥后血壓控制可，此次住院檢查中未發(fā)現(xiàn)靶器官損害如腎臟、心臟、腦、外周血管及視網(wǎng)膜動(dòng)脈，并且處于SSc的早期，也無(wú)腎臟、肺臟、胃腸道、心臟等受累。SSc與原發(fā)性高血壓原本為兩個(gè)系統(tǒng)的獨(dú)立疾病，但二者的病因均與遺傳、環(huán)境因素密切相關(guān)[10～12]，發(fā)病均與血管損傷相關(guān)聯(lián)。SSc患者隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)腎臟損害，進(jìn)而出現(xiàn)高血壓，而原發(fā)性高血壓也可引起腎臟損害，二者相互影響共同加重腎臟損害，最終形成難治性高血壓，長(zhǎng)期高血壓也進(jìn)一步加重靶器官如腎臟、心臟等損害，從而促進(jìn)SSc和原發(fā)性高血壓的病情進(jìn)展，甚至是影響預(yù)后。

由于SSc起病隱匿，早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，極易漏診或者誤診。本病例以面部腫脹為首發(fā)癥狀，表面紋理變淺，腫脹為非凹陷性，提捏困難，化驗(yàn)血抗Scl-70抗體陽(yáng)性等，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后臨床診斷SSc（腫脹期）明確，予以潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤片治療后癥狀緩解，血壓達(dá)標(biāo)。出院后隨訪，面部腫脹顯著減輕，血壓正常且平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，均在正常范圍。

綜上所述，SSc是法定的罕見(jiàn)病，SSc合并原發(fā)性高血壓則更為罕見(jiàn)。因此，加強(qiáng)SSc的早期診斷至關(guān)重要，利于減少或者避免多臟器受累，同時(shí)加強(qiáng)定期隨訪與管理。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]葛均波，徐永健，王辰，等.內(nèi)科學(xué)[M]. 9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：851-856.

[2] ?陳娟，雷玲.系統(tǒng)性硬化病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2019，23（4）：276-279.

[3] ?姜智星，梁敏銳，薛愉，等.2016年《BSR和BHPR系統(tǒng)性硬化癥治療指南》解讀[J].上海醫(yī)藥，2017，38（z1）：2-5.

[4] ?吳東海.系統(tǒng)性硬化病診治指南（草案）[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（6）：377-379.

[5] ?楊雪，鄒和建.系統(tǒng)性硬皮病的臨床特點(diǎn)及血清學(xué)抗體[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2019，25（2）：89-94.

[6] ?趙久華，孫華健.系統(tǒng)性硬化癥與惡性腫瘤發(fā)生的Meta分析[J].中國(guó)腫瘤，2018，27（2）：142-149.

[7] ?魯伊，雷玲，陶志清，等.不同劑量沙利度胺對(duì)系統(tǒng)性硬化病小鼠模型炎癥、纖維化病變及Th17、Treg細(xì)胞的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，37（5）：790-798.

[8] ?烏日力嘎，穆榮.系統(tǒng)性硬化癥與腸道菌群的關(guān)系[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2019，10（3）：263-267.

[9] ?陳明，向陽(yáng).中藥治療系統(tǒng)性硬化癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2020，18（7）：124-126.

[10] ?濮偉霖，郭士成，陳偲玓，等.系統(tǒng)性硬化癥表觀遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥，2017，38（z1）：27-29.

[11] ?楊書(shū)琦，張慧芳，宋書(shū)林， 等.系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（1）：17-21.

[12] ?KAPADIA A，DMYTRIW A A.Multiple sclerosis is a systemic venous vasculopathy：a single unifying mechanism[J].Med Hypotheses，2020，140：109645.

（收稿日期：2020-09-03?修回日期：2020-09-14）

（編輯：梁明佩）